抗血小板聚集 ppt课件

• （4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的 缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d （Ⅱ级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期 二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。
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• （5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者， 推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。此口服抗 凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
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CHANCE研究纳入5170例TIA或小卒中患者，一半患者给予双抗治疗， 连用3周后单用氯吡格雷治疗，3个月双抗治疗使患者卒中复发风险降 低32%，全身血管事件发生率降低31%。在安全性方面，并未增加任何 出血风险。
除中国的CHANCE研究外，CARESS、CLAIR、MATCH、FASTER、SPS3、 SAMMPRIS等研究也进行了双抗治疗的探索，研究提示，双抗的最佳时 间为3周~3个月。2013年发表于《Circulation》杂志的一篇荟萃分析 纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方 人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。
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2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意 见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性 非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林 联合氯吡格雷治疗，连用21天，推荐级别为最高推荐（Ⅰ 级推荐，A级证据）。这一推荐来自2013年发表的CHANCE 研究结果。
缺血性脑血管病的双联抗血小板治疗
神经内科
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第七版神经病学
非心源性栓塞TIA及缺血性脑血管病推荐抗血小板治疗
（1）一般单独使用：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷75mg/d. （2）.卒中风险较高的患者，如TIA或小卒中发病1个月内，可采取小剂 量 阿司匹林（50-150mg/d）+氯吡格雷75mg/d联合 （3）未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林 （150-325mg/d）2周后改为二级预防剂量。对阿司匹林过敏可用氯吡格 雷，一般不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。
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2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小 板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推 荐，A级证据）。 •（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为 首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗 的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg） 2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治 疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
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CHANCE研究发表后，UpToDate（基于循证医学原则的临床决策支持系 统）首先进行了改变，推荐对于亚洲高危TIA（ABCD2评分≥4）或者 轻型卒中（NIHSS≤3）患者，进行双抗而不是单用阿司匹林；用法： 氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂 75~300mg，之后每日75~81mg）21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg） 至少90天。也是采用了最高推荐（B级证据，I类推荐）。 随着CHANCE的发表，要重新考虑抗血小板治疗的用药时间，应该在轻 型卒中和TIA发病24小时内使用双抗，这对预防卒中在90天有效。该 指南推荐，对于发病24小时的轻型卒中和TIA患者，应联合阿司匹林 和氯吡格雷，持续90天（Ⅱb类推荐，B级证据）。
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1.3 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%） 的TIA患者，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d。 此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。 1.4 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗的比较尚无肯定结论。 1.5非心源性 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格 雷抗血小板治疗。
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• （3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性 非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早 给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），但应严 密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中 长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。
• （6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
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中国TIA早期诊治指导规范（2016）
• 1.非心源性 TIA 的抗栓治疗： • 1.1 对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗
凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可 以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25 mg）+ 缓释型双密达莫 （200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林 和氯吡格雷的替代治疗药物。 • 1.2发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4 分） 的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗 21d。 此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
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• 2.心源性 TIA 的抗栓治疗：
2.1伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应 用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治 疗。
2.2对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA 后， 不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出 现缺血性脑卒中或TIA时,可加用阿司匹林抗血小板治疗。 2.3不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动 脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA患者，可以考虑抗血小 板聚集治疗。