企业受限空间作业证许可证模板
受限空间作业许可证
进入受限空间作业许可证
编号:
作业单位
生产单位
作业地点
作业人员
监护人员
作业内容描述：
是否附安全工作方案口是口否
是否附应急预案□是□否
是否附图纸□是口否
图纸说明：
有效期：从年一月—日时到年一月一日一时
作业类型：（符合“〃不符合“X”）
□焊接
□压力吹扫
□撞击
□挖掘
□燃烧
□切削
□用电
□其他
□明火
□打磨
□喷涂
□通风设施
口雨衣
口冲淋设施
口安全带
口防尘面具
口化学防护服气呼吸器
口布质颈脖覆盖物
□声光报警器
□通讯设备
□防酸头罩
口橡胶手套
口检测仪
口应急预案
□
□
□
□
气体检测:
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度1.E1.%（）
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
年
月
日
时
本人巳同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人：
年
月
日
时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此
单位：
确认人：
项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
单位：
确认人：
许可证的延期：（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。）
本许可证延期从：年月日时至年月日时
作业申请人：相关方：作业批准人：
年月日时年月日时年月日时
受限空间作业证(样本)
.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间作业证(样本)
.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间作业证(样本)
受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
受限空间作业证(样本)
受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
有限空间作业许可证模板(Word可编辑)
年 月 日
年 月 日
完工验收作业单位负责人签名： 年 月 日 时
完工验收管理单位负责人签名： 年 月 日 时
有限空间采样分析表
日期： 年 月 日编号:
序号
有毒有害物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
进ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出有限空间人员签字确认表
编号:
序号
进入时间
进入人员
序号
撤出时间
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
作业单位填写
危害因素辨识
作业安全措施
管理单位负责人意见
作业单位负责人意见
作业现场负责人意见
2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
撤出人员
有限空间作业相关记录
有限空间作业许可证
编 号：
管理单位
作业单位
作业地点
有限空间名称
主要介质
主要危险因素
受限空间作业票证样本
受限空间作业票证样本XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
受限空间作业许可证
□切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板
□电源有效切断后应上锁或加挂警示牌
□对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标。
□作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气
或富氧空气
□特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相
受限空间作业许可证
编号：
申请单位
作业内容
作业目的
作业地点
作业单位
作业执行人
作业时间：从年月日时分起至年月日时分止
需办理其他许可证
□动火作业许可证□高处作业许可证□_____________
主要危险因素
主要安全技术防护措施
□缺氧
□富氧
□易燃
□爆炸
□中毒
□烫伤
□触电
□坠落
□机械伤害
□__________
应的防护用具
□Hale Waihona Puke 用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器
□有限空间的出入□，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料
□现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具
□其他安全措施
气体分析结果：
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
生产技术部意见
生产管理部意见
安环科意见
完工验收：年月日时分验收人：
备注：1、本许可证一式二联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联安环科存档；作业结束经确认后，第一联交所在单位存档。
2、主要危险因素等栏目填写请在□内划√。
受限空间安全作业证模板
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
10 作业监护措施：消防器材（ 具）、救生绳（ 根）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）
其它安全措施： 11
编制人：
申请单位意见
设备（工程）部门ห้องสมุดไป่ตู้见
选项
确认人
签字： 生产（技术）部门意见
年 月日时分 安全管理部门意见
签字：
年 月 日 时分
签字： 审批人意见
年 月日时分
作业前，岗位当班班长验票
完工验收
完工时间：
签字：
动火所在单位 签字：
签字：
年 月 日 时分
签字：
年 月日时分
动火单位：
年 月日时分 签字：
2/2
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或 4
富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
申请单位
受限空间安全作业证
申请人
作业级别
作业证编号
1/2
受限空间所在单位 作业内容 作业时间
作业单位现场负责人 作业人员姓名
涉及的其它特殊作业 分析项目
受限空间作业许可证(模版)
防
作 □检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
控
业 □已现场告知安全注意事项，说明受限空间标准作业程序
制
区 □作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
室
域 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○呼吸防护器 ○护目镜 ○绝缘鞋 ○其他防护用具
留
现 □确认受限空间安全设施：○警示牌 ○供气设施 ○救生绳 ○灭火器 ○其他设施
存
场 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)
确 □已置备受限空间有毒有害物质、含氧量等检测仪器，或经过现场检测
认
1. 时 分测定：
2. 时 分测定：
□其他应确认项目：
○受限空间作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位
○其他（请说明：
）
操作工
作业审查结果
□准许作业 □不准作业 受限空间作业等级 □一级（易燃易爆） □二级
准许作业期限
年 月 日 时 分至
年 月 日 时 分止
厂务处工程师
厂务处负责人
作业区域安全员
作业区域负责人
环安卫专员/消控
环安卫主管
员
第三部分 作业前期确认 （监工填写）
□作业前对进入受限空间危险性进行分析，现场无缺氧、中毒、掩埋等潜在危害
监工
第四部分 作业情况确认 （监工填写）
作业中 情况
作业情况 异常情况
记录
□正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 签字：
第五部分 作业结束确认 （监工填写）
作业结 □线路及防护装置已复位 □受限空间防护装置拆除 □现场清理干净和复位
有限空间作业许可证模板
A生效日期有限空间作业许可证A生效日期签名签名日期 & 时间日期 & 时间进入有限空间许可证的申请有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。
（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）1.危险环境气体，如一氧化碳（CO）。
应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。
2. 窒息性环境：1）氧气被另一种气体，如氮气2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作5. 热应激6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱1.进入之前，空间必须被锁定并挂牌：2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），3. 在工作中，持续通风是必需的。
在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。
根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。
切勿使用纯氧来提高空气质量。
1.作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。
2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。
4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。
在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。
同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。
作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人:我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。
化工厂受限空间作业安全许可证模板
内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-815-01a
作业地点有无下列危险（打√ 注明“有”并提供支持已审批的安全许可证原件或复印件，作业所属车间负责确认）
进入作业现场应配备的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外，“有”的打√ 注明，负责人与作业所属车间其他安全检查项： (在对应的格内打√ 每项必选, 车间管理人员与作业负责人确认)
安全交底及承诺：
当天作业结束，检查确认现场情况（Y/N ）:
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业队伍、作业所属区域车间和HSE 部各保留一份；审批部门负责存档，时间最少为一年；
3、作业期间生产工况发生变化，影响作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
4、下雨、雷电及大风天气时不得在坑槽内作业，除非获得特许。
受限空间作业许可证-最新最全版
(29)□设备内温度应在常温 (30)□有毒有害气体检测合格 (31)□过滤式防毒面具 (32)□长管式呼吸器 (33)□空气呼吸器 (34)□工器具完好 (39)□连体防尘服 (35)□易燃易爆气体检测合格 (36)□防静电鞋及衣服 (37)□使用铜质工具 (38)□隔热服 (40)□防护面罩 (41)□防酸碱工作服 (42)□防化服 (43)□护目眼镜
(13)□照明充足 □照明电压≤36V /□潮湿、狭小空间内≤12V (15)□佩戴便携式气体检测仪连续检测可燃、有毒有害气体 (17)□气体氧含量≥18%，在富氧环境下不得大于23.5% 作 业 安 全 技 术 措 施
(14)□作业区拉设警示标志/警示带 (16)□严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具 (18)□禁止向受限空间充氧气或富氧空气
(03)□作业设备 □泄压/ □清洗/ □吹扫/ □置换/ □排放合格 (04)□联锁 □投用/ □停用 作 业 危 害 识 别 及 安 全 技 术 措 施 制 定 工 艺 技 术 措 施 (05)□作业设备 □清洗/ □吹扫/ □置换/ □排放不合格时，采取有效控的制措施和个人防护措施 (06)□密封放射源 □ 打开/ □关闭 (08)□安排专业 □消防/ □气防队伍监护 (10)□消防通道畅通、器材配置充足 (12)□其他条件： (07)□指定工艺人员监护和配合 (09)□电气人员确认作源自条件 (11)□密闭空间保持良好通风
申请人
年 □负压 □噪声 □粉尘
月
日 □高温
时
分 □低温
□窒息性物质 □高空坠物 □欠氧环境
危 □易燃易爆物质 □高处坠落 险 识 □酸碱腐蚀性物质 □富氧环境 别 □其它危险因素：
□窒息/中毒 □物体打击 □触电 □交叉作业
进入受限空间作业许可证参考模板范本
所有与受限空间有联系的阀门、管线是否隔离
3
设备经过置换、吹扫
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
8
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素
9
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
10
其他补充措施
危害识别：施工作业负Fra bibliotek人意见：年月日
班长意见：
年月日
属地单位负责人意见：
年月日
安全管理人员意见：
年月日
完工验收：签名：
年月日时分
进入受限空间作业许可证
第联
编号
施工地点
检修作业内容
受限空间名称：
受限空间主要介质
主要危险因素
作业班组
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
模板-受限空间作业许可证
受限空间作业许可证受限空间作业许可证作业部门：作业班组：工作票编号：作业内容：工作负责人：作业地点、区域：作业人数：共人是否附安全工作方案：□是□否是否附应急预案：□是□否批准工作时间：从年月日时分到年月日时分作业类型：（符合“√”，不足补充）□焊接、燃烧、明火□打磨、切削□压力吹扫□撞击□用电□涂喷□挖掘、基坑作业□化学清洗□检验检测□蒸洗□危害识别：（符合“√”，不足补充）□爆炸性粉尘□易燃性物质□机械伤害□挥发性物质□高压介质□噪音□低温介质□有毒害化学品□空间活动受限□腐蚀性物质□高温介质□辐射□惰性气体□淹没、掩埋□静电、触电□坠落、滑跌□转动设备□安全措施：（需要“√”，不足补充）隔离□设备停运□切断电源□关闭阀门□盲板隔离□警戒标志□上锁清理□内部观察□吹扫置换□化学清理□清污□泄漏检测□用电□断开电路□工具安全电压□防爆设备□漏电保护□绝缘工具□接地□防爆工具□照明安全电压□□□□防坠落□安全带□脚手架□工具袋□□□防火□阻燃毯□灭火器□砂箱□消防锨□消防车□防酸碱□防护服□防护手套□防护鞋□防护眼镜□清洗水□防烧烫伤□防护服□防护手套□防护眼镜□防护鞋□防护面罩□防毒防窒息□面罩□呼吸器□通风机□口罩□□防噪声粉尘□耳塞□防尘口罩□□□□个人防护及应急措施：（需要“√”，不足补充）□检测仪□报警器□通风设施□通讯设备□冲淋设施□化学防护服□胶皮手套□连在入口点的救生索□应急预案□□□□气体检测位置检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。
工作负责人：工作许可人：许可证延期：本许可证延期从年月日时分至年月日时分。
工作负责人：工作许可人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
进入受限空间作业许可证样本
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
受限空间所在部门负责人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
落实
情况
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管Байду номын сангаас加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
作业结束经验收后本作业单交安全员
进入受限空间作业许可证样本
进入受限空间作业许可证（存根）
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
采样分析人
作业时间
年月日时分至年月日时分
.............................................................................
3
设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
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②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
12
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
13
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。
③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足或措施不当
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18～21％。
5
通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
受限空间作业证
编号：0002
申请单位
申请人
受限空间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业
负责人
作业期限
年月日时始年月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及
措施
执行第条
补充：
风险及措施编制人
风险及措施
审核人
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
设备内氧含量达18～21％。
5
通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格方可进入设备。
③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足或措施不当
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
审批人
年 月 日 时
作 业 完 成 反 馈
作业负责人
签字
车间意见：
负责人签字：
检查验收人意见：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
受限空间作业证
编号：0001
申请单位
申请人
受限空间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业
负责人
作业期限
年月日时始年月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及措施编制人
风险及措施
审核人
审批人
年 月 日 时
作 业 完 成 反 馈
作业负责人
签字
车间意见：
负责人签字：
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
12
涉及危险作业组合，未落实相应安全措施
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
13
施工条件发生重大变化
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
受限空间作业证
编号：0001
申请单位
申请人
受限空间名称
作业内容
介质
作业人员
监护人
作业
负责人
作业期限
年月日时始年月日时止
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
风险及
措施
执行第条
补充：
风险及措施编制人
风险及措施
审核人
检查验收人意见：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3
置换不合格
置换完毕后，取样分析至合格。
4
氧气不足
审批人
年 月 日 时
作 业 完 成 反 馈
作业负责人
签字
车间意见：
负责人签字：
检查验收人意见：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
隔绝不可靠
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；
设备内氧含量达18～21％。
5
通风不良
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
未定时监测
①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。