残疾人康复服务随访记录表

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社区中残疾人结构式访谈记录表范文

社区中残疾人结构式访谈记录表范文访谈者：[访谈者姓名]访谈日期：[具体日期]访谈地点：[社区名称及详细地点]一、被访谈者基本信息。

1. 姓名：张大哥。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 残疾类型：肢体残疾（因意外事故导致左腿截肢）二、访谈内容。

# （一）生活状况。

1. 日常生活起居。

访谈者：张大哥，您平常早上起床这些事儿，自己能搞定不？张大哥：嗨，刚开始的时候可费劲了，不过现在习惯了。

我有那些特制的辅助器具，像床边的扶手啊，能帮我撑着坐起来。

就是穿裤子有点麻烦，得费点功夫，不过熟能生巧嘛，哈哈。

2. 家庭支持。

访谈者：那家里人对您照顾得肯定很周到吧？张大哥：那可不，我老婆可好了。

她每天都把家里收拾得井井有条，还会提前帮我把要用的东西准备好。

我儿子也很懂事，经常给我讲学校里的趣事，感觉生活还是挺有盼头的。

3. 居住环境便利性。

访谈者：您觉得咱这社区的居住环境对您来说方便不？张大哥：嗯，大部分还可以。

就是有些地方的路有点坑洼，我这轮椅走起来有点颠。

不过社区也在慢慢改进，前几天还看到有人来查看那些有问题的路段呢。

# （二）就业与经济来源。

1. 就业情况。

访谈者：张大哥，您现在有工作吗？张大哥：之前有个小工作，给人家做点手工活。

不过后来订单少了，就没干了。

现在主要靠政府的一些补贴和家里人的支持。

我也想再找个工作呢，可很多地方看到我这情况就不太愿意要。

2. 就业困难与期望。

访谈者：找工作确实不容易啊。

那您觉得最大的困难是啥呢？张大哥：我觉得还是偏见吧。

很多人觉得残疾人干不了啥活，其实我能做的事儿可多了。

我就希望能有个机会，让我能展示自己的能力。

哪怕是一些简单的办公室工作，像整理文件啥的，我肯定能做好。

# （三）社交与社区参与。

1. 社交活动。

访谈者：您平时会参加一些社交活动吗？张大哥：参加啊，我们社区有个残疾人互助小组。

大家偶尔会聚在一起，聊聊自己的生活，互相鼓励。

有时候还会组织一些小活动，像下棋比赛啥的，可有意思了。

残疾学生康复训练家访记录

残疾学生康复训练家访记录简介：本文是对残疾学生康复训练家访的记录。

通过对残疾学生的康复训练家访，旨在了解学生的康复情况、家庭支持体系及训练效果，为进一步优化康复训练方案提供参考和指导。

一、家访概况在进行残疾学生康复训练之前，我们首先进行了家庭访问，以了解家庭成员对康复训练的态度、支持度和能力。

我们拜访了某某市住房小区的某某家庭，这是一位11岁的男孩小明，患有运动神经障碍。

二、学生康复情况分析1. 病史与现状小明在3岁时被确诊为运动神经障碍，影响了他的行动能力，包括步行和握物等。

他的家人十分关心他的康复情况，并希望通过训练改善他的生活质量。

2. 体能评估通过对小明进行体能评估，我们发现他的肌肉力量、平衡能力以及运动协调性都有明显下降。

这一评估结果将为我们后续的康复训练提供重要参考。

3. 康复训练目标根据小明的康复需求和现状分析，我们制定了以下康复训练目标： - 提高小明的肌肉力量和灵活性- 提升小明的平衡能力和运动协调性- 培养小明的日常生活技能，促进他的独立自主能力三、康复训练计划与效果1. 训练方案设计我们制定了一份个性化的康复训练计划，包括物理治疗、功能性康复训练和日常生活技能训练。

训练计划每周3次，每次持续1小时，由专业康复师和特殊教育老师共同组织实施。

2. 训练效果经过3个月的康复训练，小明在多个方面都取得了明显的进步。

他的肌肉力量和灵活性得到了增强，行走的稳定性也明显提升。

在日常生活技能方面，小明学会了自主洗漱和穿衣等简单动作，增强了他的独立能力。

四、家庭支持与合作这次家访还包括与小明家人的沟通交流，了解他们对康复训练的期望和需求，并传达康复训练的相关指导和建议。

小明的家人表示非常重视训练效果，他们将配合学校的康复团队，为小明提供良好的康复环境和家庭支持。

五、后续工作的展望为进一步提高残疾学生的康复效果，我们将在训练过程中加强与家庭的沟通和合作。

此外，根据小明的进展，我们还将不断修订康复训练计划，以确保其能够持续获得积极的康复效果。

残疾人康复服务记录表之欧阳理创编

残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表

完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
需他人部分帮助完全依赖他人独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能不能
评估计分初中末次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1．《肢体残疾系统康复训练》 2．《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3．康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4．肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □

送康复服务上门记录

送康复服务上门记录
（辅具适配专页）
辅助器具适配品种
1.视力类辅具：
2.听力言语类辅具：
3.智力类辅具：
4.居家生活类辅具：
5.肢体行动类辅具：
6.康复类辅具：
7.家庭或工作环境无障碍：
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改造情况
□好□一般□不好
原因及改进建议：
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改进情况
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、随访小结辅具情况□掌握□部分掌握□不掌握
总体评价□满意□一般□不满意
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日。

残疾人随访记录

随访医生签名
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤＞70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次

残疾人随访表

□辅助器具
□心理服务分钟/次
□知识普及
□转诊服务次/月
□其他分钟/次
□家庭
□感知能力提高 □认知能力提高 □交往能力提高 □自理能力提高 □适应能力提高 □其他
□显效 □良好
□有效 □一般
□无效 □差用药记录
用药情况：药物名称：此次随访分类： □满意原因：转诊：机构及科别：服务对象或家属签名：随访医生签名：下次随访日期： □一般 □不满意用法用量：每日次，每次
□运动能力改善
失访原因：□死亡
□外出
□打工
□迁居他处
□连续数次未访问到
□由外地迁入
□其他编号：
□家庭
□电话 □语言残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □精神残疾
□听力残疾
□视力残疾 □二级
□听力残疾 □三级 /
□语言残疾 □四级
□肢体残疾
□智力残疾
□未评定
mmHg Kபைடு நூலகம் 次/分
□功能训练次/月
残疾人患者随访服务记录表
姓名：随访日期：随访方式：主要残疾：多重残疾：残疾程度： □门诊 □视力残疾 □否 □一级血压：体重：体征心率：其他：康复服务情况： □医疗康复功能训练：功能训练情况 (肢体残疾及智障儿童功能训练者填) 训练场地：康复目标：训练效果: 遵医行为： □康复站

残疾人康复服务随访记录表

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾学生康复训练家访记录

残疾学生康复训练家访记录日期：XXXX年XX月XX日学生信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：X诊断：XXX训练家访记录：一、背景介绍在过去的一段时间里，我作为康复训练师负责指导和协助残疾学生XXX的康复训练工作。

根据学生的诊断报告，他被诊断为XXX，需要进行康复训练以提高其生活独立能力和社交技能。

本次记录将详细记录我们的家访过程以及学生在康复训练过程中的进展。

二、家访记录在每次家访前，我都提前准备相应的康复训练计划，并与学生及其家人对训练内容和目标进行了详细的沟通和解释。

在与XXX的家人交流中，我了解到他们对XXX康复训练的期望主要集中在以下几个方面：1. 改善学生的平衡和协调能力；2. 增强学生的肌肉力量和灵活性；3. 提高学生的自理能力，包括进食、穿脱衣物等；4. 促进学生社交能力的发展。

根据家庭的期望和学生的实际情况，我制定了一系列适合XXX的康复训练计划。

以下是每次家访中的主要内容和学生的训练反应：1. 平衡和协调训练我们通过一系列平衡器械和游戏，如走平衡木、站在一个脚上等，帮助学生提高平衡和协调能力。

起初，学生对这些训练有些困难，但经过持续的练习，他的平衡能力有了明显的提升。

2. 肌肉力量和灵活性训练通过使用弹力带和简单的力量训练器械，我们帮助学生加强各个肌肉群的力量。

此外，我们还进行了一系列的拉伸运动，以提高学生的灵活性。

在训练过程中，学生表现出极大的耐心和积极性，他的肌肉力量和灵活性均有所改善。

3. 自理能力训练为了促进学生的自理能力发展，我们进行了一系列与日常生活相关的训练，如刷牙、穿脱衣物、饮食等。

通过逐步引导和鼓励，学生学会了自己穿脱鞋子和衣物，并能够自主完成日常简单的生活活动。

4. 社交能力训练与家长的合作非常重要，我们鼓励他们积极参与学生的康复训练并提供支持。

我们组织了一些社交活动，包括和其他残疾学生互动、参加社区活动等，以帮助学生培养社交技能。

学生渐渐适应了社交环境，并表现出积极的沟通愿望。

残疾人康复服务随访记录表

残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

残疾人随访记录表

训练场地：
1康复站2家庭
康复目标：
1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高7其他
训练效果:
显效有效无效
遵医行为:
良好一般差
用药情况:
药物名称:
用法用量:
此次随访分类:
满意一般不满意
转诊
原因:
机构及科别:
服务对象或家属签名：
随访医生签名:
下次随访日期：
居委会：
其他:
体质指数（BMI）Kg/m
吸烟：从不吸烟已戒烟吸烟平均支
饮酒频率：从不偶尔经常每天平均两
视力：
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
康复服务情况
1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理服务5知识普及6转诊服务7其他
功能训练(肢体残疾及智障
儿童功能
训练者填)
功能训练：
次/月分钟/次
功能训练目标:
次/月分钟/次
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
主要残疾
1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
多重残疾
否1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
残疾程度
一级二级三级四级未评定
体征
血压（mmHg）:
/
体温℃脉率次/分钟
体重（KG）:
/
呼吸频率次/分钟
心率:
次/min
身高CM腰围CM
残疾人随访服务记录表
姓名：电话：身份证号：

残疾人随访工作表

残疾人随访记录
个人档案号性别出生日期居住地址残疾时间姓名 ○未知性别○男性○女性○未身份证号说明的性别联系电话婚姻状况残疾证号致残原因 ○遗传○生长发育○疾病○事故○药物中毒○老年○原因不明○其他残疾程度 ○一级○二级○三级○四级○还未评定等级残疾情况持续时间 ○1年以内○2年以内○3年以内○5年以内○10年以内○大于10年其它伴随 ○智力残疾○听力言语残疾○视力残疾○精神病残疾残疾个人自理监护人姓名文化程度 ○肓校就业情况 ○聋校 ○自知力完全 ○自知力不全联系电话 ○其他特殊学校 ○下岗 ○个体 ○务农 ○无业 ○不能就业 ○其他 ○自知力缺失 ○未婚○已婚○丧偶○离婚○未说明婚姻状况
○70以上
就业状况 ○在岗工作单位收入来源 ○工资
○分红
○房地产租金
○社会救济（低保）
○其他
个人收入
平均收入劳动能力能力来源视力
○无收入○＜500元/月○500-1000元/月○1000-2000元/月○＞2000 元/月 ○有 ○弱 ○无劳动技能 ○强 ○自学 ○一般 ○差 ○无
劳动技能
○公办培训机构左眼：
○民办培训机构
○他人辅导
○其他
右眼：
Байду номын сангаас
○强 ○一般 ○弱 ○差听力检查评估情 ○手语沟通方式 ○口语 ○手势语 ○口语手势语并用况 ○20以下 ○21-31 ○35-49 ○50-70 智商生活能力 ○强伤残部位复康治疗情况康复需求本次随访日期下次随访日期随访医生建意随访医生姓名 ○一般 ○弱 ○差

肢体残疾随访记录

签名
姓名
电话
住址
致残时间残疾证号致残原因致残程度持续时间
年年年年年年年年年年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日日日日日日日日日日年年年年年年年年年年年年年年年年年年年
2 0 1 3 年
一、致残原因 1 遗传2 生长发育 3疾病 4事故 5药物中毒 6老年 7原因不明二、残疾程度 1 一级 2二级完全 2自知力不全 3自知力缺失六、就业状况 1在岗 2下岗 3个体 4务农 5无业 6不能就业 7其他
随访日期
月月月月月月月月月月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日日日日日日日日日日
2 0 1 3 年 XX 镇
村肢体残疾随访记录
残疾程度 1 一级 2二级3 三级 4四级 5还未评定等级三、持续时间多少年四、其它伴随残疾 1无入来源 1 工资 2 分红 3房地产租金 4 社会救济（低保） 5其他八、平均收入
监护人文化程度伴随其他个人自理监护人姓监护人电残疾学历学校
名话
就业情况
个人收入
就业状况工作单位收入来源
1无 2 智力残疾 3听力言语残疾 4 视力残疾他八、平均收入
5精神病残疾五、个人自理
1自知力
个人收入
劳动技能伤残部位
月平均收劳动能力劳动技能能力来源入
康复治疗情况

康复科出院患者随访记录表

（）手分离训练。
（）唇、舌、颊肌肉训练。
（）咀嚼训练。
（）深呼吸训练。
（）轮椅转移训练。
备注：
安全指导：
（）卫生间有辅助设施。
（）走廊有辅助设施。
（）有效的预防坠床（加护栏）、跌倒。
（）不能使用热水袋、暖宝。
（）有效的预防压疮的发生。
备注：
血压情况：
晨起（）午餐（）晚餐（）睡前（）
备注：
血糖情况：
早餐前（）早餐后（）午餐前（）午餐后（）
康复科出院患者随访记录表
随访日期：年月日经治医生：随访人：
患者姓名：年龄：性别：住院号：住院类别：
出院日期：诊断：联系电话：
饮食
普食（）
低盐饮食（）
低脂饮食（）
糖尿病饮食（）
流质饮食（）
半流质饮食（）
鼻饲饮食（）
口服用药
备注：
胰岛素用药
备注：
康复训练
（）床上翻身训练15—20次，每次1—2组，1—2次/日。
晚餐前（）晚餐后（）睡前（）
备注：
入院需求：
（）预约床位及医生
（）具体时间
需要家庭随访？
随访服务：
（）桥式运动15—20次/组，每次1—2组，2—3次/日。（单桥/双桥）
（）辅助下坐位平衡训练练15—20次/组，每次1—2组，1—2次/日。
（）闭链训练。
（）患侧单腿站立训练。
（）手握力和伸展训练。
（）患侧起床训练。
（）床上手膝位支撑练习。（他人辅助）

康复服务随访记录表

康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。

残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。

传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。

学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。

残疾人康复服务记录表

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

脑卒中、冠心病、残疾人

脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状 3胸痛3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他残疾程度一级二级三级四级还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内大于10年其它伴随残疾无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理自知力完全自知力不全自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他听力语言残疾检查听觉反应能听见的环境声□拍手□汽车喇叭□锣鼓□鞭炮□打雷□什么声音都听不见能听见的言语声□要认真倾听□大声说话时能听清□知道在说话但听不清□对面说话能听清□背面听不清□听不见说话声沟通能力语言表达能力□完全不能自发言语□可以简单模仿发单音节、双音节词□只有熟悉的人才能听懂其言语□一般人能听懂其言语内容唇读能力□完全不明白唇读□可利用唇读明白简单的语句□可利用唇读明白复杂的语句沟通方式□口语□手势语□口语手势语并用□手语随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估智商□20以下□21-34 □35-49 □50-70 □70以上□没有评定症状表现随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□听力言语残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估视力视力：左右□无检查结果生活能力□能独自外出□能上下楼梯□能穿越马路□能做家务□能整理桌面□能独自做个人卫生□能手工劳动□无独立生活能力信息获取方式□自已看书、看报□请人读报、读书□交谈□听看电视与收音机□盲文□计算机□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名。