医院病历管理制度(20210303232417)

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医院病历管理制度

医院病历管理制度一、概述病历是医疗机构医疗服务过程中的重要文书。

医院病历管理制度是规范病历书写、整理、保管、利用和归档的规则，具有保护医疗机构医疗服务质量和病人合法权益的重要作用。

本文将从病历管理的标准化、实时化、全面化和常态化四个方面进行阐述。

二、标准化管理病历必须要规范书写，医护人员必须按照行业标准及医院规定的病历书写要求填写病案首页、病程记录、诊断证明、医嘱等。

为了保证病历的真实性和规范性，医院应设立病历审核专职岗位，由专业人员负责病历审核、指导、纠错、签字、加盖公章等审核工作。

同时，医院还应定期对病历进行质量检测，及时发现和纠正不规范病历记录。

三、实时化管理医院病历管理应具备实时性，即医疗工作人员应该在诊疗过程中即时记录相关诊治情况，实现病历的实时书写和实时审核。

为了保障病历的实时性及时性，医院可采用电子病历系统进行管理，将病历记录、审核和归档工作有机地结合起来。

病历应采用电子签名或密集字方式签名，保证实时电子记录的合法性和真实性。

四、全面化管理病历是医疗机构医疗服务的核心产物，是医生及其他医护人员工作的记录，与治愈疾病及保障患者一切权益息息相关。

作为一系列有重要法律意义的文书，医院病历必须做到全面化管理，确保病历的完整性和真实性。

为达到全面化管理的目标，医院应建立健全病历管理制度，严格控制病历按流程和操作标准进行管理，实现病历记录、审核、归档等全过程的监管和管控。

五、常态化管理医疗服务过程中的病历应该作为一个长期的服务过程，进行常态化的管理，形成长期性的有效记录。

医院应当严格按照规定时间对病历进行归档，规定病历的保管和保密工作，并努力通过管理手段排除病历记录失真、遗漏或误证等情况。

同时，医护人员应该经常检查病历记录的归档状态，减少病历管理中的冗余信息或重复操作，建立完善的病历介质保护机制。

六、总结医院病历管理制度是医疗机构运行的重要规章制度。

通过制定标准化、实时化、全面化和常态化管理模式，能够有效防范各种医疗纠纷，同时培养医护人员合法记录和诊治的好习惯，充分提高医护人员的专业素质和服务水平。

关于医院病历管理制度

一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历是医疗机构开展医疗活动、评价医疗质量、处理医患纠纷的重要依据。

二、管理要求1. 医院应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。

2. 病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3. 实施电子病历的医疗机构，应建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4. 医疗机构应保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5. 鼓励推行病历无纸化。

三、保存期限1. 门、急诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年。

2. 住院病历：自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

四、借阅规定1. 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2. 本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

3. 借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4. 借阅者应爱护病历，如发现病历有破损、丢失等情况，应及时报告。

五、总结医院病历管理制度是保障医疗质量和医疗安全的重要措施。

医疗机构应严格按照国家相关规定，加强病历的管理工作，确保病历的准确、完整、及时、规范，为医患双方提供优质、高效的医疗服务。

同时，医疗机构应不断提高医务人员病历书写水平，加强病历质量控制，以实现医疗服务的全流程可追溯，维护医患双方的合法权益。

病历的管理制度

病历的管理制度一、总则：本病历管理制度是为了确保医疗质量和保障患者隐私而制定的。

依据国家相关法律法规和医疗行业规范，规范医院内病历的管理，保证信息的准确性和完整性，并提高医护人员对病历的合理运用。

二、病历的定义：病历是医疗机构对患者就诊、治疗和康复过程中所产生的全部文字、图像、数据等医疗信息记录的集合，是医生诊断和治疗的重要依据。

包括门诊病历、急诊病历、住院病历等不同类型。

三、病历管理的内容：1. 病历的建立：医生应当在患者就诊后及时建立病历，确保病历的准确性和完整性。

病历应包含患者的个人基本信息、主诉、既往史、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

2. 病历的保存：医疗机构应当建立完善的病历保存制度，对病历进行分类、归档和管理，确保信息的安全性和保密性。

病历应当依据法律规定保存时间进行归档处理。

3. 病历的查询：医护人员在治疗及交接班等过程中需要查询患者的病历信息，必须经过授权并确保信息的真实性和完整性。

未经授权不得随意查询病历信息。

4. 病历的修改：病历存在错误或遗漏时，医生应当及时进行修改并注明修改时间、原因及内容，并经过相应的审批程序。

不得擅自篡改、伪造病历信息。

5. 病历的借阅：外科、病理科等需要借阅病历作为辅助诊断和治疗的科室应当提出书面申请，并经过病历管理部门的审核批准。

6. 病历的销毁：病历保存期满或者因其他原因需要销毁时，必须按照医疗机构的规定进行销毁，确保信息的安全性和隐私性。

四、病历管理的责任：1. 医院管理部门应当制定病历管理制度，明确病历管理的具体责任单位和人员，并进行培训和考核。

2. 各科室应当配备专门的病历管理人员，负责各自科室病历的管理工作，确保信息的准确性和完整性。

3. 医生应当严格遵守病历管理制度，认真填写病历，做到言之有据、确有依据，确保患者的诊疗质量和安全。

4. 护士、文员等医护人员应当确保病历信息的安全性和保密性，不得泄露患者隐私信息。

5. 病历管理部门应当定期对医院内病历管理工作进行检查和评估，发现问题及时整改，并建立健全病历管理追溯机制。

病历管理制度(优秀8篇)

病历管理制度(优秀8篇)医院病历管理制度篇一一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。

科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。

出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的'病历资料，包括：住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度篇二i.日常管理（i）负责全院病案的集中管理。

（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

II.病历的储存和供应1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的。

供应和恢复。

2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

医院的病历管理制度

医院的病历管理制度一、病历的归档和保管1、病历的归档病历应按疾病种类、患者姓名、住院号等分类，定期整理、归档。

病历整理应酌情删除无审计、无医疗、无研究价值的临时文件，不得私自销毁或篡改。

2、病历的保管医院应建立不同级别的保密区域，保证病历的安全性。

禁止随意带出病历，严格控制病历的外借和传递。

在病历保管期间，负责人必须定期检查病历的完整性和安全性，发现问题及时处理。

二、病历的书写和记录1、书写规范医生在填写病历时必须按照规范格式进行，严格遵守病历书写规范，确保信息的准确性和完整性。

不得使用医学术语、英文缩写等专业术语，必须简洁明了，便于患者和其他医务人员阅读理解。

2、记录精细医生记录病历时应该详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等完整内容。

记录过程中必须注明时间、地点、人员、经过、结果等要素，确保记录的真实性和可追溯性。

三、病历的查阅和审阅1、查阅权限医院应明确规定各级医务人员对病历的查阅权限，不得随意查阅他人病历且不得外传。

有关方对病历查阅需做准确记录，确保查阅记录可追溯。

2、审阅规律医院应建立病历审阅制度，对病历记录进行审查，保证病历的准确性和合理性。

审阅人员应及时发现错误和缺陷，并指导医生及时修改。

对重要的病例，需由主任医师或专家全程参与审阅。

四、病历的存储和传输1、存储措施医院应配备专门的病历存储设施，保证病历的安全性和完整性。

不得将病历存放在易受损坏或被窃取的地方，确保病历的机密性。

对于电子病历，应进行定期备份，避免丢失数据。

2、传输方式医院建立严格的病历传输规定，禁止私自传输病历。

对于涉及隐私和敏感信息的病历，应采取加密传输方式，确保信息的安全性。

传输过程中必须严格控制，确保信息不被篡改或泄漏。

五、病历修改和注销1、修改规定医生在填写病历时发现错误或有遗漏，应当及时进行修改，但不得划改或涂抹。

修改内容需注明修改时间、原因和负责人，确保修改过程的可追溯性。

2、注销要求病历如需注销，必须有明确的理由和依据，并经过严格审批程序。

病历管理制度

病历管理制度第一章：总则第一条：为规范医疗机构的病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全，制定本病历管理制度。

第二条：本制度适用于本医疗机构的全体医务人员。

第三条：医疗机构的病历应按照国家相关法律法规和行业标准，规范健全，及时完善。

第四条：病历应当真实、准确、完整、规范。

对于患者的个人隐私应该做好保护。

第五条：医疗机构应当确保病历的安全可靠，防止病历信息的泄露、丢失、篡改等风险。

第六条：病历管理工作应当与医疗质量管理工作相结合，形成良好的互动机制。

第七条：医疗机构应当建立健全病历管理的责任制度，明确各级管理人员的职责。

第八条：医疗机构应当加强对医务人员的病历写作培训，提高其病历写作能力和专业素养。

第二章：病历的建立和管理第九条：医疗机构应当对每一位就诊患者建立电子病历和纸质病历，要求医生在患者就诊后48小时内完成病历的书写。

第十条：病历应当按照医疗行为的时间顺序，记录患者的个人信息、病史、体格检查、诊断结果和治疗方案等内容。

第十一条：医生应当在病历上签名，并注明姓名、职称和执业证书编号。

病历上记录的医学诊断和治疗建议应当由医生本人负责。

第十二条：医疗机构应当确保病历的保存环境符合相关标准，并及时进行病历的数字化备份和存档。

第十三条：医疗机构应当对患者的病历进行定期的质量检查，发现问题及时进行整改。

第十四条：医疗机构应当建立健全病历管理的流程和制度，确保病历的查询、打印和传递安全可靠。

第三章：病历的保密和使用第十五条：医疗机构应当建立完善的病历保密制度，确保患者的个人隐私安全。

第十六条：医疗机构的全体医务人员在处理病历时应当遵守相关的保密规定，不得非法获取、使用或泄露病历信息。

第十七条：医务人员处理病历时应当注意保持病历的完整性和准确性，不得随意篡改、删除或造假。

第十八条：病历的使用应当遵循患者知情同意的原则，不得超出医疗服务的需要无合理理由泄露患者的病历信息。

第十九条：病历的传递应当采取安全可靠的方式，确保病历不被篡改、丢失或泄露。

医院病历管理制度(通用)

九、病历管理培训与考核
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；

关于医院病历管理制度

关于医院病历管理制度医院病历管理制度的主要内容包括以下几个方面：一、病历的采集、整理和保存病历是医生诊断治疗的主要依据，医院应该建立健全病历管理制度，规范病历的采集、整理和保存工作。

病历的采集应该由专业医务人员负责，对于病历中的各项信息应该进行认真记录，确保病历的完整和准确性。

病历的整理应该按照特定格式进行，对于核心数据应该进行标准化处理，方便查询和使用。

病历的保存工作应该采用专门的储存设备，确保病历的安全性和隐私性。

二、病历的归档和销毁病历的归档是医院病历管理的重要环节，对于归档工作应该进行统一规划和安排，确保病历能够及时准确地找到。

医院应该建立专门的病历档案室，对于归档工作应该有专门人员负责，确保病历的安全性和完整性。

对于病历的销毁应该严格按照相关规定进行，确保病历的销毁安全和隐私。

三、病历的利用和报告病历是医生诊断治疗的主要依据，对于病历的利用应该按照医疗相关部门的规定进行，确保医疗行为的合法性和规范性。

对于病历的报告应该及时准确地进行，确保病人的信息能够及时传达给相关部门。

四、病历管理的质量控制医院病历管理的质量控制是医院管理工作的重要环节，对于病历管理的质量应该进行全面监管和评估。

医院应该建立和完善病历管理的质量控制体系，对于病历管理工作应该进行定期检查和评估，确保病历管理工作的规范性和高效性。

通过对医院病历管理制度的建立与完善，不仅可以提高医疗行为的规范性和合法性，还可以提高医疗质量和效率，保障病人合法权益，促进医院管理工作的稳步发展。

医院管理者应该高度重视医院病历管理制度的建立与完善，推动医院病历管理工作的规范化和现代化，为医院的可持续发展提供有力支持。

医院病历管理制度（精选6篇）

医院病历管理制度（精选6篇）医院病历管理制度（精选6篇）现如今，人们运用到制度的场合不断增多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。

拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的医院病历管理制度（精选6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。

上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。

实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。

医院病历管理制度

医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。

病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。

第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。

第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。

第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。

第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。

第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。

第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。

期满后，应当按照规定程序销毁。

第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。

医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。

第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。

第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。

第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。

第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。

第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。

医院病历管理制度内容

9.2鼓励医务人员积极参与病历管理改进活动，对提出的合理化建议给予采纳和实施。
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。

医院病历管理制度(通用)

医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

医院病历管理制度

医院病历管理制度一、总则医院病历是医疗机构重要的医疗记录工具，是对患者病情、诊疗过程和结果的真实记录，也是医生进行临床判断和决策的依据。

为了加强医院病历的管理，确保其真实、准确、规范，特制定本制度。

二、编写和归档1.患者住院后，相关医务人员应及时编写住院病历。

住院病历应包括以下内容：患者基本信息、初步诊断、治疗计划、医嘱、化验结果、检查结果、手术记录、护理记录等。

2.住院病历书写应使用规范化的医学术语，字迹清晰可辨，不得使用简写和不规范字词。

3.住院病历的修改应按照规定的程序进行，并在修改部分注明修改的日期、修改人姓名和原因。

4.医院应建立统一的住院病历归档系统，将病历按照患者姓名和住院号进行归档，确保病历的安全和完整性。

三、查阅和使用1.医院病历应实行权限分级制度，只有授权人员才能查阅和使用病历。

授权人员包括医生、护士和管理人员等。

2.医院病历应实行电子化管理，授权人员可以通过医院内部系统登录查阅病历信息。

同时，应设立电子病历查询终端，患者或其家属可前往指定地点查询病历信息。

3.病历查阅记录应详细记录查询人姓名、职务、查询时间和查询目的等信息，以保证病历查阅过程的透明和规范。

四、保密1.医院病历应严格保密，不得随意外传或泄露。

医务人员应签署保密协议，并接受相关保密培训。

2.对于需要提供病历信息的情况，医院应先征得患者或其家属的书面同意，并在合理范围内提供所需的病历信息。

3.医院应建立完善的信息安全管理系统，确保病历信息的安全和保密。

不定期进行信息安全审计和漏洞检测，及时采取相应措施修复和弥补。

五、病历质量控制1.医院应定期对医务人员进行病历书写和管理培训，提高病历的质量和准确性。

2.医院应建立病历质量抽查制度，随机选取病历进行质量抽查。

对发现的问题病历，应及时指导医务人员进行修改和补充。

3.医院应建立病历纠错制度，患者或其家属对于病历中有错误或遗漏的内容，可以向医院提出纠错申请，医院应及时进行核实和修改。

医院病历管理制度免费

医院病历管理制度免费第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，提升医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。

第二条本制度适用于医院的各个科室，所有医务人员都必须严格遵循。

第三条病历是医疗服务的重要组成部分，是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，必须真实、完整、准确。

第四条医院病历管理由院长负总责，医务部门负责具体实施，各科室负责病历的书写、归档和管理。

第五条病历管理应遵循保密原则，未经患者同意，不得将病历内容透露给外部机构或个人。

第六条医院应建立健全病历管理制度，配备专业人员，保障病历信息的安全性和完整性。

第七条医院每年都要对病历管理工作进行评估，定期进行内部审查，及时发现和整改存在的问题。

第八条医院病历管理工作必须遵守相关法律法规，维护患者合法权益。

第二章病历书写规范第九条医生在诊断治疗过程中，必须及时记录患者的基本信息和诊疗过程，包括患者姓名、年龄、住院号、病情描述、诊断结果和治疗方案等。

第十条病历书写必须为患者本人亲笔，不能代替他人。

第十一条医生在书写病历时，必须用规范的医学术语，字迹工整，不得模糊不清。

第十二条病历要求连续记载，不得间断，需要修改时，必须划一横线，注明修改日期和签名。

第十三条病历内容要求客观真实，不得随意篡改或删除已有内容。

第十四条病历中的重要信息必须用黑色钢笔书写，不得用铅笔或红色笔。

第十五条病历中涉及到重要医疗意见和决策的，必须有签名和批注，明确责任人。

第十六条医生书写病历时，必须填写完整，不能有空白项或省略重要信息。

第十七条病历必须按时间顺序排列，便于医生和护士查阅。

第十八条患者出院后，必须将病历及时归档，确保信息不丢失。

第三章病历归档管理第十九条医院应设立专门的归档室，对患者的病历进行归档管理。

第二十条病历归档必须按照患者姓名、住院号、科室等信息分类，便于查找和管理。

第二十一条病历归档必须定期整理，及时退库无效病历，确保档案的整洁有序。

第二十二条病历归档室必须保持通风干燥，防止受潮或发霉。

医院病历管理制度

医院病历管理制度一.定义（一）病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

二.具体要求（-）医院严格执行国家《医疗机构病历管理规定》，按照《电子病历应用管理规范（试行）》等要求，建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度并组织实施。

（二）临床医务人员严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中明确的病历书写格式、内容和时限等具体要求，认真书写病历（住院病历和门急诊病历），做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）医院建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，由医务部、信息与统计部按照医院《运行病历日常质控管理规定》《病历质量检查制度》等相关规定，分别负责并定期组织开展在架病历（含住院病历和门急诊病历）、归档病案的质量检查、评估与反馈工作，根据检查评估结果实施奖惩。

（四）患者出院后，临床科室医务人员要认真、完整、及时填写病历首页信息并逐级审核签字，在规定时间内交归信息与统计部病案室保存，双方履行收交登记手续并签字。

（五）认真落实执行医院《病案保护和信息安全制度》《信息安全管理制度》，保障每一份病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯。

严禁任何单位及个人篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取或者毁坏电子病历或原始病历资料。

（六）信息与统计部病案室负责全院病案的收集、整理、审核、装订、借阅管理工作，并为医疗、教学、科研提供资料。

网络管理中心负责患者的医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

（七）信息与统计部病案室在收回出院病历后，立即进行登记，按顺序排列、整理、装订；检查回归档病案是否有缺项，发现问题，及时督促有关医师、护士纠正；按照国际疾病分类法ICD-10,手术分类法ICD-9-CM3,对每份病案进行准确编码。

医院病历管理制度

医院病历管理制度医院病历管理制度是指医院为规范和确保病历的完整、准确、安全和可追溯性而制定的管理制度。

医院病历是医务人员记录病患基本信息、症状、诊断、治疗等医学信息的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理有重要意义。

下面是医院病历管理制度的一些主要内容：1.病历编写规范医务人员在编写病历时应遵循一定的规范，包括病历的格式、内容、书写规范等方面。

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、查体所见、辅助检查结果、诊断和治疗等内容，确保信息的完整和准确。

2.病历质控医院应设立病历质控部门，负责对病历进行质量把控。

定期对病历进行抽查、审核和评估，发现问题及时纠正并提供培训和指导，确保病历的正确性和完整性。

3.病历保密医生、护士和其他医务人员在处理和使用病历时应严守患者隐私，严禁泄露个人隐私信息。

医院应建立完善的病历保密制度，包括病历查阅的权限管理、电子病历的安全存储等，以保护患者的隐私权。

4.病历存档和归档医院应建立统一的病历存档和归档制度，对病历进行分类、编号、装订和存储。

病历应按照时间顺序进行归档，确保病历的可追溯性和可检索性。

5.病历查询和借阅医院应建立病历查询和借阅的流程和权限管理制度，确保查询和借阅的合法性和安全性。

对于需要查询或借阅病历的申请人，应进行身份验证，并记录查询和借阅的信息，追溯使用情况。

6.病历电子化管理随着信息化技术的发展，医院可逐步实现病历电子化管理。

电子病历系统应具备完善的权限管理、数据备份、安全存储和传输等功能，确保病历信息的安全性和可靠性。

7.病历培训和考核医院应定期开展病历培训和考核，提高医务人员对病历管理的认识和操作技能。

同时，对于病历管理工作出色的医务人员，可以进行表彰和奖励，营造一种良好的病历管理氛围。

8.病历整改和医疗纠纷处理医院应建立病历整改和医疗纠纷处理制度，对于存在问题和纠纷的病历，及时进行整改和处理，减少潜在的医疗纠纷风险。

综上所述，医院病历管理制度是医院为规范和管理病历而制定的重要制度。

简述医院病历管理制度

一、病历管理原则1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容应客观反映患者的病情、诊疗过程、医疗结果等信息，真实、准确、及时、完整、规范地记录医疗活动。

2. 保密原则：病历内容涉及患者隐私，医疗机构应严格保密，未经患者同意，不得向他人泄露。

3. 依法管理原则：医疗机构应严格遵守国家相关法律法规，建立健全病历管理制度。

二、病历管理职责1. 医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。

2. 病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

3. 各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责本科室的病案质控的管理工作。

4. 医护人员应按照病历书写规范，及时、准确、完整地书写病历。

三、病历书写与质控1. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2. 住院病历、急诊留观病历应标注连续的页码。

3. 病历书写格式、内容和时限应符合国家相关规定。

4. 医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

四、病历保存与使用1. 门、急诊病历保存时间不少于15年；住院病历保存时间不少于30年。

2. 病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

3. 病历借阅需持正式印章，借阅者一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

4. 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还。

五、病历管理要求1. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

2. 严禁任何人翻阅病历。

3. 严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4. 病区医务人员应严格病历管理，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

总之，医院病历管理制度是确保医疗质量和医疗安全的重要措施。

医疗机构应严格执行病历管理制度，提高病历质量，为患者提供优质的医疗服务。

医院病历管理制度

医院病历管理制度一、监控组织（一）设立医院病案质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．对病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室、病区病历质量监控小组名单报医务部、护理部备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行XX省卫生厅《XX省病历书写规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为16开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准执行XX省卫生厅《XX省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，住院现病历、归档病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

病历管理制度(参考6则)

病历管理制度(参考6则)病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者保密。

第七条医疗机构应当建立门诊病历和住院病历编号制度。

门诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门诊病历档案患者的门诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。

2021年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例

The way to grow is to know how to shut up and work hard, to be low-key and humble, to learn to be strong, and to be the person you want to be in every cherished day.勤学乐观天天向上（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。

急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2.本院正式医务人员(含有处方权的`研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4.借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5.本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)1.对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：(1)病员本人或其代理人。