妇产科催产素使用知情同意书

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产科知情同意书

产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。

(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。

(3)难产需****助产或剖宫产可能。

(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。

(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。

(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。

2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。

3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。

胎儿窘迫、新生儿窒息可能。

试产失败，改行剖宫产可能。

4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。

（2）失败、改行其它方法。

（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。

5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。

（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。

（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。

6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。

（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。

7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。

（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。

（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。

胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。

（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。

8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。

妇科手术知情同意书(模板)

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

米索前列醇促宫颈成熟知情同意书

门诊号_______ 科室米索前列醇促宫颈成熟知情同意书住院号
患者因病住病区
床,现诊断（拟诊）为_________________________________________________ 目前建议您使用米索前列醇片，现将米索前列醇片的使用原因及其危险性交待如下：
引产中可能发生的情况：
1、不协调宫缩、宫缩过强；
2、脐带受压、脐带脱垂；
3、急产、软产道损伤；
4、子宫破裂；
5、引产失败；
6、药物过敏；
7、羊水栓塞；
8、胎儿窘迫；
9、其他：
谈话医师签名______________ 一我巨•亍掠命百豪确词后建市而底南桂以反而篦反反而福疝荻藏语而熹秘用缩宫素及同意必要时人工破膜。

患者本人签名：________________
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
一汪「函患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

选择分娩方式知情同意书

选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。

5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

普贝生引产知情同意书

签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

静滴缩宫素协议书

静滴缩宫素协议书
姓名：年龄：诊断：
因要求静脉滴注缩宫素引产，静滴缩宫素为低浓度缩宫素目的为了诱发宫缩，促进宫颈成熟，静滴缩宫素过程中可能出现以下意外或并发症，医务人员将严格按医疗常规操作，密切观察出现意外情况本着救死扶伤的精神，尽力抢救，希望病人及家属理解，不与医院纠纷，并签字为据：
1. 对药物不敏感引产失败，改用其它方式终止妊娠。

2. 对药物过度敏感，低浓度，少量药物就可引起强直性子宫收缩，先兆子宫破裂，甚至子宫破裂危及母儿生命。

3. 可能引起较强子宫收缩，导致胎儿宫内窒息，甚至胎死宫内。

4. 可能引起急产，产道损伤，急产导致胎儿损伤，如颅内出血等。

5.羊水栓塞，危及母婴生命。

6 可能出现药物毒副作用。

7. 可能诱发或加强原有或潜在性疾病。

8. 其它可能出现的意外或并发症。

孕妇签字：
孕妇家属签字：
医师签字：
日期：。

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

催产素协议书

内乡县城关镇卫生院静脉点滴催产素针协议书
产妇姓名：性别：年龄: 住院号：
单位或住址：
使用前临床诊断：
适应症：1、中期妊娠引产； 2、足月妊娠引产，有计划终止妊娠；
3、产程进展中继发宫缩乏力，用于催产素；
4、催产素激惹试验；
用药时间：
有关事宜：
1、对催产素高敏，引起子宫强直性收缩，导致胎儿宫内缺氧，新生
儿窒息，甚至子宫先兆破裂，失血性休克危及生命。

2、对催产素低敏，引产失效，需改用其他方式结束分娩。

3、对催产素过敏，引起不良反应。

4、在静滴催产素过程中，我们将专人严密观察宫缩及胎儿心音情况，
作好记录并随时调整静滴注速度，以达到预期效果。

虽然我们采取各种预防措施，但仍有发生上述情况和可能性。

单位或家属对上述有关事宜表示完全理解，如出现意外与医院无关。

是否同意：签名：与患者关系：
主管医师：
科主任意见：
年月日。

催产素使用规范化流程

催产素使用规范化流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 评估产妇情况：在使用催产素之前，医生会对产妇进行全面的评估，包括孕周、胎儿情况、宫颈成熟度、骨盆情况等。

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书各位产妇及其家属：欢迎各位来到东莞市妇幼保健院迎接即将诞生的小宝宝，你和您的家属有必要知道分娩中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们做一次告知。

分娩即胎儿及其附属物（胎盘）自母体内经产道排出体外的全过程，初产妇约共需12～15小时，经产妇约共需6～9小时。

宝宝的降生也要经历艰难坎坷，每一次子宫收缩对胎儿的挤压都是一次缺氧的考验，同时，使母亲遭受疼痛的折磨，在产程中宫缩逐渐加强，胎儿的储备能力可能逐渐下降，胎儿在第一产程中正常，但在第二产程不一定表现正常。

住院分娩期间如无意外情况过程将会顺利，母子平安，但基于目前医学水平的局限而致使产科的风险性较高，产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，包括但不限于：１．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；２．各种因素引起宫缩过程中可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；３．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；４．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；此外，还可能出现一些突发的情况如脐带异常（受压、过短、绕颈、扭转、脱垂等）、子宫收缩异常、胎盘血管破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等，严重者可能危及母儿的安全，有些情况是现有的医疗设备和诊断技术尚不能准确预测的，一旦发生我们会尽力解决和抢救，请产妇和家属理解并配合。

●如出现临床异常情况（如胎心异常、引产需要或临产后产程进展不佳等等），为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需作人工破膜术；危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞等。

●为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术；危险性：产前感染、产褥感染、阴道及宫颈损伤等。

●阴道分娩时，为防止阴道及会阴严重裂伤、克服分娩阻力或阴道助产手术前驱准备等，需行会阴切开缝合术；危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织（直肠）损伤坏死、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩等。

龙窝中心卫生院阴道分娩知情同意书

龙窝中心卫生院阴道分娩知情同意书患者姓名性别年龄病历号拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产。

措施：□催产素点滴，□人工破膜。

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的情况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩并发症：1）产后大出血、羊水栓塞；2）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；3）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；4）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者；6）其他情况。

患者知情选择：我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，并且解答了相关问题。

我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；□同意人工破膜。

我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：臀位助产。

我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

我同意行手取胎盘术和清宫术。

我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置和医疗废物处理等。

我授权医师对死婴进行医疗处置：□同意进行尸体解剖；□不同意进行尸体解剖我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：签名日期年月日患者配偶或家属签名：签名日期年月日医生签名：签名日期年月日。

胎头吸引助产术知情同意书[001]

胎头吸引助产术知情同意书
胎头吸引助产术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：
托付代理人姓名：
与患者关系：
经治医师：
谈话时间：
谈话地点：
胎头吸引助产术阴道助产分娩方式，运用胎头吸引助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和爱护孕妇。

目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不相宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有许多并发症。

但胎头吸引助产术也有肯定的风险：
1、软产道裂伤。

2、软产道血肿。

3、感染。

4、新生儿损伤。

5、新生儿颅内出血。

6、其它意外。

对上述手术风险及并发症，
如孕妇或代理人还不理解可以向医师
询问，在患者或代理人充分理解后，自主打算是否选择手术治疗，请
在本文书上写明意见并签名。

患者选择意见：
患者（托付代理人）签名：
年月
经治医师签名：
手术医师签名：
年月日。

妇产科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。

促排卵治疗知情同意书

促排卵治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行促排卵治疗之前，我们希望您能够充分了解相关的知识和风险，并在明确知情的情况下做出决策。

为了确保您的权益和安全，我们特别提供此份促排卵治疗知情同意书，请您仔细阅读并签署。

一、治疗目的和原理促排卵治疗是一种辅助生殖技术，旨在通过使用药物刺激卵巢排卵，增加受孕机会。

该治疗适用于排卵障碍、多囊卵巢综合征等引起的不孕症。

二、治疗过程1. 药物使用：促排卵治疗通常使用促性腺激素药物，如促卵泡素、人绒毛膜促性腺激素等。

这些药物会通过注射或口服的方式使用，具体剂量和用法将根据您的情况进行调整。

2. 监测和调整：治疗期间，您需要进行定期的妇科检查、血液检查和超声监测，以评估卵泡生长和排卵情况。

根据监测结果，医生可能会调整药物剂量和使用时间。

3. 排卵触发：当卵泡生长到合适的大小时，医生会使用促排卵药物来触发排卵。

这通常是通过注射人绒毛膜促性腺激素或人绒毛膜促性腺激素释放激素来实现的。

4. 排卵后处理：排卵后，您将被告知最佳的受孕时间。

如果您希望进行人工授精或体外受精等进一步的辅助生殖技术，我们将为您提供相应的指导和支持。

三、治疗风险和并发症1. 多胎妊娠：促排卵治疗可能导致多个卵子同时受精和妊娠，增加多胎的风险。

多胎妊娠会增加孕期并发症和早产的风险。

2. 卵巢过度刺激综合征（OHSS）：促排卵治疗可能导致卵巢过度刺激综合征，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。

严重情况下，可能需要住院治疗。

3. 其他并发症：促排卵治疗还可能引发其他并发症，如输卵管妊娠、子宫内膜异位症等。

这些并发症的发生率较低，但仍需注意。

四、治疗效果和成功率促排卵治疗的成功率因个体差异和不孕症原因而异。

根据统计数据，成功率通常在20%至60%之间。

治疗效果也受多种因素影响，如年龄、卵子质量、精子质量等。

五、治疗费用促排卵治疗的费用包括药物费、医疗检查费、手术费（如人工授精或体外受精）等。

具体费用将根据您的治疗方案和医院政策而定，请向医生或医院咨询相关费用事宜。

胎头吸引助产术知情同意书

荣县妇幼保健院
胎头吸引助产术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：
委托代理人姓名：与患者关系：经治医师：
谈话时间：谈话地点：
胎头吸引助产术阴道助产分娩方式，运用胎头吸引助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和保护孕妇。

目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不适宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有很多并发症。

但胎头吸引助产术也有一定的风险：
1、软产道裂伤。

2、软产道血肿。

3、感染。

4、新生儿损伤。

5、新生儿颅内出血。

6、其它意外。

对上述手术风险及并发症，如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患者选择意见：
患者（委托代理人）签名：年月日
经治医师签名：手术医师签名：年月日。

催产素引产同意书

宁波市XX医院
催产素引产同意书
姓名病区6床号住院号
目前病情：
目前诊断：
行催产素引产指征：
行催产素引产可能存在意外及风险：
1.引产失败可能：因医疗需要在自然临产前终止妊娠者采用的引产措施
可能无效，需要改变分娩方式；
2.羊水栓塞：是非常罕见但又凶险的情况，一旦羊水进入母循环，可能
会引起母体严重的类过敏样反应，导致孕妇窒息、休克、出血，死亡率高达80％；
3.引产过程中出现胎儿窘迫可能，必要时及时手术；
4.引产过程中可能出现子宫破裂，宫缩乏力，产后大出血可能；
5.分娩过程中出现脐带脱垂，胎儿急性缺氧，窒息导致胎死宫内可能；
其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次诊疗操作可能发生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，（“同意”或“不同意”）行催产素引产，并全权负责签字。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

孕妇签名：家属签名：
1
谈话医师签名：日期：0000年00月00日
2。

缩宫素催产知情同意书

XX市辽东社区卫生服务中心
缩宫素催产知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
向家属交待静点缩宫素可能导致的意外：
1、急产、软产道裂伤。

2、可能产程仍不发动，引产失败，改用其他方法
3、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。

4、羊水栓塞，DIC可能、严重时导致产妇死亡。

5、强直宫缩，子宫破裂可能，必要时切除子宫。

6、子宫收缩乏力。

7、胎盘早剥，必要时剖宫产终止妊娠。

8、产程进展不顺利（持续性枕后位，枕横位）→改为剖宫产。

9、其他情况另行交待。

以上情况患者家属已知情，出现一切后果自负。

患者意见：
住院待产或分娩过程中可能出现以上危险，并发症等＿＿＿＿医生已向患者及家属告知交待，患者可能遇到的风险表示知情理解。

患者签字：＿＿＿＿年月日代理人签字：＿＿＿＿年月日。

打催产针签免责协议

甲方（患者）： [患者姓名]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]鉴于甲方因妊娠分娩需要，经双方协商一致，甲方同意在乙方处接受催产针治疗。

为明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经双方友好协商，特订立本免责协议如下：第一条治疗目的甲方因妊娠分娩需要，自愿接受乙方提供的催产针治疗，旨在通过医疗手段促进子宫收缩，顺利分娩。

第二条治疗风险1. 医疗风险：催产针治疗可能存在以下风险：- 子宫过度收缩，导致胎儿窘迫；- 子宫破裂；- 胎膜早破；- 出血；- 胎儿窒息；- 母亲并发症，如心力衰竭、肺水肿等。

2. 个体差异：由于个体差异，部分患者可能对催产针治疗产生不良反应，如过敏反应等。

3. 医疗设备和技术：乙方承诺将尽最大努力提供先进的医疗设备和技术，但无法完全排除因设备故障或技术原因导致的意外。

第三条免责条款1. 医疗风险免责：乙方在治疗过程中，已向甲方充分告知了治疗风险，甲方在了解并同意上述风险后，自愿接受治疗。

若因治疗过程中出现的医疗风险导致的不良后果，乙方将尽最大努力采取补救措施，但甲方同意放弃追究乙方法律责任。

2. 个体差异免责：由于个体差异，部分患者可能对催产针治疗产生不良反应。

乙方在治疗过程中已尽到告知义务，但若因个体差异导致的不良反应，甲方同意放弃追究乙方法律责任。

3. 医疗设备和技术免责：乙方承诺将尽最大努力提供先进的医疗设备和技术，但若因设备故障或技术原因导致的意外，乙方将尽最大努力采取补救措施，但甲方同意放弃追究乙方法律责任。

第四条其他约定1. 甲方应积极配合乙方进行治疗，如实告知自身健康状况，如有隐瞒或提供虚假信息，乙方有权终止治疗。

2. 甲方应遵守乙方医院的各项规章制度，尊重医护人员。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方签字：_________日期：_________乙方签字（或盖章）：_________日期：_________注意事项：1. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。