卫生许可证注销申请书【模板】

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医疗机构注销委托书范本

医疗机构注销委托书尊敬的XX卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十一条规定，本人（或本机构）决定注销已取得的《医疗机构执业许可证》（或《诊所备案凭证》、《中医诊所备案证》）。

现将有关事项委托给您，恳请予以办理。

一、注销原因1.本人（或本机构）自愿申请注销医疗机构执业许可证，原因是：（在此简要说明注销原因，如业务调整、经营策略改变等。

）2.医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年，视为歇业，因此需注销执业许可证。

3.因合并而终止的医疗机构，按照相关法律法规规定，应当申请注销登记。

4.向管辖区域外迁移的，已在取得迁移目的地的卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》后，经原登记机关核准办理注销登记。

二、注销证件及资料1.本人（或本机构）承诺在办理注销登记过程中，提供所有必要的证件和资料，包括但不限于：《医疗机构执业许可证》（或《诊所备案凭证》、《中医诊所备案证》）、身份证件、营业执照、税务登记证、组织机构代码证等。

2.如本人（或本机构）无法亲自办理注销登记，特委托代理人办理，代理人身份证件及相关授权文件已附在本委托书中。

三、注销流程及时间1.请在接受委托后，尽快办理注销登记手续，并根据法律法规规定，采取必要措施，确保注销过程中不影响患者就诊和医疗安全。

2.请在本委托书签订之日起30个工作日内完成注销登记手续，并将注销结果通知本人（或本机构）。

四、法律责任1.本人（或本机构）承诺在注销过程中，提供的证件和资料真实、有效，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。

2.本人（或本机构）承诺在注销登记后，不再以原医疗机构名义开展任何诊疗活动，如有违反，愿意承担相应法律责任。

3.代理人代为办理注销登记，应遵守法律法规和本委托书约定，如有违反，由本人（或本机构）承担相应法律责任。

五、其他事项1.本人（或本机构）在注销登记过程中，如有疑问或需要协助，请联系：（填写联系人姓名、电话、邮箱等联系方式。

）2.本委托书一式两份，本人（或本机构）和代理人各执一份，具有同等法律效力。

职业医师注销申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[卫生行政部门名称]：我，[申请人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]。

根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，现向贵部门申请注销我的职业医师执业资格。

现将有关情况说明如下：一、个人基本情况1.1 教育背景[申请人姓名]于[入学年份]年考入[大学名称]就读[专业名称]，[毕业年份]年毕业，获得[学位名称]学位。

1.2 医师资格考试[申请人姓名]于[考试年份]年通过国家医师资格考试，取得[执业类别]执业医师资格。

1.3 执业经历[申请人姓名]于[执业起始年份]开始在[医疗机构名称]从事[执业类别]专业工作，至[注销申请年份]共从事[执业类别]专业工作[执业年限]年。

二、申请注销原因2.1 个人原因[申请人姓名]因个人原因，决定放弃从事医疗行业。

具体原因如下：（1）个人职业规划调整：[详细说明个人职业规划调整的原因，如追求其他行业发展、家庭原因等。

]（2）个人兴趣转移：[详细说明个人兴趣转移的原因，如对其他行业或领域产生浓厚兴趣等。

]（3）身体状况：[如有身体状况影响从事医疗工作，需详细说明。

]2.2 其他原因[如有其他原因导致申请注销，如违反医师职业道德、违反相关法律法规等，需详细说明。

]三、申请注销程序3.1 已按照《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，履行了医师执业注册的相关手续。

3.2 已向所在医疗机构提交了辞职申请，并与医疗机构协商一致，办理了离职手续。

3.3 已将相关执业证书、证明材料等交还所在医疗机构。

3.4 已向贵部门提交了注销申请，并按要求填写了《职业医师注销申请表》。

四、承诺4.1 本人承诺，上述情况真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

4.2 本人承诺，在注销执业医师资格期间，不再以医师身份从事医疗活动。

五、请求事项请求贵部门依法审查，批准我的职业医师注销申请，注销我的执业医师资格。

敬请审查，并给予批准。

诊所注销申请书

您好！我是位于[诊所名称]的负责人[您的姓名]，在此，我代表全体员工向贵部门提交一份关于注销诊所的申请书。

现将具体情况说明如下：一、诊所基本情况[诊所名称]成立于[成立时间]，位于[诊所地址]。

自成立以来，我们一直秉承“以患者为中心，以质量为生命”的服务宗旨，为周边社区居民提供优质的医疗服务。

经过多年的发展，诊所已具备一定的规模和影响力，拥有一支经验丰富的医疗团队和完善的医疗设备。

二、注销原因1. 人员流失：近年来，由于市场竞争激烈，部分员工选择离职，导致诊所人才流失严重，影响了诊所的正常运营。

2. 经营困难：随着医疗行业的快速发展，诊所面临巨大的经营压力。

在市场竞争中，诊所的盈利能力逐年下降，难以维持正常运营。

3. 设备老化：诊所现有医疗设备已使用多年，部分设备存在安全隐患，且维修成本较高。

为保障患者安全，需及时更换设备。

4. 政策调整：近年来，国家加大对医疗行业的监管力度，对诊所的运营提出了更高要求。

在政策调整和市场竞争的双重压力下，诊所难以适应新的发展环境。

5. 个人原因：鉴于本人年龄原因，无法继续投入更多的时间和精力经营诊所，故决定申请注销。

三、注销程序1. 诊所已按照国家相关法律法规，向贵部门提交了注销申请，并积极配合相关部门进行调查核实。

2. 诊所已与所有员工签订了解除劳动合同协议，并支付了相应的经济补偿。

3. 诊所已与相关供应商、合作伙伴解除合同，并妥善处理了相关债务。

4. 诊所已将诊所资产进行了清算，并妥善处理了患者的医疗费用问题。

四、总结综上所述，鉴于上述原因，我代表[诊所名称]向贵部门申请注销诊所。

在注销过程中，我们将严格遵守国家相关法律法规，积极配合贵部门的工作，确保注销程序的顺利进行。

在此，衷心感谢贵部门在诊所运营过程中给予的支持与帮助。

敬请贵部门审批，并给予答复。

申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]电子邮箱：[您的电子邮箱]申请日期：[申请日期]。

4《卫生许可证》注销申请书

申请号：
申请日期：卫生许可证注销申请书
申请类别
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生健康委员会制
填写说明
1、本申请书仅用于公共卫生类许可证件注销使用；
2、本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：///
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。

个体诊所注销申请书模板

尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我单位（以下简称“诊所”）成立于XXXX年XX月XX日，注册号为XXXXXXXXXXXXXXXX，位于XXXXXXXXXXXXXXXX，主要从事口腔诊疗服务。

诊所自成立以来，在您的关心和支持下，业务发展良好，为众多患者提供了优质的医疗服务。

在此，我单位对您的支持表示衷心的感谢！鉴于我国医疗市场竞争激烈，诊所业务发展受到一定限制，为更好地整合资源，提高医疗服务质量，经过充分研究，我单位决定向贵部门申请注销个体诊所。

现将有关事宜说明如下：一、注销原因1. 诊所业务发展受到限制，经营状况不佳，持续亏损。

2. 医疗市场竞争激烈，诊所难以在短时间内改善经营状况。

3. 为提高医疗服务质量，整合资源，决定注销现有诊所。

二、注销准备工作1. 清算资产：对诊所资产进行清算，确保资产负债清晰。

2. 偿还债务：与债权人协商，制定偿还计划，逐步偿还债务。

3. 员工安置：妥善安置诊所员工，确保其合法权益。

4. 办理相关手续：按照法律法规规定，办理诊所注销所需的手续。

三、注销申请依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，我单位现向贵部门申请注销个体诊所。

请您在接到申请后，按照法定程序进行审核，给予批准。

我们将积极配合贵部门的工作，确保诊所注销顺利进行。

四、注销后的发展方向1. 诊所注销后，我们将对现有资源进行整合，提高医疗服务质量。

2. 探索新的业务模式，以满足市场需求，为患者提供更多优质的医疗服务。

3. 加强与医疗机构的合作，共同推进医疗事业的发展。

再次感谢您一直以来对诊所的关心和支持！我们将以此次注销为契机，重新出发，为我国医疗事业的发展贡献自己的力量。

敬请批准！此致敬礼！申请人：（签名）单位名称：申请日期：附件：1. 诊所营业执照复印件2. 诊所医疗机构执业许可证复印件3. 诊所资产清算报告4. 诊所债务偿还计划5. 诊所员工安置方案6. 相关法律法规规定的其他文件。

村卫生室卫生许可证注销申请

村卫生室卫生许可证注销申请尊敬的卫生监督部门领导：我谨代表XX村卫生室，向您提交一份关于注销卫生许可证的申请。

在此之前，我们深感有必要对当前的情况进行详细阐述，以便于您了解我们的请求。

一、背景介绍XX村卫生室位于本市XX镇XX村，自成立以来一直致力于为本地区居民提供基本的医疗服务和公共卫生指导。

多年来，我们在遵守各项卫生法规和标准方面做出了积极的努力，得到了广大村民的认可和支持。

然而，随着社会的发展和相关政策的调整，原有的卫生许可证已无法满足当前的业务需求和市场环境。

因此，我们有理由相信，注销原有许可证将有利于我们的长期发展。

二、现状描述目前，我们的卫生室在人员资质、设施设备、医疗废弃物处理等方面均符合相关法律法规的要求。

在日常工作中，我们严格执行各项规章制度，不断加强内部管理，提高服务质量。

同时，我们也认识到在当前的市场环境下，持续保持高标准的卫生管理水平是赢得客户信任的关键。

三、申请目的及意义注销原卫生许可证将有助于我们更好地适应市场变化，提高服务水平。

一方面，这将为我们创造更多的发展空间，便于我们引进先进的医疗设备和优秀的人才资源；另一方面，也有利于保障公众健康，提升本地区的医疗卫生形象。

此外，通过规范化管理，我们将为其他乡村医疗机构树立一个良好的榜样，推动整个行业的健康发展。

四、承诺与保证为了确保注销手续的顺利进行，我们愿意做出以下承诺：一是将继续遵守相关法律法规作为日常工作的基本原则；二是将在现有基础上进一步完善管理制度和操作规程；三是将积极配合相关部门开展监督检查工作，确保卫生环境的稳定。

如有违反规定的行为发生，我们愿意承担相应的法律责任。

综上所述，我们认为注销原卫生许可证对于XX村卫生室的长远发展具有重要意义。

我们衷心感谢卫生监督部门一直以来对我们的关心和支持，期待能够得到您的理解和批准。

如需进一步了解有关事项，请随时与我们lian系。

通讯方式：XXX。

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卫生许可证注销申请书模板

卫生许可证注销申请书模板如下：尊敬的卫生行政部门：您好！我单位（以下简称“申请单位”）因（经营不善/自身发展/公司转型/地址迁移/其他原因），特此向贵部门申请注销卫生许可证，现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 法人代表（或负责人）：____________________6. 卫生许可证号：____________________7. 许可项目：____________________二、注销卫生许可证原因1. 行政许可有效期届满未延续的；2. 赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；3. 法人或者其他组织依法终止的；4. 行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可违反法律、法规规定被确认无效的；5. 法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。

三、申请材料1. 卫生许可证原件；2. 申请单位法人代表（或负责人）身份证复印件一份（附原件核对）；3. 注销申请书（见附件）；4. 其他相关材料。

四、承诺及保证申请单位保证所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

同时，申请单位承诺在注销卫生许可证后，不再从事原许可项目相关的经营活动。

五、申请单位声明申请单位声明已妥善处理与卫生许可证相关的各项事宜，包括但不限于员工安置、债权债务清理等，确保在注销卫生许可证后，不影响社会公共利益和他人合法权益。

六、申请单位请求请贵部门依法审查申请单位提交的注销卫生许可证材料，尽快办理注销手续。

申请单位将积极配合贵部门的工作，提供必要的协助。

特此申请！申请单位（盖章）：法定代表人（或负责人）：年月日附件：注销申请书（见附件）注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

食品卫生证注销申请书模板

食品卫生许可证注销申请书模板尊敬的XX食品监管部门：您好！我单位名下持有食品卫生许可证，证号：XXXXXXXXXXXXXX，现因经营不善等原因，特向您单位申请注销该许可证。

敬请审批。

一、许可证基本信息1. 许可证编号：XXXXXXXXXXXXXX2. 许可证名称：食品卫生许可证3. 许可证持有人：XXXXXXXXXXXXXX4. 许可范围：XXXXXXXXXXXXXX5. 许可地址：XXXXXXXXXXXXXX二、注销原因1. 经营不善：我单位在经营过程中，因市场竞争激烈、成本上升、销售下滑等原因，导致经营状况持续恶化，难以维持正常运营。

2. 自身发展需要：我单位计划进行业务调整，转型发展其他产业，不再从事食品经营业务。

3. 公司地址迁移：我单位因业务发展需要，将公司地址迁移至其他地区，原许可证所在地已不再符合经营需求。

4. 其他原因：根据实际情况，我单位还可能存在其他导致食品卫生许可证注销的原因。

三、注销申请依据根据《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，我单位有权申请注销食品卫生许可证。

同时，我单位承诺在申请注销过程中，严格按照法律法规要求，确保食品经营安全，保障消费者权益。

四、注销后的处理措施1. 我单位将在注销许可证后，及时拆除相关设施，清理经营场所，确保不影响周边环境和公共卫生。

2. 我单位将妥善处理剩余食品，确保食品安全，防止食品安全事故的发生。

3. 我单位将按照监管部门的要求，办理相关手续，确保许可证注销后不影响其他相关事宜。

五、申请单位声明1. 本次申请注销食品卫生许可证，系出于真实、合法、有效的理由。

2. 申请单位在经营过程中，严格遵守食品安全法律法规，确保食品经营安全。

3. 申请单位承诺在许可证注销后，继续履行相关法律法规规定的义务。

敬请XX食品监管部门审批我单位的食品卫生许可证注销申请。

如有需要，我单位将积极配合监管部门进行调查核实。

此致敬礼！XXXXXXXXXXXXXX年月日（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

注销卫生许可证申请书范本

注销卫生许可证申请书范本尊敬的卫生许可证审批部门：您好！我单位在此正式向贵部门提出卫生许可证注销申请。

现将有关情况说明如下：一、单位基本情况我单位成立于____年，位于_______，是一家专业从事_______的企业。

自成立以来，我们一直严格按照国家法律法规和卫生要求，开展生产经营活动，确保产品质量安全和消费者权益。

在此期间，我单位取得了贵部门颁发的卫生许可证，证号为_______。

二、注销卫生许可证的原因1. 随着市场环境的变化和业务发展需要，我单位决定调整生产经营战略，暂停相关产品的生产及销售业务。

因此，卫生许可证已无法满足我单位当前的业务需求。

2. 在此期间，我单位进行了全面的自查，发现部分设施和流程已不适应新的卫生要求。

为了确保产品质量安全和消费者权益，我单位决定对现有设施进行升级改造，重新申请办理卫生许可证。

3. 鉴于上述原因，我单位认为继续保留卫生许可证已无实际意义，因此特向贵部门申请注销卫生许可证。

三、注销卫生许可证的申请承诺1. 我单位承诺在办理卫生许可证注销手续过程中，积极配合贵部门的工作，提供所需资料和证明文件。

2. 我单位承诺在注销卫生许可证后，继续严格遵守国家法律法规和卫生要求，确保生产经营活动的合规性。

3. 我单位承诺在注销卫生许可证后，若再次开展相关业务，将重新申请办理卫生许可证，并严格按照新的卫生要求进行生产经营。

四、申请材料1. 卫生许可证注销申请书2. 单位法人营业执照副本复印件3. 单位负责人身份证明复印件4. 卫生许可证原件5. 其他相关证明文件和资料敬请审批部门审阅我单位的卫生许可证注销申请，希望能够得到您的理解和支持。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我单位联系。

在此，我单位再次对您的关注和支持表示衷心的感谢！此致敬礼！申请单位：（盖章）单位负责人：（签字）年月日。

卫生许可注销申请

卫生许可注销申请
绵阳市卫生计生委：
我单位取得的卫生许可证（批件）ⅹⅹⅹ号，由于ⅹⅹⅹ的原因，现申请办理卫生许可注销，特此申请！
单位名称：ⅹⅹⅹ
生产地址：ⅹⅹⅹ
联系人：ⅹⅹ，电话：ⅹⅹⅹ
法人（签字）ⅹⅹⅹ
申请单位（盖章）
ⅹ年ⅹ月ⅹ日
在光阴的故事里，女人走过青春岁月，走过三十而立，走过四十不惑……此刻，正逐渐走在繁华落幕的路上，肩负着生活无奈的痛苦，品尝着人间聚散离合的悲欢。

无论条件多么的艰苦，女人们一如既往地在路上打拼、奋斗着，时刻承担着家庭和社会的责任，装扮着世界的美好和浪漫，正在骄傲地撑起自己的半边天。

“ 梅花香自苦寒来.” 所以说女人如冬日火红的寒梅！
女人如花，四季都在竞相地绽放，闪烁着耀眼的光华；女人又非花，漂亮、善良、宽容、感恩，是始终如一的信念。

女人如水，柔情似水，缠绵婉约；女人又非水，坚强、勇敢、优雅、浪漫，是一生的追求。

个体诊所注销申请书范文

个体诊所注销申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[诊所名称]的负责人[你的姓名]，今天怀着一种有点复杂的心情来写这个个体诊所注销申请书。

就像和一位老朋友告别一样，这个诊所陪伴了我[X]年，见证了无数患者的康复和笑容，但现在由于一些实在没办法的情况，只能决定让它光荣“退休”啦。

一、诊所基本情况。

咱这个诊所位于[诊所详细地址]，从开业以来，一直努力为周边的居民提供医疗服务。

诊所面积有[X]平方米，别看地方不算特别大，但麻雀虽小五脏俱全，该有的医疗设备和科室咱都有，像小小的诊疗室就像一个温暖的港湾，无数次接纳了身体不舒服的患者；还有那小小的药房，里面的药就像一个个等待出征的小战士，随时准备为患者的健康而战呢。

二、注销原因。

1. 个人精力有限。

我这一个人啊，就像一个旋转不停的小陀螺，随着年龄的增长，感觉精力越来越跟不上了。

既要操心诊所里的各种医疗事务，又要处理像药品采购、人员管理这些杂七杂八的事情，感觉自己就像一个被拉得长长的橡皮筋，随时可能会断掉。

而且家里人也一直担心我的身体，希望我能多休息休息，所以我想把更多的时间留给自己和家人。

2. 市场竞争压力大。

现在的医疗行业就像一个超级大的赛场，各种大医院、连锁诊所就像开着跑车的选手，跑得飞快。

我们这个小小的个体诊所虽然一直努力在自己的跑道上前进，但有时候还是感觉有点力不从心。

周围新开了好几家大型的医疗机构，他们有着更先进的设备、更多的专家资源，患者们也难免会被吸引过去。

就像一群小绵羊，被更茂盛的草地吸引走了一样。

在这种竞争压力下，诊所的经营越来越困难，我也不得不做出这个艰难的决定。

3. 行业政策调整。

这几年医疗行业的政策就像一阵又一阵的春风，不断地在吹，带来了很多新的变化。

有些政策对我们个体诊所来说，就像要跨越的一道道小沟沟。

虽然知道这些政策是为了让整个医疗行业发展得更好，但我们在适应的过程中确实遇到了不少困难。

比如说，新的药品管理规定要求我们投入更多的人力和物力来确保药品的合规性，还有医疗废物处理的标准也变得更加严格了。

注销卫生许可证委托书范本

注销卫生许可证委托书范本尊敬的卫生行政管理部门：我单位（以下简称“委托人”），因经营业务调整，决定注销已取得的卫生许可证（许可证号：XXXXXXXX），现委托代理人（以下简称“受托人”）代为办理相关注销手续。

特此致函，敬请予以办理。

一、注销原因1. 委托人根据业务发展需要，经审慎研究，决定终止相关经营项目，因此不再符合卫生许可证规定的经营范围。

2. 委托人依法应当办理工商营业执照注销手续，工商营业执照已依法注销，故卫生许可证亦应相应注销。

3. 委托人自取得卫生许可证以来，一直严格遵守国家法律法规和卫生行政管理部门的规定，未发生任何违法违规行为。

4. 委托人承诺在办理卫生许可证注销过程中，如实提供相关材料，配合卫生行政管理部门完成注销手续。

二、注销卫生许可证材料1. 工商营业执照或事业单位法人证书复印件（加盖申请人签章）。

2. 法定代表人或负责人身份证复印件（加盖申请人签章）。

3. 卫生许可证原件。

4. 注销申请表（加盖申请人签章）。

5. 其他相关材料。

三、注销程序1. 委托人向卫生行政管理部门提出注销申请，提交相关材料。

2. 卫生行政管理部门对委托人提交的材料进行审查，核实情况。

3. 卫生行政管理部门依法办理注销手续，收回卫生许可证或出具注销证明。

4. 委托人领取注销证明，完成注销手续。

四、委托事项及权限1. 受托人代为提交注销申请材料。

2. 受托人代为办理卫生许可证注销手续。

3. 受托人代为领取注销证明。

五、委托期限本委托书有效期自签署之日起至卫生许可证注销手续办理完毕之日止。

六、法律责任1. 委托人保证提交的材料真实、合法、有效，如因材料不真实、不合法、无效导致注销手续不能办理的，由委托人承担一切法律责任。

2. 受托人在办理注销手续过程中，如因故意或者过失导致委托人遭受损失的，由受托人承担相应的法律责任。

3. 委托人和受托人应当遵守国家法律法规，配合卫生行政管理部门完成注销手续。

七、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

医疗执业许可证注销申请报告范文

医疗执业许可证注销申请报告范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!医疗执业许可证注销申请报告范文1. 引言本报告旨在申请注销医疗执业许可证，以便详细阐述相关情况并提供必要的资料支持。

公共卫生许可证注销委托书

公共卫生许可证注销委托书委托人（单位/个人）信息：单位名称/个人姓名：_____________法定代表人/负责人姓名：_____________（如为单位）身份证号码/统一社会信用代码：_____________联系电话：_____________联系地址：_____________受托人信息：姓名：_____________身份证号码：_____________联系电话：_____________联系地址：_____________兹有_____________（单位名称或个人姓名），因_____________（注销原因，如业务调整、经营终止、迁移等），需注销本单位/个人持有的公共卫生许可证，证号为_____________。

因本人/本单位无法亲自前往办理相关手续，特委托_____________（受托人姓名）作为我的全权代理人，代为办理以下事项：一、代为向相关卫生行政部门提交注销公共卫生许可证的申请；二、代为提交注销所需的全部资料和文件，包括但不限于申请书、公共卫生许可证原件、身份证明等；三、代为与卫生行政部门沟通，接受询问，并签署与注销相关的所有文件；四、代为领取卫生行政部门出具的注销证明或相关文件；五、代为处理与注销公共卫生许可证相关的其他事宜。

受托人在上述授权范围内所签署的有关文件及进行的操作，均是本人/本单位的真实意思表示，本人/本单位均予以承认并承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起生效，有效期至注销手续全部办理完毕之日止。

如需延长有效期，应提前与受托人协商并书面确认。

受托人在办理注销手续过程中，应妥善保管相关资料和文件，确保信息的准确性和完整性。

同时，受托人应遵守相关法律法规和卫生行政部门的规定，不得泄露相关信息或进行其他违法行为。

本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字/盖章）：_____________日期：____年____月____日受托人（签字）：_____________日期：____年____月____日。

卫生许可注销申请表

卫生许可注销申请表
（公共场所）
申请单位：
申请日期：
莒县卫生和计划生育局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。

2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。

申请材料中同一项目的填写要前后一致。

3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。

未按申报要求申报的，将不予受理。