欧洲血脂异常管理指南解读(最全版)
2019ESC血脂异常管理指南解读
ACS患者的降脂治疗
ACS患者的降脂治疗
• 若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未 达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK9抑制剂。 若患者存在他汀应用禁忌或不能耐受，可单用 PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂联合依折麦布
• 如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后， LDL-C的目标在4-6周后仍未达到治疗目标，推荐 加入PCSK9抑制剂治疗
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
• 对于极高危患者的二级预防，他汀联合依折麦布 最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建 议联合PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危的FH患者(即有ASCVD或另一个主要 危险因素)，如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量 治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建议联合 PCSK9抑制剂治疗
高甘油三酯血症的药物治疗
《2019年ESC/EAS血脂异常 管理指南》解读
宿迁市人民医院 心内科
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布
指南新增的推荐
降低LDL-C水平的药物治疗
降低LDL-C水平的药物治疗
ESC 血脂指南解读
ESC 血脂指南解读什么是ESC血脂指南？ESC指欧洲心脏病学学会（European Society of Cardiology）。
ESC血脂指南是由ESC制定发布的心血管疾病预防和管理的相关指南，包括血脂的管理。
该指南的目的是帮助医生和患者更好地处理血脂异常问题，从而降低心血管疾病的发生率。
为什么需要ESC血脂指南？血脂异常是造成许多人死亡的原因，可以说是冠心病等众多心血管疾病的重要危险因素。
高胆固醇血症不仅是全球最常见的健康问题之一，而且是与心血管疾病相关的最常见的可控危险因素之一。
因此需要更好的处理与控制血脂异常问题。
ESC血脂指南的内容ESC血脂指南主要包括以下几个方面的内容：血脂异常的定义ESC血脂指南对血脂异常的定义是，总胆固醇（TC）≥ 190毫克/分升，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥ 115毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤ 1.04毫克/分升，三酰甘油（TG）≥ 150毫克/分升。
血脂异常的分类ESC血脂指南将血脂异常分为三种类型：高胆固醇血症、高三酰甘油血症和混合型血脂异常。
血脂异常的危险因素ESC血脂指南列举了血脂异常的多个危险因素，例如年龄、性别、饮食结构、体重、运动、吸烟、高血压和糖尿病等。
血脂异常的治疗方法ESC血脂指南对血脂异常的治疗方法进行了详细阐述。
其中包括了生活方式改变、药物治疗以及手术治疗这三种类型。
生活方式改变生活方式改变旨在通过改善饮食、增加运动、戒烟等方式来降低血脂水平。
例如，通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、增加膳食纤维摄入等手段来改善饮食结构。
同时，增加有氧运动和耐力训练以及增加日常活动量也有助于提高高密度脂蛋白胆固醇水平。
药物治疗如果生活方式改变无法有效降低血脂，药物治疗将是必要的。
ESC血脂指南推荐使用他汀类药物作为第一线药物，包括阿托伐他汀、辛伐他汀等。
此外，贝特类药物、嗪麦胺和福泉宁等药物也可作为辅助药物使用。
手术治疗在某些情况下，如血脂异常非常严重或药物治疗效果不佳等，手术治疗也是一种有效的治疗方法。
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识完整版
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识（完整版）高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，中国人群中HTG患病率尤其高,2019年报道高达15%0近期人们对甘油三酯（TG）导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注较多，针对TG的干预性研究也较多，但结果并不一致。
新近发布的中国血脂管理指南（2023）全面阐述了血脂异常及其管理对民众心血管健康的重要性，强调低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病危险因素，也是降脂药物治疗的首要靶标。
他汀类药物是降脂治疗改善心血管预后的基石。
然而，即使在充分降低1D1-C后仍有明显的心血管剩留风险，HTG就是心血管剩留风险之-,是亟待解决的临床问题。
此外，HTG涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAF1D）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为HTG患者带来明显的获益。
这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG o 自2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识发表至今，HTG相关基础和临床研究已取得显著进展。
REDUCErr研究、STRENGTH研究和PROM1NENT研究等随机对照研究对HTG的治疗策略进行了探索，但得出了不同的结论。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南、2023年EAS高风险和极高风险患者联合调脂治疗实用指南、2023年美国心脏病学会（AeC）持续性HTG患者ASeVD风险降低管理专家共识决策路径、2023年ESC心血管疾病预防指南、中国血脂管理指南（2023）等多个国内外指南与共识对HTG诊断切点和治疗流程的推荐也各有不同。
尽管HTG与ASCVD x急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、NAF1D.CKD 等多学科疾病密切相关，但目前不同学科对HTG的临床处理尚存不同观点。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识(完整版)
超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（完整版）动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的再发风险存在差异。
2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐，强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。
2017年ACC专家组就"非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及ASCVD管理中的作用"制定了专家共识。
但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDL-C达标。
此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL-C水平。
因此，本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。
一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。
2021ESC血脂异常管理指南解读
2022/1/3
Throughout the range of LDL-C levels, ‘lower is better’ with no lower threshold, at least down to 1mmol/L. Lowering LDL-C may yield worthwhile benefits in patients with average or below average LDL-C who are already receiving LDL-C-lowering treatment.
血脂检测用于CVD风险评估
• Lp（a）评估应在每个成年人一生中至少进行一次，以确定那些遗传水平极高的Lp（a）>180 mg/dL（>430 nmol/L）的人群，可能终生患ASCVD的风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症的风险
高甘油三酯（TG）的药物治疗
• 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联合治疗
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。
LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。
2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。
在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。
血脂异常基层合理用药指南(2021全文版)
血脂异常基层合理用药指南（2021全文版）血脂异常通常指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）和/或甘油三酯（triglycerid，TG）升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）［1］。
实际上高脂血症也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低等在内的各种血脂异常。
血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生［2］。
二、药物治疗原则血脂异常的临床诊断多以实验室检查结果为依据，根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值分类［3, 4, 5］。
其他血脂项目如血清载脂蛋白AⅠ（serum apolipoprotein AⅠ，Apo AⅠ）、血清载脂蛋白B（serum apolipoprotein B，Apo B）和脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］的临床应用价值也日益受到关注。
血脂异常的临床分类包括高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症，具体特点及临床用药选择见表1(点击文末“阅读原文”)。
不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即“他汀疗效6%效应”［2］。
对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率［6, 7］。
他汀联合非诺贝特适用于混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常的患者。
2011ESC&EAS血脂指南
三、中危组--降脂目标值 中危组 降脂目标值
欧洲指南 LDL-C<3.0mmol/L (115mg/dl) 中国指南 LDL-C<3.37mmol/L (130mg/dl)
四、低危组-中国指南 低危组 中国指南
10年危险性<5%
四、低危组-欧洲指南 低危组 欧洲指南
The low risk category applies to individuals with SCORE <1%
降脂目标值
血脂治疗策略
血脂异常的治疗
Lifestyle intervention Drug for hypercholesterolaemia 1、statin 2、Bile acid sequestrants 3、Cholesterol absorption inhibitors 4、Nicotinic acid Drug for hypertriglyceridaemia 1、Fibrates 2、Nicotinic acid 3、n-3 fatty acids
海军总医院心脏中心
Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
----2011欧洲血脂指南解读
海军总医院心脏中心
Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital
二、高危组降脂目标值
欧洲指南 LDL-C<2.5mmol/L (100mg/dl) 中国指南 LDL-C<2.5mmol/L (100mg/dl)
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版
血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
ESC EAS 血脂指南解读
ESC EAS 血脂指南解读什么是ESC EAS血脂指南？ESC（欧洲心脏协会）和EAS（欧洲动脉硬化学会）共同发布的血脂指南，是针对预防和治疗动脉硬化和心血管疾病而制定的临床指南。
指南重点关注血脂代谢异常的诊断与治疗，以及适当的药物治疗方案。
该指南是以最新的临床试验结果为基础，旨在为医生提供明确、规范和详尽的血脂代谢异常的治疗指导，以期改善临床护理。
血脂异常及其影响血脂异常是指血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分的任何改变，可导致动脉粥样硬化，并最终引发冠心病、脑卒中等心血管疾病。
血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型（同时存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症）。
指南内容ESC EAS血脂指南主要包括以下几个部分：1. 评估血脂异常风险评估血脂异常风险主要是通过测量血清胆固醇和甘油三酯浓度以及计算胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值来确定科学且准确的风险等级。
一般根据患者的年龄、性别、血糖、肥胖等多种因素，综合判断是否存在血脂异常风险，并制定相应的治疗方案。
2. 建议的治疗方案ESC EAS血脂指南针对不同的血脂异常情况，提供了相应的治疗方案：•高胆固醇血症: 推荐患者采用非药品干预，如改变饮食结构、增加运动量、戒烟、限制饮酒等。
而药物治疗则包括胆固醇吸收抑制剂、胆固醇合成抑制剂、降脂药物以及其他二线药物等，可以同时选用两种药物进行治疗。
•高甘油三酯血症: 一般从非药品治疗入手，调整饮食和生活方式，控制体重，加强运动，限制摄入易于消化的碳水化合物，减少饮酒，放弃吸烟等。
若非药物治疗效果不佳，则需适当选用降脂药物，如贝特类药物、其他药物等。
•混合型血脂异常: 这种类型的血脂异常风险最高。
治疗方法和高胆固醇血症高度相似。
同时，也建议控制甘油三酯的水平。
3. 特殊人群的血脂治疗除了普通人口外，指南还关注了特殊人群的治疗。
比如，在家族性高胆固醇血症患者中，应该在青少年或早期成年期进行治疗；对于肥胖或糖尿病患者，除了药物治疗和心血管康复外，还应加大非药品干预的效果。
2016血脂指南解读
NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心 血管事件所需治疗的患者例数
基线LDL-C降低50%后的均值
Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 [Epub ahead of print]
中危 低危
• SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥1%但<5%
• SCORE评估系统的10年致命性CVD危险<1%
Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 [Epub ahead of print]
针对不同LDL-C水平和危险分层的干预措施
总体心血管风险% （SCORE）
LDL-C水平
<70 mg/dL <1.8 mmol/L 不干预 70~<100 mg/dL 1.8~<2.6 mmol/L 不干预 100~<155 mg/dL 2.6~<4.0 mmol/L 不干预 155~<190 mg/dL 4.0~<4.9 mmol/L 不干预 ≥190 mg/dL ≥4.9 mmol/L 改善生活方式，控制 不佳考虑药物治疗 IIa / A
Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 [Epub ahead of print]
LDL-C是首要血脂干预目标
Recommendations • 推荐将LDL-C作为治疗的首要目标
最新《中国血脂管理指南(2023年)》更新要点
最新《中国血脂管理指南（2023年）》更新要点一.心血管疾病仍是我国居民死亡的首要原因以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管病（CVD,如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民死亡的首位原因，占死因构成的40%以上。
2019年，CVD导致的死亡在农村和城市死亡原因中占比分别为46.74%和44.26%o近年来，我国居民血脂水平明显升高，血脂异常患病率明显增加。
低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病性危险因素。
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。
2018年全国调查数据显示，我国＞18岁成人血清总胆固醇（TC）平均为4.8mmo1/1z1D1-C为2.9mmo1/1,甘油三酯（TG）为1.7mmo1/1,与2002、2010、2015年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高。
同时，＞18岁成人血脂异常总患病率为35.6%,与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升,其中高TC血症（TC≥6.2mmo1/1）患病率的增加最为明显。
与2015年的数据相比，2018年高TC血症年龄标化患病率增高近1停从4.9%增至8.2%）。
高1D1-C血症患病率也持续上升，2018年＞18岁成人1D1-C＞4.1mmo1/1的比例为8.0%,而2010年和2015年18岁成人1D1-C＞4.1mmo1/1的比例分别为5.6%和7.2%β对于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重点应为提高降脂治疗率和1D1C 达标率。
在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%;在已患ASCVD人群中，治疗率为14.5%,1D1-C达标率仅为6.8%o在全国246家医院的104516例急性冠脉综合征住院患者中,采用《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》的标准进行分析显示，75.1%患者为超高危患者,入院时1D1-C达标率（1D1-C<1.4mmo1/1）仅为6.6%o最新一项纳入9944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病在内的ASCVD患者随访研究提示,中国ASeVD患者中26%为超高危患者,1D1-C达标率仅为13%o二.四大亮点，助力从儿童到老年的全生命周期血脂管理2016年在原国家卫生计生委疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、国家心血管病专家委员会组织多学科专家制订了《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》。
解读《2023年中国血脂管理指南》
中国血脂管理指南 (2023年)
指南更新内容(一）
《中国血脂管理指南（2023年）》与过往指南相比更新了以下几项内容：
1. 血脂常规检测项目 在总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础上增加了载脂蛋白A1 （ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]作为血脂常规检测项目。 2. 血脂筛查频率 （1）40岁以下成年人每2~5年进行1次血脂检测； （2）40岁及以上成年人每年至少应进行1次血脂检测，至少要包含一次Lp（a）检测； （3）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目； （4）家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查。
指南更新内容(二）
3. 血脂检查的重点人群 （1）有ASCVD病史； （2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等）人群； （3）有早发家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）或有家族性高脂血症患者； （4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 4. 儿童血脂检查 （1）一级或二级亲属中的65岁以下女性或55岁以下男性有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架置入、血管 成形术、猝死病史的； （2）父母总胆固醇≥6.2 mmol/L，或有已知的脂质异常病史； （3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓； （4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8岁）或超重（12~16岁）、有吸烟行为。 此外，怀疑有FH的人，应进行血脂异常基因筛查。
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欧洲血脂异常管理指南解读（最全版）近期欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)联合更新并颁布了2016年ESC/EAS血脂异常管理指南[1]。
新指南结合近年来所获取的最新研究证据，对不同心血管危险分层患者的血脂异常管理做出了推荐建议，其要点如下：1 改善生活方式的建议在人群中采用健康的生活方式比药物干预更具有成本效益(Ⅱa，B)。
生活方式干预是治疗血脂异常以及其他心血管疾病的基石，是最为安全有效且经济的治疗方式之一。
临床医生应根据患者具体情况为每位患者做出改善生活方式的建议。
2 基于总心血管风险和低密度脂蛋白胆固醇水平的血脂干预策略见表1。
表1基于总心血管风险和低密度脂蛋白胆固醇水平的血脂干预策略心血管风险评估是制定血脂异常干预策略的基础。
不同心血管危险水平的患者其启动药物治疗的时机以及降胆固醇治疗目标均有所不同。
心血管危险水平越高，药物干预的时机越早，降胆固醇的目标值也越低。
3 风险评估建议(1)对于年龄>40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症的无症状成年人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险(Ⅰ，C)；(2)根据确诊心血管疾病、糖尿病或中度至严重的肾脏疾病、多种心血管危险因素并存、家族性高胆固醇血症或SCORE评分为心血管高风险可确定患者属于高危人群，并强烈建议患者对所有危险因素进行积极干预(Ⅰ，C)。
欧洲指南推荐应用SCORE评估系统对患者进行风险评估，但这一风险模型并不完全适用于我国人群。
我国患者的心血管评估方法应参照我国血脂异常防治指南。
4 心血管疾病风险评估中的血脂检验的建议(1)应用SCORE系统评估总心血管风险时应将总胆固醇(TC)应作为参数(Ⅰ，C)；(2)在血脂异常的筛选、风险评估、诊断和管理中应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为主要的参数。
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是一个重要的独立危险因素，推荐用于HeartScore风险评估系统(Ⅰ，C)；(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推荐用于心血管风险评估(Ⅰ，C)；(4)非HDL-C是一个重要的独立危险因素，应被视为一种风险标记，尤其是在TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)具备ApoB检测条件时，可将其作为风险标记的替代指标，尤其是在TG增高的患者(Ⅱa，C)；(6)对有早发心血管疾病家族史的高危患者，应重视Lp(a)水平，且对于临界危险人群应以此进行风险再分层(Ⅱa，C)；(7)ApoB/apoAI比值可作为风险评估的替代指标(Ⅱb，C)；(8)非HDL-C/HDL-C比值可作为一种替代指标，但在HeartScore风险评估系统中HDL-C具有更好的应用价值(Ⅱb，C)。
不同类型血脂异常患者的心血管风险评估方法不尽相同，因而所依据的血脂参数也不完全相同。
我国的临床工作，需要依照我国指南的建议。
5 治疗前血脂异常的血脂检验的建议(1)LDL-C应作为血脂检验的主要参数(Ⅰ，C)；(2)建议在治疗前检测HDL-C(Ⅰ，C)；(3)TG可为风险评估提供更多信息，有助于确定诊断与治疗方案(Ⅰ，C)；(4)推荐计算非HDL-C，特别是TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)apoB可作为非HDL-C的替代检验指标(Ⅱa，C)；(6)对于有早发心血管疾病家族史等高危患者，推荐检测Lp(a)，并用于临界危险人群的风险再分层(Ⅱa，C)；(7)应检测TC，但对于血脂异常患者开始治疗前仅仅检测TC是不足的(Ⅱb，C)。
血脂异常患者在接受治疗前应该进行全面的血脂参数检验。
因条件所限不能检查上述参数者，至少要检查总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与三酰甘油，这三项指标是制定治疗方案的主要依据。
6 血脂检验作为预防心血管疾病的治疗靶点的建议(1)推荐LDL-C作为主要的治疗目标(Ⅰ，A)；(2)如果无法检测其他血脂参数，TC应作为治疗目标(Ⅱa，A)；(3)非HDL-C可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)；(4)ApoB可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)；(5)不推荐HDL-C作为治疗目标(Ⅲ，A)；(6)不推荐将apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C 比值作为治疗目标(Ⅲ，B)。
与上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂异常干预的主要靶点，总胆固醇与非HDL-C可作为替代靶点。
新指南将ApoB也作为次要干预靶点之一，但其临床价值尚有待于更多临床试验论证。
7 LDL-C治疗目标的建议(1)心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，基础LDL-C为1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dl)的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(2)心血管高危患者LDL-C的治疗目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，基础LDL-C为2.6～5.2(100～200 mg/dl) mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(3)低或中等风险患者的治疗目标值为LDL-C<3 mmol/L(<115 mg/dl)(Ⅱa，C)。
新版欧洲指南继续延续了前版指南的基本原则，并未仿效2013年美国降胆固醇治疗指南中的诸多做法。
首先，新版欧洲指南继续以心血管危险分层为基础，为患者确定个体化的LDL-C或非HDL-C治疗目标值。
这种做法更为务实，有助于以最小的不良反应与经济学代价获取最佳的治疗获益。
其次，对于基线胆固醇水平较低的患者，新指南建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，从而明确回答了LDL-C接近目标值时的降脂治疗策略。
8 对于高胆固醇血症的药物治疗建议(1)为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀类药物治疗(Ⅰ，A)；(2)不能耐受他汀类药物者，应考虑应用依折麦布或胆汁酸螯合剂，或两者联合应用(Ⅱa，C)；(3)如果没有达到治疗目标，应考虑联合应用他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂(Ⅱa，B)；(4)如果没有达到治疗目标，可考虑联合应用他汀类药物与胆汁酸螯合剂(Ⅱb，C)；(5)极高危患者，接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C仍不达标，应考虑加用依折麦布，他汀类药物不耐受者，可考虑应用PCSK9抑制剂(Ⅱb，C)。
新版欧洲指南并未效仿美国指南中"唯他汀类药物独尊"的做法，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也根据现有研究证据，肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。
例如对于经过最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀类药物治疗后胆固醇仍不能达标的患者，建议应用他汀类药物联合依折麦布治疗；对于不能耐受他汀类药物治疗者或经他汀类药物治疗后LDL-C不能达标的家族性高胆固醇血症患者，推荐应用依折麦布、必要时联合胆酸隔置剂、贝特、PCSK9抑制剂等药物治疗。
虽然美国明确排斥他汀类药物联合贝特的治疗方案，但在新版欧洲指南中仍然认为部分患者可以联合应用他汀类药物与贝特(但不包括吉非贝齐)。
这些推荐建议与美国指南形成了较大反差。
需要强调的是，欧洲血脂管理指南的适用范围是欧洲居民，不能直接照搬到我国。
例如，其中关于大剂量高强度他汀类药物治疗策略的推荐建议并不符合我国的具体情况，与以我国人群为基础所完成的临床研究结论并不一致。
9 对高三酰甘油血症的药物治疗建议(1)TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，应考虑药物治疗(Ⅱa，B)；(2)合并高三酰甘油血症的高危人群，应首选他汀类药物治疗来降低其心血管疾病风险(Ⅱb，B)；(3)接受他汀类药物治疗后TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，可考虑联合应用非诺贝特(Ⅱb，C)。
除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药物干预做出了建议，认为TG>2.3 mmol/L者应考虑药物治疗，首选药物是他汀类药物，经他汀类药物治疗后TG仍高于2.3 mmol/L的高危患者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特治疗。
10 对低水平HDL-C的药物治疗建议(1)可考虑应用他汀类药物和贝特类药物升高HDL-C，其作用幅度相似(Ⅱb，B)；(2)对于合并2型糖尿病患者，贝特类药物升高HDL-C的疗效可能会减弱(Ⅱb，B)。
虽然新指南不推荐将HDL-C作为药物干预靶点，但在个别情况下，仍可考虑予以药物治疗。
11 对杂合子家族性高胆固醇血症患者的检测和治疗建议(1)对于男性55岁之前或女性60岁之前患冠心病、有近亲属过早死亡或早发非致死性心血管疾病、近亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高(成人>5 mmol/L，儿童>4 mmol/L)者，应考虑家族性高胆固醇血症的可能(Ⅰ，C)；(2)推荐通过临床标准做出诊断，有条件者推荐进行DNA分析(Ⅰ，C)；(3)对于确诊家族性高胆固醇血症者，应进行家系筛查(Ⅰ，C)；(4)推荐家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治疗，且常需联合应用依折麦布(Ⅰ，C)；(5)治疗目标值为LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。
合并心血管疾病患者LDL-C应<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。
如果无法达标，应考虑使用适当的联合治疗方案最大程度降低LDL-C(Ⅱa，C)；(6)对于合并心血管疾病的家族性高胆固醇血症患者，以及合并多心血管危险因素、家族史、高Lp(a)血症或他汀类药物不耐受等冠心病极高危的家族型高胆固醇血症患者，应考虑PCSK9抗体治疗(Ⅱa，C)；(7)疑似纯合子型家族性高胆固醇血症的儿童，推荐至少从5岁起进行相关检验(Ⅰ，C)；(8)家族性高胆固醇血症儿童应被教导接受适当的饮食，且在8～10岁时启动他汀类药物干预。
10岁以上儿童的治疗目标值应为LDL-C<3.5 mmol/L(135 mg/dl)(Ⅱa，C)。
在我国，家族性高胆固醇血症患者并不少见，但临床实践中并未得到充分重视。
欧洲指南对此作出了明确的建议，值得我国借鉴。
近年来，随着精准医学理念的推广以及分子生物学技术的广泛开展，我国已经具备了对家族性高胆固醇血症患者进行深入检查的条件，这对改善此类患者的治疗效果打下了基础。
12 老年人血脂异常的治疗建议(1)确诊心血管疾病的老年患者，推荐应用与中青年患者相同的他汀类药物治疗策略(Ⅰ，A)；(2)由于老年人常有合并症和药代动力学异常，应该在降脂治疗开始时给予小剂量药物，然后在密切观察下逐渐达到与中青年相同的血脂目标水平(Ⅱa，C)；(3)应使用他汀类药物来降低老年患者心血管疾病风险，尤其对于合并有高血压、吸烟、糖尿病及血脂异常者(Ⅱb，B)。
虽然欧洲新指南建议老年患者采用与中青年患者相同的他汀类药物治疗策略，但我国老年人整体胆固醇水平较低，对大剂量他汀类药物耐受性差，因而我国应采用以中等强度他汀类药物为主的更为稳妥的药物干预策略。