神经梅毒的误诊病例分析

（敏感性特异性高）
实验室
●TP 检 查 ： 组 织 、 体液中查到TP
治疗
●病因：驱梅治疗 青霉 素、四环素或红霉素 ●对症处理：降颅压、抗癫 痫、控制精神症状、改 善循环、促进营养代谢
神经梅毒的误诊病例分析
中山大学附属第一医院 神经科 黄如训
重视
● 长的潜伏期 ● 临床表现复杂多样 ─ 易误诊、漏诊 ● 易感性：性放纵，吸毒 ● 增长势头：1958年后回升，1990年 ~1994年发现5078例，平均增长率 23.06%，某市1990年~1994年上升 91倍
病 理
● 一期：局部炎症（硬下疳） ● 二期：全身感染，血管内膜炎及血 管周围炎 ● 三期：肉芽肿性炎症 ─ 梅毒性树胶 肿 脑膜、血管、脑实质、脊髓后索、 后根
患者，男，31岁，农民， 献 血 及 婚 检 血 RPR 1∶8 ， TPHA 1∶2560，多间医院检查 均为阳性，才承认多个性伴侣。 曾用青霉素240万/ W×5。一年 后住院血依然阳性，腰穿CSF 细胞0，生化正常，RPR 1∶2， TPHA 1∶1280。
诊断
病史
冶遊性病史
体检
心血管、神经系统、 眼（A-R瞳孔）、骨 骼、皮肤粘膜
实验室
●脑脊液：细胞数和蛋白增 加 ●影像学：低密度梗塞灶、 脑或脊髓萎缩、动脉狭 窄及扩张、闭塞
实验室
●血清学试验 ▲ 反 应 素 试 验 ： VDRL 、 RPR、USR、TRUST
（敏感性高，特异性低）
实验室
●血清学试验 ▲ 抗 螺 旋 体 抗 体 试 验 ： TPHA 、 TPI 、 FTA-ABS 、 FTA-ABSDS、EIA
血管梅毒
脊髓血管梅毒
患者，男，27岁，教师，3年前戒毒， 近一年来双下肢麻木、乏力、进行性加重， 近一个月不能行走，便秘，排尿不畅。当 地颅脑及胸腰椎CT(-)。检查：双下肢肌力 4°，胸 10 以下痛觉减退，关节位置及音叉 觉正常，下肢腱反射亢进，Babinski(+)。 腰穿CSF压力160mmH2O，细胞35，蛋白 1275mg / L ， 按 脊 髓 炎 治 疗 无 效 。 查 血 RPR 1∶32，TPHA 1∶2560，腰穿CSF细 胞 25 ， 蛋 白 1344mg / L ， RPR 1∶2 ， TPHA 1∶1280。青霉素一疗程后好转。
临床表现
多种类型
脑脊膜
脑膜梅毒 梅毒性脑膜炎
Biblioteka Baidu
患者，女，20岁，个体户，反复头痛 已半年，多处诊治、服药5~10日可减轻。 近一个月来头痛加重，痛剧时伴恶心、呕 吐。检查除颈稍抵抗，Kernig（+）外， 余无阳性征。腰穿CSF压力250mmH2O， 细胞50，蛋白0.86g / L，按病毒性脑膜炎 治疗2周无效。查血RPR 1∶32，TPHA 1∶2560。腰穿CSF 230mmH2O，细胞70， 蛋 白 1.02g / L ， RPR 1∶2 ， TPHA 1∶1280。经青霉素一疗程，头痛渐轻， 最后消失出院。
麻痹性痴呆
患者，男，45岁，港商。3年来性情时 而低沉少语，时而挑逗别人，不注意礼节。 记忆明显减退，按神经症治疗。近半年来 丧失工作能力，无法沟通，时有无故自笑， 遗大小便，除淡漠、智能差、无自知力等， 四肢运动、感觉及反射无明显异常。腰穿 CSF常规及生化正常，MRI示脑萎缩，治 疗 未 见 好 转 。 后 发 现 A-R 瞳 孔 ， 血 RPR 1∶32，TPHA 1∶2560，脑脊液RPR 1∶2， TPHA 1∶1280。经青霉素驱梅治疗一疗程， 较明显好转。
血管梅毒
脑血管梅毒
患者，男，53岁，交警，头顶胀痛3月余， 服药好转。一日在家中休息突发右侧肢体麻木、 无力，约20分钟缓解，其后一个月内又发作3次， 持续时间0.5~1小时，最后一次伴口歪、言语不清， 在当地用速避凝10日无效。检查：瞳孔左2.5mm， 右3mm，光反应弱，右上肢0°、下肢2°，腱反 射亢进，右Babinski(+)。MRI：左放射冠、外囊 区及右枕叶梗塞，MRA：左MCA闭塞。按脑梗 塞 治 疗 无 好 转 。 5 次 血 RPR 1∶8~32 ， TPHA 1∶1280~2560。腰穿CSF压力130mmH2O，细胞0， 蛋白0.994g / L，RPR 1∶2，TPHA 1∶1280，用 青霉素驱梅一疗程好转。
脑脊膜
脊膜梅毒 弥散性梅毒性脊膜炎
患者，男，57岁，侨胞。3年来右颈肩酸 痛，渐出现右手乏力，半年后双下肢无力，日 益加重。近半年发展至无法行走，右手指不能 动，左上肢无力。检查：右上肢近端肌萎缩， 肌力0°，近端2~3°，右上肢及双下肢4°， 颈4痛觉改变水平，四肢腱反射亢进，双侧 Hoffmann(+)、Babinski(+)、Pussep(+)。曾按 肌萎缩侧索硬化治疗，3个月后排便困难。腰 穿奎氏试验示不全阻塞，CSF细胞13，蛋白 750mg / dl。椎管造影提示蛛网膜粘连。血及 CSF的康、华氏反应均强阳性。青霉素驱梅治 疗后好转。
患者，男，38岁，2年前右手 足乏力、欠灵活、易发抖，渐讲 话声小，左手足欠灵，也易抖， 曾经多间医院诊治无效。近3个月 来按帕金森治疗，稍好转。在一 次详细神经系统检查中发现A-R 瞳孔，查血及CSF的康、华氏反 应均呈强阳性。经青霉素一疗程， 症状明显缓解。
曾有一例47岁男性，迅 速发生右侧偏瘫，伴头痛、 呕吐、昏睡。2日后进入昏 迷，按脑出血治疗，第2周 并肺部感染，抢救无效，死 后尸解示左基底节出血，左 豆纹动脉查到梅毒螺旋体。
周围神经损害
患者，男，54岁，5年来反复 发作性右上腹疼痛，摩擦破数件衣 服，长期急诊，注射度冷丁等止痛 剂。在一次急诊时，神经系统检查 发现A-R瞳孔，右胸 5~10 痛觉减退。 血及CSF康华反应均强阳性，CSF 细胞30，蛋白260mg / dl。经青霉 素治疗后，痛渐减轻，最终消失。
无症状性神经梅毒
脊髓痨
患者，男，49岁，3年来双下肢乏力，行 走不稳，间有发麻，日渐加重。近3个月来加 重，晚间无法行走。大小便不畅，便秘。检查： 双下肢肌张力高，肌力3~4°，胸6以下痛觉稍 减退，音叉觉及双足关节位置觉消失，腱反射 活跃，双侧Babinski(+)，曾按脊髓炎、亚急性 联合变性治疗，病情继续发展，后发现双瞳孔 不等圆，左2mm，右2.5mm，光反应极弱， 调节反应灵敏。追问出冶游性病史（硬下疳）。 血RPR 1∶32，TPHA 1∶2560，腰穿脑脊液 RPR 1∶2，TPHA 1∶1280。经青霉素一疗程， 症状稍改善。