危重症病人管理
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1．血清钠<110mmol/L或>170mmol/L。 2．血清钾<2mmol/L或>7mmol/L。 3. PaO2<50mmHg（或<6.67KPa） 4. pH<7.1或>7.7 5. 血糖>800mg／dl(44.4mmol/l) 6. 血清钙>15mg／dl(3.75mmol/l) 7．药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导 致神经系统或血流动力学方面的临床危险
危重症病人监测与护理
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
护士如何早期识别危重症病人？
您遇到过病情突然变化吗？
真的 突然变化？ 还是 变化突然被发现？ 如何及时发现变化？
容易得到的资料中能发现重症病人？
病人一般情况，可以判别重症病人
神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、
HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96~100%
动脉血PaO2
反映肺交换或氧合功能 正常值：为高于80mmHg 低于80mmHg：提示肺交换功能障
碍和低氧血症 30mmHg左右：心脏随时可能骤停
低氧血症
轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： < 40mmHg
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
案例
使用呼吸机患者 监护仪报警：SpO2：85%报警下限 SpO2：80% 如何处理？报警限设置合理吗？
低氧处理
给氧
流量加大 面罩加压。。。
查因
血糖
直肠温度 36~37.5℃
昼夜有波动，一般不超过1℃
生命体征--T
监测部位：
口温
腋温 核心温度与皮肤温度差
肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌 注的改变
正常温差：2 ℃
温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善
血小板
血小板计数(platelet count, plt) 是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量 可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测 【参考值】(100～300)×109/L
血小板
低于50×10 9/L：会有出血危险 低于20×10 9/L：出血危险加大 低于10×10 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， =0.50
失血量占血容量的20%~30%，
=1
失血量占血容量的30%~50%，
＞1
血压
监测的意义
收缩压：克服各脏器的临界关闭压， 保证血供
舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环
阻力有关
休克抑制期
脉搏：
HR、P正常值：60~100次/分
报警：上下限，4秒 监测意义：
对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
CO=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒
张期缩短，心室充盈不足，SV减 少，CO减少 进心行率性过心慢率﹤减慢50常次常/是分心，室C停O搏减的少前奏
呼吸
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分
呼吸频率的增快或减慢，均提示发 生呼吸功能障碍
常见的异常呼吸类型
呼吸哮急喘促性呼是吸病情危重的独立指标 反叹息映样肺呼、吸全身及代谢异常
潮式呼吸等
脉搏氧饱和度
监测原理及正常值
根据光电比色的原理，利用不同组织吸 收光线的波长不同而设计的。
SPO2与PO2关系对照
项目
数值
SPO2 60 80 90 91 95 96 99
（％）
PO2 31 44 57 61 74 81 159
（mmHg）
常见化验检查可以发现重症病人
血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。
血常规
RBC Hb 血小板
胃肠道大出血而危及生命
动脉血气分析--pH
反映机体酸碱状态 正常值： 7.35～7.45 pHa<7.35 提示机体存在酸中毒 pHa越低 组织缺氧越重 pHa<6.9
动脉血乳酸
正常值：1~2 mmol/L 意义：休克越严重，时间越长，血
乳酸浓度越高 ≥4mmol/L，组织缺氧 ≥8mmol/L，危险
>100bpm， BP细<9速0或/6摸0不m清mHg，MAP<60mmHg
高血血压压：患者S组B在P织原<灌9基0注础m显上m著下H减降g少40mmHg 周围循环：毛细血管充盈
明显延缓
休克代偿期
脉搏：<100bpm，有力 血压：
SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低
周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
化验结果
血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。
一般情况—神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注
休克抑制期
神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿
各专科的病人有下列指征之一者应 转入ICU进行治疗（JCI）--体征
1．心率<40次/分钟或>150次/分钟 2，收缩压<80mmHg，原为高血者收缩压<90mmHg， 或从原水平降30%以上 3．平均动脉压<60mmHg 4. 舒张压>120mmHg 5. 呼吸>35次/分钟
Biblioteka Baidu
各专科的病人有下列指征之一者应转 入ICU进行治疗（JCI）--实验室指标
休克代偿期
神志：
清楚，但紧张、烦躁
口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
引流液
性状 量
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
病情的基本信息
体温监测
正常体温：
口腔
36.3~37.2℃
腋温
36~37℃
危重症病人监测与护理
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
护士如何早期识别危重症病人？
您遇到过病情突然变化吗？
真的 突然变化？ 还是 变化突然被发现？ 如何及时发现变化？
容易得到的资料中能发现重症病人？
病人一般情况，可以判别重症病人
神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、
HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96~100%
动脉血PaO2
反映肺交换或氧合功能 正常值：为高于80mmHg 低于80mmHg：提示肺交换功能障
碍和低氧血症 30mmHg左右：心脏随时可能骤停
低氧血症
轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： < 40mmHg
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
案例
使用呼吸机患者 监护仪报警：SpO2：85%报警下限 SpO2：80% 如何处理？报警限设置合理吗？
低氧处理
给氧
流量加大 面罩加压。。。
查因
血糖
直肠温度 36~37.5℃
昼夜有波动，一般不超过1℃
生命体征--T
监测部位：
口温
腋温 核心温度与皮肤温度差
肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌 注的改变
正常温差：2 ℃
温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善
血小板
血小板计数(platelet count, plt) 是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量 可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测 【参考值】(100～300)×109/L
血小板
低于50×10 9/L：会有出血危险 低于20×10 9/L：出血危险加大 低于10×10 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， =0.50
失血量占血容量的20%~30%，
=1
失血量占血容量的30%~50%，
＞1
血压
监测的意义
收缩压：克服各脏器的临界关闭压， 保证血供
舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环
阻力有关
休克抑制期
脉搏：
HR、P正常值：60~100次/分
报警：上下限，4秒 监测意义：
对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
CO=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒
张期缩短，心室充盈不足，SV减 少，CO减少 进心行率性过心慢率﹤减慢50常次常/是分心，室C停O搏减的少前奏
呼吸
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分
呼吸频率的增快或减慢，均提示发 生呼吸功能障碍
常见的异常呼吸类型
呼吸哮急喘促性呼是吸病情危重的独立指标 反叹息映样肺呼、吸全身及代谢异常
潮式呼吸等
脉搏氧饱和度
监测原理及正常值
根据光电比色的原理，利用不同组织吸 收光线的波长不同而设计的。
SPO2与PO2关系对照
项目
数值
SPO2 60 80 90 91 95 96 99
（％）
PO2 31 44 57 61 74 81 159
（mmHg）
常见化验检查可以发现重症病人
血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。
血常规
RBC Hb 血小板
胃肠道大出血而危及生命
动脉血气分析--pH
反映机体酸碱状态 正常值： 7.35～7.45 pHa<7.35 提示机体存在酸中毒 pHa越低 组织缺氧越重 pHa<6.9
动脉血乳酸
正常值：1~2 mmol/L 意义：休克越严重，时间越长，血
乳酸浓度越高 ≥4mmol/L，组织缺氧 ≥8mmol/L，危险
>100bpm， BP细<9速0或/6摸0不m清mHg，MAP<60mmHg
高血血压压：患者S组B在P织原<灌9基0注础m显上m著下H减降g少40mmHg 周围循环：毛细血管充盈
明显延缓
休克代偿期
脉搏：<100bpm，有力 血压：
SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低
周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
化验结果
血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。
一般情况—神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注
休克抑制期
神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿
各专科的病人有下列指征之一者应 转入ICU进行治疗（JCI）--体征
1．心率<40次/分钟或>150次/分钟 2，收缩压<80mmHg，原为高血者收缩压<90mmHg， 或从原水平降30%以上 3．平均动脉压<60mmHg 4. 舒张压>120mmHg 5. 呼吸>35次/分钟
Biblioteka Baidu
各专科的病人有下列指征之一者应转 入ICU进行治疗（JCI）--实验室指标
休克代偿期
神志：
清楚，但紧张、烦躁
口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
引流液
性状 量
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
病情的基本信息
体温监测
正常体温：
口腔
36.3~37.2℃
腋温
36~37℃