挤压伤综合征

挤压综合征

广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤：如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤（Crush Injury）：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿摘自：医学教育网 。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。也称为外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。

挤压伤及挤压综合征的病理生理改变：挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。

挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3～5日，病重者1～2周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。

一、现场急救处理：一旦发现有人被重物埋压时，就应：

(1)力争及时解除挤压伤员身上的重物，以减少挤压综合征的可能。

(2)对伤肢要做好制动，尽量减少伤员活动，并将伤肢暴露在凉爽处，或用凉水降低伤肢温度。这些措施均可以降低伤肢组织内的代谢和毒性物质的吸收。

(3)注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，因为这样会加快毒物吸收并严重损伤肾功能。

(4)对伴有开放性出血者，应及时止血。有骨折时，应给予临时固定。

经以上现场急救处理后，立即组织送医院作进一步救治。

二、需行的辅助检查：

血常规：判断感染及失血状况。

尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。

尿比重：连续监测判断肾功能状况。

尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。

血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。

血电解质：判断电解质平衡状况。

血肌酐：判断肾功能状况。

血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。

出、凝血机能：监测预防DIC出现。

心电图：判断有无高、低血钾。

X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。

三、全身治疗：

（一）挤压伤阶段

（1）抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluid resuscitation)，早期成人每日输液量可达6L/天。

（2）碱化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。

（3）利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。（4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。

（二）挤压综合征阶段

上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（1）严格控制液体摄入量。（2）治疗代谢性酸中毒。（3）纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。（4）预防及控制感染。（5）促进肾功能恢复。（6）加强营养。（7）血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤（blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration）等以挽救患者的生命。

四、局部（伤肢）治疗：

筋膜切开术（fasciotomy）

目的：可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。

适应证：①肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。②尿肌红蛋白持续阳性。③筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。

方法与要点：①切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。②方向沿肢体长轴。③切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。④注意无菌操作。⑤勤换药，密切观察伤口变化。

副作用：①容易继发感染。②大量渗出，丢失体液及胶体。

截肢术（amputation）：

肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。

高压氧（Hyperbaric Oxygenation,HBO）:促进伤肢神经、肌肉恢复。

五、预防：因本症的死亡率轻较高所以预防是关键。

一般的预防措施有：①伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量②碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25～30左右③利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。④解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。

⑤切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。