第四章 温病辨证理论

三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※（3）湿热中阻证 病机特点 湿热困阻脾胃，升降失司 湿重于热 湿热并重 湿温章 热重于湿 身热，脘痞，呕恶，苔腻
证候表现
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※（3）湿热中阻证 讨论与提示：
一、为温病学家系统总结的特殊证候，对湿热性外感热 病及内伤杂病的辨治，意义很大。 二、属于气分证。
三 焦 辨 证 （二）三焦的证候与病机(掌握)
上焦——手太阴肺、手厥阴心包 ≈初期 （包括胸膈及头面、鼻咽） 吴鞠通 外感热病 中焦——阳明胃、大肠，足太阴脾 ≈ 中期 （包括膜原、胆腑） 或极期 下焦——足少阴肾，足厥阴肝 （包括小肠、膀胱） ≈ 后期
三 焦 辨 证三焦的证候与病机 1上焦证 ※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫） 包括肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫病变， 卫气受郁，肺气失宣（上呼吸道炎症 病机特点 多见于新感温病初期。 和体表血管-神经反应，局部水肿 证候表现 病机分析（略） 辨证要点 （同卫分证）发热，微恶寒，咳嗽， 头痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠 润，脉浮数。 发热，微恶风寒，咳嗽
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证
※4）湿热阻肺（三仁汤证）
讨论与提示： 恶寒，身热不扬（基本热型） 辨证要点 胸闷，咳嗽（肺系症状） 属卫气同病,内外合邪(不是单纯卫分证或肺卫表证），可 苔白腻（湿重于热） 见于肠伤寒病初期。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫） 讨论与提示： 实际属于卫气营血中的卫分证 卫分证 —— 发热，微恶风寒，口微渴——银翘散证 （表热较重，咳嗽较轻） 邪袭肺卫 — 发热，微恶风寒，咳嗽——桑菊饮证 （表热较轻，肺气不宣较重）
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 病机特点 证候表现 病机分析 邪热壅盛，耗伤津液 邪热壅肺，肺气闭阻 里热偏盛 辨证要点 身热，咳喘，苔黄。 身热、汗出、口渴 咳嗽气喘 苔黄脉数 邪热壅肺，肺气闭阻 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔 黄，脉数等
卫 气 营 血 证 候 传 变 类 型 1）自表入里 卫 气 营 血——新感温病 ——伏气温病
2）由里达外 血 营 气 （可再内陷）
—气营两燔、气血两燔 3）传变不分表渐次 —卫气同病、卫营同病 —卫气营血俱病 实际传变较复杂
二、三焦辨证
[目的要求] （一）三焦辨证理论的形成（了解） （二）三焦的证候与病机（重点掌握）
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※1）阳明热炽证（阳明经证；胃热亢盛证） 讨论与提示： 其一，属于气分证，和伤寒论阳明经证候基本相同。 其二，此阶段多为毒血证高热所引起的失水及电解质 紊乱等病理变化。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证） 病机特点 证候表现 肠道热结（邪热与糟粕相结），传导失司 日晡潮热, 或有谵语, 大便秘结或热 结旁流 , 腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而 燥, 脉沉实有力。 略 潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。
主 要 证 候
身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、 衄血、便血、尿血, 斑疹密布，舌质深绛 辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛
卫气营血辨证 4血分证： 灼伤血络 迫血妄行 热入 血脉 煎熬血液 热瘀交结 瘀热扰心 神志异常 动血耗血，瘀热内阻
（二）卫气营血的证候与病机
病 机 病 理
多窍道急性出血或血 溢于肌肤则出现斑疹 斑疹色紫, 舌色深绛
病机分析 病机特点
邪热壅肺，肺气闭阻
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙，间有谵语 邪留气分，未入营血——舌质不绛 身热, 神识昏蒙, 似清似昧或时清时 湿热上泛——舌苔垢腻 舌苔垢腻，舌色不 证候表现 昧, 间有谵语, 绛，脉濡滑数 辨证要点 神识昏蒙，舌腻
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证
※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）
概 念
（二）卫气营血的证候与病机
温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表 现的一种证候类型，属外感病表证范畴。 前趋期—呼吸道炎症反应和体表血管神经反应, 局部水肿
主 要 证 候
发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳 嗽口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数 辨证要点——发热，微恶寒，口微渴。
卫气营血辨证 1卫分证：
主 要 证 候
卫气营血辨证 3营分证：
（二）卫气营血的证候与病机 病理 特点
病 身热夜甚，脉细数—营分邪热亢盛，劫伤营阴 身热夜甚 机 口干反不甚渴饮，舌红绛 注意：现代临床中营分证，点滴输液后可不出现舌红绛营热阴伤 病 口干反不甚渴饮，舌红绛—营热蒸营阴上潮于口 扰神窜络 （轻）心烦不寐（重 ）时有谵语——营热扰心神 心烦 理 斑疹隐隐————营分受热, 窜于肌肤血络 斑疹隐隐 发 展 趋 势
卫气营血辨证
（三）卫气营血证候的相互传变
影 响 卫 气 营 血 传 变 因 素
1）感邪性质 2）温邪毒力 3）不同体质 4）治疗当否 素体阴虚 : 感邪后更易伤阴、 热势更盛、传变更速 ;后期更多 阴虚证 素体阳虚: 感受温邪特别是湿 热病邪后更易伤阳气;后期易湿胜 阳微
卫气营血辨证
（三）卫气营血证候的相互传变
讨论与提示： 神经系统中毒症状程度轻而又呈现特殊的朦钝、淡漠、 木僵状态，属于气分证。见于肠伤寒极期
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证
上焦证候总结
初期 温热病邪 (风热)邪袭肺卫(卫分证) 肺热壅盛(气分证) (温热)邪入营血 湿热病邪 湿热阻肺(卫气同病——初期) 湿蒙心包(气分证) 热闭心包(类营分) (极期)
（1）转出气分 （2）深逼血分 （3）营热内闭心包或引动肝风
卫气营血辨证 4血分证：
（二）卫气营血的证候与病机
概 念
邪热发展到血分, 引起以血热亢盛、动血耗血为 主要病理变化的一类证候类型, 属外感热病里 证范畴。病变已属于极期或后期, 病情较危重 极盛或衰竭期——有些重要器官如中枢神经、 心、肺、肾和肝等损害更为严重，机体反应性 与抵抗性降低，出现弥漫性血管内凝血，有些 爆发性病例还常拌有肾上腺皮质机能衰竭及广 泛性出血。
发 展 趋 势
（1）自愈或治愈 （2）正不敌邪，深入营血 （3）邪衰正虚（肺胃阴虚）
卫气营血辨证 3营分证：
概 念
（二）卫气营血的证候与病机
温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营 阴为主要病理变化的一类证候类型，属外感病 里证范畴 极盛期——中枢神经系统变性、坏死，凝血功 能紊乱及血管壁中毒性损害加重。 身热夜盛，口干反不甚渴饮，心烦不寐或时有 谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。 辨证要点：身热夜甚，心烦谵语或斑疹隐隐， 舌质红绛
证候表现 病机分析
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※3）热陷心包证 讨论与提示： 1、心主神明，心包代心行令，温病过程中出现神明失常 多责之于心包（伤寒学派认为神昏谵语都是由于阳明腑 实，不承认有邪闭心包造成的）。 2、邪闭心包证可归属营分证，但有所不同，中枢神经系 统中毒、变性、 坏死表现更突出，故神志紊乱更严重。
邪正相争
发 展 趋 势
卫气营血辨证 2气分证：
概 念
（二）卫气营血的证候与病机
温邪在里, 引起脏腑气机活动失常的一类证候类 型, 属外感病里证范畴 症状明显期——毒血症高热致体液、电解质代 谢紊乱，伴实质脏器肿胀及功能紊乱
主 要 证 候
热势壮盛, 不恶寒, 汗多, 渴喜饮凉, 尿赤, 舌红, 苔黄, 脉数有力（热盛阳明） 辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄
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卫气营血辨证 2气分证：
（二）卫气营血的证候与病机 病理 特点
壮热且恶热——邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫 病 但发热不恶寒—温邪在里不在表 机 注意：此处主要指温热类病邪导致的气分证，至于湿热 邪正剧争 多汗—————里热亢盛，迫津外泄 病 类病邪导致的气分证基本病理特点是------湿热交蒸,郁阻 热炽津伤 理 口渴喜凉饮——热炽津伤 气机。 苔黄燥，脉洪大—气分热盛基本表现
病机分析
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证） 讨论与提示：
其一，属于气分证，和伤寒论阳明腑证候基本相同。 其二，阳明腑证是在阳明经证的毒血证高热所引起的失 水及电解质紊乱基础上，又产生了中毒性肠肌运动机能 紊乱甚至肠麻痹，以及中毒性中枢神经系统机能障碍。
（二）卫气营血的证候与病机
病 机 病 理
微恶风寒—卫受邪郁，肌肤失于温养 无或少汗—卫受邪郁，腠理开合失司 头痛———阳热上扰，经气不通， 咳嗽———邪犯肺经，清肃失司 口微渴——温为阳邪，易伤阴津 发热———邪正相争，卫阳亢奋 （1）卫分而解 （2）由卫入气 （3）由卫入营或血分
邪郁卫表
病理 特点
病理特点 辨证要点 （和卫气营血辨证的交叉关系）
（三）三焦证候的相互关系及传变（熟悉）
三 焦 辨 证 （一）三焦辨证理论的形成（了解）
1、《内经》、《难经》——形成生理概念 2、《金匮要略》——形成病机概念 3、《素问病机气宜保命集》——以三焦对外感热病分期 4、《卫生宝鉴》、《尚论篇——以三焦分部来制方用药 5、吴鞠通《温病条辨》——形成四时温病三焦辨证论治体系
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 讨论与提示：
与急性支气管炎、肺炎等病的某些类型或某阶段的肺部炎症变 化类同。 Ⅰ属气分证，从邪在卫分之表热(发热恶寒） 气分里热(但发热) Ⅱ肺系症状加重，从肺气不宣(咳嗽） 肺气闭阻(咳喘)
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※3）热陷心包证 病机特点 邪热内陷，机窍阻闭 身热肢厥——心窍为邪热所闭，气血周行郁阻， 不能布达四肢，故四末失去温煦而 厥冷不温，但一般冷不过肘膝。 神昏谵语——热陷包络，逼乱神明 舌 蹇—— 指舌体运动不灵，言语不清，乃心 窍闭阻所致 舌质红绛——营血受病的基本舌象 神昏、肢厥、舌绛
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※4）湿热阻肺（三仁汤证） 病机特点 证候表现 病机分析 湿邪郁于卫表 恶寒； 湿热互结，热为湿遏 身热不扬； 湿热郁肺，导致肃降功能失司 胸闷、咳嗽、咽痛； 病证初期，多为湿邪偏盛 舌苔白腻，脉濡缓。 湿热阻肺，肺失清肃 恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽， 咽痛，苔白腻，脉濡缓
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证
（二）三焦的证候与病机(掌握)
2中焦证
中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等（也 包括胆和膜原）。温病传入中焦一般属于温病 的中期或极期。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※1）阳明热炽证（阳明经证；胃热亢盛证） 病机特点 证候表现 病机分析 热入阳明，里热蒸迫而盛于内外（散漫浮热） 壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大 （四大加苔黄燥） 胃经热炽津伤 壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引 饮、苔黄燥、脉洪大而数等。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※4）湿热积滞搏结肠腑证
※第四章温病的辨证理论
[目的要求] 1、了解卫气营血辨证和三焦辨证形成的理论和 实践基础 2、掌握“卫气营血” 和“三焦”证候的病机特点、 辨证要点 3、掌握两种辨证体系在临床运用时的相互关系
一、卫气营血辨证
卫气营血辨证
（一）卫气营血辨证理论的形成（了解）
《内经》时期 形成卫气营血生理概念
汉代到元代
形成卫气营血病机理论
明清时代
形成指导临床诊疗的卫气营血辨证体系
卫气营血辨证
（二）卫气营血的证候与病机
温邪 卫分—卫分证（表） 卫气营血及相关 脏腑功能失调及 实质损害 气分—气分证（里） 营分—营分证（里） 血分—血分证（里） 功能失调 为主 实质损害为 主（但功能 失调比以前 更严重）
卫气营血辨证 1卫分证：
躁扰不安，神昏谵语 病理 特点
卫气营血辨证 4血分证：
（二）卫气营血的证候与病机
讨 论 与 提 示
发 （1）转出气分 营、血分证主要区别 展 趋 （2）深逼血分 一、血分证有明显“动血”症状（急性多部位、多窍道 势 （3）营热内闭心包或引动肝风 出血, 斑疹大量透发，营分证只表现为营热窜络而引 起斑疹隐隐, 并未有窍道出血 二、血分证多表现为舌色深绛，而营分证则为红绛。 三、血分证神志紊乱程度更严重。