儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范(2018年卫健委公布最新版)
儿童白血病诊疗规范
儿童白血病诊疗规范【总论】急性白血病是造血系统的恶性疾病，居儿童恶性肿瘤发病率的首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。
儿童白血病发病率约34/100万，每年新发生的白血病患儿为15000 - 20000名。
其中90%以上为急性白血病，急性淋巴细胞白血病(ALL)约占2/3。
急性髓性细胞白血病( AML)占1/3。
近20年来，儿童白血病的疗效有了很大进步，目前国内外先进治疗组用化疗方法已使ALL的5年无病生存率达70%-80%。
AML化疗及造血干细胞移植的效果可达40% -50%。
（一）定义白血病是造血系统的恶性疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶性增生和非造血器官内的白血病细胞浸润。
白血病细胞分别由造血系统的粒、红、巨核、淋巴及单桉系细胞恶性转化而来。
根据白血病发病的单克隆学说，白血病是由一个最先突变的白细胞经过不断增殖和发展而形成。
它具有异常形态、代谢及功能，它呈无限制的生长，失去分化成熟的功能。
（二）病因和发病机制病因尚未明确，但可能和遗传和环境因素都有关系。
1. 遗传学研究发现，Down综合征患者患急性非淋巴细胞白血病的概率比非Down综合征患者高出4倍。
神经纤维瘤、先天性中性粒细胞减少症都与肿瘤的高发有关。
如果家庭中有一个成员发生白血病，其近亲患病率比普通人群3-5倍。
2．环境：危险因素包括电离辐射，烷化剂，拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的应用等。
有证据表明接触拓普异构酶Ⅱ抑制荆能导致儿童期患急性白血病。
（三）临床表现1．症状(1)起病多较急，发热常为首发症状，热型不定。
贫血为进行性加重，常见乏力、气促等，皮肤出血点或瘀斑，口腔黏膜出血，鼻出血，消化道出血等。
贫血严重者可听到心脏杂音。
(2)白血病细胞浸润表现：①患者常有不同程度的肝、脾、淋巴结肿大。
②白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。
③骨浸润可以有骨痛，病理性骨折。
④中枢神经系统白血病：早期通常通过脑脊液检查发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹，末梢神经炎等症状。
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。
儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。
因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。
近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。
二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。
不包括婴儿白血病。
三、ALL诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。
但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。
1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。
早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。
2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。
偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。
3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。
4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。
发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。
5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
（一）低（中）危APL患者的治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1 联合亚砷酸0.16 mg·kg1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；蒽 环类或者蒽醌类药物控制 白细胞增高。
每3个月为1个周期，第1个 月：ATRA 25 mg·m-2·d-1 ×14 d， 间歇14 d；第2个月和第3个月： 亚砷酸0.16 mg·m-2·d-1或复方黄 黛片60 mg·m-2·d-1 ×14 d，间歇 14 d。完成8个周期，维持治疗期 总计约2年。
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初诊患者入院评估
（4）分子生物学： ①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融合基因, 另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型APL诊断标 准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一， 也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。 实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出PML-RARα融合 基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。 ②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
前有关传染性病原学检查。
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初初诊诊患患者者入入院院评评估估
2.骨髓检查 （1）细胞形态学和组织化学： 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中 有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小 将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗 粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表 现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸 酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
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《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点
《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点急性淋巴细胞白血病（ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
为进一步提高儿童白血病诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全。
近期，国家卫生健康委员会组织制定了《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》。
以下为新版诊疗规范中关于儿童急性淋巴细胞白血病化学治疗部分内容。
系统化疗1化疗原则目前国际上儿童ALL的治疗原则相似，本建议提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。
允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。
2化疗前准备（1）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史及有关接触有害理化因素的生活社会环境。
（2）专科体检：如皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；CNS体征；睾丸大小质地；身长、体重、体表面积。
（3）实验室检查：诊断时（必须输血前）的血常规，包括WBC 及血小板计数，血红蛋白，WBC 分类（包括幼稚细胞计数），骨髓检查：如细胞形态学和组织化学、免疫分型染色体核型分析（G 显带或R 带以及FISH分析）、融合基因检测；血液生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前性病筛查：乙肝、丙、肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；酌情红细胞G6PD 酶活性测定；心脏功能检查：ECG、UCG、心肌酶测定等；PPD 试验或干扰素释放试验。
（4）影像学检查：胸部X线正侧位片；腹部B超，观察有无肿大的淋巴结及其他病灶；头颅与脊髓 MRI 平扫增强，检查脑实质、脑膜及脊髓有无浸润（可选做，但怀疑 CNSL时必须做）。
（5）其他：对患儿进行营养状态及体能状态评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。
化疗前行 PICC 插管或植入输液港。
积极清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。
病情解释及心理疏导。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
诊断和分层
4．变异型APL的诊断标准： 具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现
t（11;17）（11q23;q12）/PLZF-RARα、t（5;17）（5q35;q12）/NPM-RARα、 t（11;17）（q13;q21）/NuMA-RARα、der（17）/STAT5b-RARα、t（17;17） （q24;q12）/PRKAR1A-RARα、t（4;17）（q12;q21）/FIP1L1-RARα、t （X;17）（p11;q21）/BCOR-RARα、t（2;17）（q32;q21）/OBFC2A-RARα、 t（3;17）（q26;q21）/TBLR1-RARα、t（7;17）（q11;q21）/GTF2I-RARα、t （1;17）（q42;q21）/IRF2BP2-RARα、t（17;17）（17q21;q12）/STAT3RARα。
1．ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1联合亚砷酸 0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；DNR 45 mg·m2·d-1或IDA 8 mg·m-2·d-1第1~3天。
每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d；第2个月和 第3个月：亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄 黛片60 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d。完成 8个周期，维持治疗期总计约2年。
（三）首次复发APL患者的治疗 （四）支持及其他治疗
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（一）低（中）危APL患者的治疗 1．ATRA+砷剂治疗方案【首选】
全反式维甲酸（ATRA）+砷剂治疗方案流程
儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径(2019年版)
儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径（2019年版）儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。
二、诊断依据根据国家卫生健康委员会颁布的《儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）》，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会制定的《中国急性早幼粒细胞白诊疗指南（2018年版）》，《诸福棠实用儿科学》（江载芳，申昆玲，沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015年）。
1.体检有或无以下体征：发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾大、胸骨压痛等。
2.血细胞计数及分类。
3.骨髓检查：形态学（包括组化）。
4.免疫分型。
5.细胞遗传学：核型分析[t（15；17）及其变异型]，FISH （必要时）。
6.白血病相关基因（PML/RAR 及其变异型）。
三、选择治疗方案的依据根据国家卫生健康委员会颁布的《儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）》。
（一）危险度分层1.低危组：WBC<10×109/L。
2.高危组：WBC≥10×109/L；FLT3-ITD突变者；或低危组维持治疗前未达到分子生物学缓解。
（二）诱导治疗1.低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（三氧化二砷ATO或复方黄黛片RIF）。
（1）ATRA：15～25mg/（m2·d），bid或tid，d1～28，口服；骨髓形态学证实为APL时立即给药。
（2）ATO/RIF：ATO 0.15mg/（kg·d）（最大剂量10mg/d）d1～28，静滴；或RIF 50～60mg/（kg·d），bid或tid，d1～28，口服。
分子生物学证实PML/RAR 融合基因阳性时给药，建议1周内给药。
2.高危组：ATRA+砷剂+蒽环类药（去甲氧柔红霉素IDA，或柔红霉素DNR）。
（1）ATRA+砷剂（剂量和给药时间同上）。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南一、前言急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）也称为急性非淋巴细胞白血病M3,约占儿童急性非淋巴细胞白血病的5%-10虬以严重出血倾向和早期合并弥漫性血管内凝血（DIC）为显著临床特征，多数病例具有特定非随机性染色体易位和融合基因，如t （15； 17）（q22；q21）及PML-RARa融合基因。
APL既往病死率很高,预后凶险，但由于采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）等诱导分化治疗并结合联合化疗，APL的预后也得到显著改观，长期无病生存率已达80%以上，成为预后最好的一种急性非淋巴细胞白血病亚型。
为规范我省儿童新发APL的诊断和治疗，特制定本诊疗指南，供我省儿童白血病定点医疗机构参考。
二、诊断依据1.临床表现：除发热、贫血和肝脾淋巴肿大外，APL临床上往往具有显著的出血倾向，表现为皮肤出血点及瘀斑，甚至因早期合并DIC而发生严重的腔道器官出血甚至颅内出血，危及患儿生命。
2.血液常规检查：可出现不同程度Hb降低和血小板减少, WBC计数多增高，但也可正常或降低。
有时可查见异常早幼粒细胞。
3.凝血功能检查：APL患儿往往具有凝血功能异常，如PTXX、APTTXX. FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板计数降低，提示存在DIC。
4.骨髓穿刺涂片检查和细胞化学染色：骨髓增生明显或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主（>25%）。
根据异常早幼粒细胞胞浆嗜天青颗粒的粗细，分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）两种亚型。
白血病细胞髓过氧化酶染色呈强阳性。
5.免疫分型检查：表达髓系抗原，如CD13+, CD33+和MPO+ 等。
6.细胞遗传学异常和融合基因检测：APL患者t（15；17）（q22；q21）染色体易位为本病特异性染色体结构异常，占90%以上，导致形成PML-RARa融合基因。
【指南解读】儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范解读
【指南解读】儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范解读本文刊于：中华儿科杂志,2019,57(10): 757-760作者：中国医师协会儿科医师分会小儿血液肿瘤专业委员会中华医学会儿科学分会血液学组摘要为进一步规范我国儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）的诊断和治疗，国家卫生健康委员会组建了国家卫生健康委儿童白血病专家委员会（简称专家委员会）。
根据近年来国内外APL突破性的研究进展，专家委员会制定了"儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）"，已于2018年10月8日在国家卫生健康委网站颁布。
本文将对此诊疗规范进行解读，旨在更新临床医生对儿童APL的认识和理解，更好地指导临床治疗。
一、2018年版儿童APL诊疗规范的框架设计2018年版儿童APL诊疗规范是在中国儿童白血病组织多中心儿童APL研究（CCLG-APL 2016方案）的基础上，结合国内外APL的研究结果制定。
采取了低危组"去化疗"和高危组"减化疗"的策略，并推荐静脉砷制剂ATO和口服砷制剂RIF作为一线用药，缩短了治疗周期，方便了患儿用药治疗。
1．低危组"去化疗"和高危组"减化疗"：2．治疗周期和治疗费用的减少：在2010年版儿童APL临床路径中，仅维持期就长达2年余，而2018年版儿童APL诊疗规范推荐低危组和高危组总疗程均为10个月，治疗周期明显缩短。
虽然治疗周期明显缩短，但与维甲酸联合传统化疗相比，非高危组维甲酸联合ATO的疗效明显优于维甲酸联合传统化疗方案。
中位随访40.6个月后，非高危组维甲酸联合ATO组和维甲酸联合传统化疗组的EFS分别为97.3%和80.0%，累积复发率分别为1.9%和13.9%，50个月的OS分别为99.2%和92.6% [4,6] 。
非高危组采用维甲酸联合ATO治疗的EFS和OS较高，累积复发率较低，维甲酸联合ATO治疗APL在缩短治疗周期的同时取得了显著疗效。
最新版急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案
最新版急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]、《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年）》[2]拟定。
1.具有典型的APL细胞形态学表现，骨髓中以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>30%），且细胞形态较一致，胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。
2.根据颗粒大小可分为：M3a（粗颗粒型）、M3b（细颗粒型）、M3c（微颗粒型）。
3.过氧化物酶强阳性。
细胞遗传学检查t（15；17）阳性或分子生物学检查PML/RAR融合基因或其变异型阳性。
4.低/中危组为诱导治疗前患者外周血WBC≤10×109/L。
（二）证候诊断本病主要是辨病施治。
在治疗并发症或合并症时，需要进行辨证分型。
二、治疗方法（一）抗白血病治疗[3-7]1.诱导治疗（1）治疗方案：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L，（低危组：PLT＞40×109/L，中危组：PLT≤40×109/L）。
方案包括（具体药物剂量根据患者情况适当调整）：①口服雄黄制剂+ATRA20 mg·m-2 ·d-1双诱导治疗，至完全缓解（CR）；②亚砷酸0.16mg·kg-1 ·d-1静脉滴注+ATRA20 mg·m-2 ·d-1双诱导治疗，至CR。
治疗过程中若白细胞大于10×109/L时可以加用羟基脲控制白细胞。
双诱导72小时后，可根据治疗过程中白细胞数量变化酌情加用蒽环类药物（IDA：8~12 mg·m-2 ·d-1静脉注射，第2、4、6 或第8 天；DNR：25~45 mg·m-2 ·d-1静脉注射，第2、4、6 或第8天）。
药物使用剂量根据患者具体情况适当调整。
（2）诱导阶段评估：骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行，分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。
APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。
二、本规范适用范围本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现1. 临床症状（1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。
偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。
（三）实验室必需完善检查1. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。
2. 凝血功能AP L病人一般都存在凝血功能异常。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规（年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（, ）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的。
的临床表现与相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管凝血（, ）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往预后很差，主要是由于化疗后细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（, ）联合砷剂诱导分化治疗后，的预后得到极大改善，近年来年无病生存率达以上。
二、本规适用围本规适用于α阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现. 临床症状（）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据诊断标准，常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因α。
偶有形态学不典型但同样具有α的病例同样可以诊断。
（三）实验室必需完善检查. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生，合并严重出血。
. 凝血功能病人一般都存在凝血功能异常。
确诊或疑诊时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。
凝血异常表现为：延长，延长，降低；二聚体及增高，结合血小板降低，提示存在。
. 骨髓表现（）形态学（）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。
（）免疫分型（）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。
①系：、、、μ、、、、、②系：、、、、、、、αβ、γδ、③髓系：、、、、、、、、、、、④其它：、、、（）细胞遗传学() 及分子生物学( )检查：以特异的染色体易位()()为特征，易位使的基因和的α基因形成α融合基因，α融合基因不但是的分子遗传学标志也是发病的分子基础。
急性早幼粒细胞白血病(低中危组)中医临床路径
急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）初治或缓解的住院患者。
一、急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危）（ICD-10编码：C92.401，M986604/3）。
（二）诊断依据西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）和《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》（2014年版）。
（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的“急性早幼粒细胞白血病（低中危组）中医诊疗方案（2018年版）”拟定。
1.诊断明确，第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日1.初治患者标准住院日≤40天。
2.缓解患者标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准1.第一诊断符合急性早幼粒细胞白血病（低中危组）。
2.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察本病主要是辨病施治。
在治疗并发症或合并症时，需要进行辨证分型。
（七）入院检查项目1.必须的检查项目血常规+血型、尿常规、便常规；凝血功能五项检查；白细胞形态分类；骨髓细胞形态学，骨髓细胞组织化学（包括过氧化物酶）或骨髓或组织病理检查；免疫表型检测；细胞遗传学，染色体核型分析t（15；17）及其变异型，FISH（必要时）；分子生物学检查，PML/RAR 融合基因及其变异型；电解质、肝功能、肾功能、输血前检查；感染或传染性疾病筛查；胸部X线片、心电图、腹部B超、眼底检查。
2.可选择检查项目根据病情需要而定，如骨髓活组织检查、FLT3-ITD、超声心动、胸部CT、头颅CT/MRI、血气分析等。
缓解患者可选择微小残留病变检测、细胞遗传学检查（FISH）、砷含量（血液、指甲、趾甲、毛发）测定。
（八）治疗方法1.抗白血病治疗2.支持治疗3.其他中医特色疗法（1）口服中药汤剂或其他中成药（2）中药外治4.护理调摄（九）出院标准1.一般情况良好，病症好转或稳定。
儿童急性早幼粒细胞白血病治疗理念及经验
儿童急性早幼粒细胞白血病治疗理念及经验急性早幼粒细胞白血病(APL)是以骨髓中异常早幼粒细胞增多为特征的急性髓系白血病(AML)，可伴有t(15;17)染色体改变及PML-RARα融合基因。
APL占所有成人AML的5%~13%。
在我国，APL占儿童AML的25%~30%。
全反式维甲酸(ATRA)及亚砷酸(ATO)的联合使用使APL成为一种可治愈的白血病。
口服砷剂(如复方黄黛片)的出现，使APL的治疗转变为家庭治疗模式。
在本文中，笔者结合2019年欧洲白血病网APL治疗最新推荐及儿童APL诊疗规范(2018版)，通过对1例APL患儿诊疗过程的回顾，介绍我们对儿童APL的治疗理念及经验。
一、典型病例患儿，男，7岁，身高127 cm，体重23 kg。
2017年5月因"头晕、乏力伴呕吐5 d，发热1 d"就诊于当地医院。
血常规：HGB 103 g/L，WBC 59.07×109/L，PLT 17×109/L。
骨髓象"考虑APL"。
腹部CT示"脾大、盆腔积液"。
予阿糖胞苷、羟基脲治疗。
6 d后，患儿出现呼吸急促、腹痛、呕吐(咖啡样物)，CT示"双肺感染性病变、左侧胸腔积液、脾大伴脾梗死"。
转诊至我院。
血常规：HGB 85 g/L，WBC 161.24×109/L，PLT 54×109/L。
CT示"左额叶脑出血、双肺感染性病变、两侧胸腔积液、胸部皮下水肿、脾大伴低密度区"。
查体：贫血貌。
全身皮肤散在出血点及瘀斑。
双肺散在少量湿啰音。
右侧巴氏征弱阳性。
余无阳性体征。
入院后立即予ATRA(10 mg每日2次)及羟基脲(0.5 g 每日2次)口服。
凝血功能结果回报：纤维蛋白原0.94 g/L(参考值2.00~4.00 g/L)，纤维蛋白原分解产物94.8 mg/L(参考值≤50 mg/L)，D-二聚体32.09 mg/L(参考值0~0.55 mg/L)，凝血酶原时间(PT)18.3 s(参考值10~14 s)，凝血酶时间(TT)20.1 s(参考值13.3~19.3 s)，国际标准化比率(INR)1.41(参考值0.87~1.20)。
儿童急性淋巴(早幼粒)细胞白血病诊疗规范
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。
儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。
因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。
近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。
二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。
不包括婴儿白血病。
三、ALL诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。
但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。
1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。
早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。
2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。
偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。
3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。
4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。
发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。
5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南PPT课件
初初诊诊患患者者入入院院评评估估
（2）免疫分型： 免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达 CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、 HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患 者提示预后较差。
急性早幼粒细胞白血病
中国诊疗指南（2018
汇报人：吴鸿飞
2018年11月21日
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
概述:
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一 种特殊类型的急性髓系白血病（AML） ，绝大多数患者具有特异性染色体易位t （15;17）（q22;q12），形成PMLRARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分 化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分 子机制。
②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
3．其他检查 心电图，超声心动图（必要时），胸片，腹 部B超或CT（必要时）。 如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显 下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC 插管。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
（4）分子生物学：
①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融 因,另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型AP 断标准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的 法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测 靠的指标。实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检 PML-RARα融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。
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儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。
APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。
二、本规范适用范围本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现1. 临床症状（1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。
偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。
（三）实验室必需完善检查1. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。
2. 凝血功能AP L病人一般都存在凝血功能异常。
确诊或疑诊APL 时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。
凝血异常表现为：PT延长，APTT延长，FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在DIC。
3. 骨髓表现（1）形态学（Morphology）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。
（2）免疫分型（Immunology）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。
①B系：CD10、CD19、TdT、cyμ、sIgM、CD20、cyCD22、CD22、cyCD79a②T系：CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、TCRαβ、TCRγδ、cyCD3③髓系：CD11b、CD13、CD14、CD15、CD33、CD41、CD61、CD64、CD65、CD71、GPA、cyMPO④其它：CD34、HLA-DR、CD117、CD45（3）细胞遗传学(Cytogenetics) 及分子生物学(Molecular biology)检查：APL以特异的染色体易位t(15;17)(q22;q21)为特征，易位使15q22的PML基因和17q21的RARα基因形成PML-RARα融合基因，PML-RARα融合基因不但是APL的分子遗传学标志也是APL发病的分子基础。
可同时采用①染色体G带或R带分析，可检出特征性t(15;17)易位；②FISH 检查：用分离探针做R ARα重排或多色探针PML-RARα融合；③PCR方法PML-RARα融合基因检出。
各种方法特异性均较好，但检出率（敏感性）略有差异，任何一个方法检出均可作为诊断依据。
如骨髓细胞形态学符合，但以上方法未检出PML-RARα融合基因或染色体t(15;17)易位，可考虑补充RNA 或DNA测序检测。
4. 脑脊液检查由于APL存在明显的出血倾向，诱导治疗早期不宜进行腰穿，一般在凝血功能恢复正常时进行腰穿及脑脊液常规、生化及离心涂片找瘤细胞检查。
5. 影像学检查胸部X摄片、腹部B超，若有必要可以选择其他影像学检查。
6. 其他：血生化检查如肝肾功、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌酶、电解质。
（四）治疗反应评估1. 临床危险度分层（1）低危组：WBC<10×109/L。
（2）高危组：WBC≥10×109/L；或FLT3-ITD突变者；或低危组维持治疗前未达到分子生物学缓解。
2. 缓解状态评估（1）血液学缓解（HCR）：临床无白血病浸润的症状和体征，外周血血常规中性粒细胞≥1.5×109/L、血小板计数≥100×109/L、不存在白血病细胞，以及骨髓中原始细胞≤5%。
（2）分子生物学缓解（MCR）：初诊时阳性的PML-RARa 或其他融合基因转为阴性（即MRD<10-4）。
3. 治疗反应评估时间点诱导治疗第28-42天为第一次评估，以后每个疗程一次直到PML-RARα融合基因转为阴性。
四、治疗（一）治疗前须知1. 一旦怀疑APL即使尚未完成所有实验室检查也应立即开始全反式维甲酸治疗，任何延迟可能增加出血风险。
2. 由于目前绝大多数临床研究显示APL的治愈率可以达到90%以上。
因此应选择可达到这一目标的方案。
3. 全反式维甲酸以及砷剂已经被广泛证实对APL的疗效最好。
其中已经证明对于低危组APL可以不再使用细胞毒性化疗药。
高危组病人是否可以取消化疗目前尚未定论。
4. 针对低危组APL，有报道5个循环的反式维甲酸加砷剂治疗已经可以治愈90%以上的病例。
因此，这一组病人可以适当缩短治疗时间。
5. 已经证实全反式维甲酸和砷剂具有协同作用，对白血病干细胞的清除有积极意义。
因此，应该强调这两个药物的联合应用，尽量避免单独使用或序贯使用。
（二）诱导治疗1. 低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（三氧化二砷ATO或复方黄黛片RIF）（1）ATRA：15-25mg/m2/d d1-28，口服；骨髓形态学证实为APL时立即给药。
（2）ATO/RIF：ATO 0.15mg/kg/d（最大剂量10mg/d）d1-28，静滴；或RIF 50-60mg/kg/d d1-28，口服。
分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药，建议一周内给药。
2. 高危组：ATRA+砷剂+蒽环类药（去甲氧柔红霉素IDA，或柔红霉素DNR）（1）ATRA+砷剂（剂量和给药时间同上）。
（2）IDA/DNR：IDA 10mg/m2/d 静滴qod×2-3次；或DNR 40mg/m2/d静滴qod×2-3次。
3.减积治疗：若初诊白细胞或诱导后白细胞>10×109/L，可选其中之一：（1）羟基脲：10-40mg/kg/d，分2-3次/日（使用不超过2周）；（2）阿糖胞苷：40-100mg/m2，iv，6h，qd或q12h（使用不超过7天）；（3）高三尖杉酯碱：1mg/m2，iv，qd（使用不超过5天）；（4）高危组：加用蒽环类。
（三）缓解后巩固治疗1. 低危组：ATRA+砷剂（ATO/RIF）（1）ATRA：25mg/m2/d d1-14，口服。
（2）ATO/RIF：ATO 0.15mg/kg/d d1-14，静滴；或RIF 50-60mg/kg/d d1-14，口服。
2.高危组：ATRA+砷剂（ATO/RIF）+蒽环类药物（IDA/DNR）（注：如果高危组在诱导后分子生物学已转阴，可以不用蒽环类药物。
）（1）ATRA：25mg/m2/d d1-14，口服。
（2）ATO/RIF：ATO 0.15mg/kg/d d1-14，静滴；或RIF 50-60mg/kg/d d1-14，口服。
（3）IDA/DNR：IDA 10mg/m2/d 静滴qod×1-2次；或DNR 40mg/m2/d静滴qod×1-2次。
3. 巩固后评估：（1）评估时间：低危组和高危组的巩固治疗疗程均为28天，即从用药开始计算，第28天行骨穿及融合基因评估，然后进入下一个疗程。
（2）若分子生物学（PML-RARα）缓解，进入维持治疗。
（3）若分子生物学（PML-RARα）不缓解，按原巩固方案重复1次，第28天再做评估。
如分子生物学转阴，进入维持治疗；如分子生物学仍阳性，进入强化方案：①原低危组患者：IDA 10mg/m2/d 静滴qod×2-3次；或DNR 40mg/m2/d静滴qod×2-3次。
②原高危组患者：IDA+Ara-C（IDA 10mg/m2 /d，qod ⨯3天, Ara-C 100mg/m2, q12h⨯7天。
若分子生物学缓解，进入维持治疗。
若分子生物学仍阳性，原低危组可重复一次高危组强化方案（IDA+Ara-C），原高危组患儿建议血干细胞移植或更强化疗（HDAra-C为主的方案）。
（四）缓解后维持治疗（ATRA+ATO/RIF）1. ATRA：15-25mg/m2/d口服1周，停1周，依次循环。
2. ATO/RIF：ATO 0.15mg/kg/d静滴2周，停2周，依次循环；或RIF 50-60mg/kg/d口服2周，停2周，依次循环。
3. 每8周为一个疗程。
低、高危组均为四个疗程。
4. 维持阶段PML-RARa融合基因出现阴转阳情况处理：①IDA（IDA 10mg/m2 /d，qod 3天）与ATO+ATRA （维持方案）交替，循环2~3次。
②根据融合基因监测结果调整，总ATO不超过6疗程（包括诱导治疗）。
③如监测持续阳性，建议异基因造血干细胞移植。
5. 停药后出现阴转阳（持续2次以上结果）情况处理：建议行异基因造血干细胞移植。
（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治诱导期务必待DIC控制后，再行鞘注。
诱导期0-1次，巩固治疗1次，维持期每3-6个月1次，共1-2次。
确诊CNSL 退出该方案。
鞘注方案如下：阿糖胞苷（Ara-C）地塞米松（Dex）<12月15mg 2.5mg12~36月25mg 2.5mg>36月35mg 5mg五、并发症防治（一）DIC的预防及治疗1. 尽早给予ATRA治疗是防治凝血功能异常最重要的因素，因此一旦怀疑APL，不必等细胞遗传学和分子遗传学的确诊，就应该立即给予ATRA治疗。
2. 输注新鲜血浆、冷沉淀和凝血因子（凝血酶原复合物，纤维蛋白原等），维持纤维蛋白原在1.5g/L以上。
3. 输注血小板悬液，保持血小板>30×109/L。
4. 密切观察凝血功能改变，早期每天检查PT、APTT、FIB等。
5. 颅内出血是APL最主要的致死原因，因此一旦出现头痛及其它可疑颅内出血的表现应立即做影像学检查以排除颅内出血。
6. APL病人诊断时发生脑膜白血病非常罕见，诱导缓解治疗一周内应避免腰椎内穿刺。