人工气道管理的临床进展

人工气道管理的临床 进展
2020/11/4
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概述
人工气道是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管 所建立的气体通道。人工气道的建立分为喉上途径和喉下 途径。喉上途径包括经口、经鼻两种;喉下途径包括经环 甲膜和气管两种。目前常用的人工气道包括气管内插管和 气管切开。临床上首选经口明视插管术。气管内插管和气 管切开均能有效地保持呼吸道通畅,便于清除气道内分泌 物及异物,增加肺泡内有效通气量,减少气道阻力及死腔,提 高呼吸道气体交换率,有利于机械通气或加压给氧,利于气 道雾化及气道内给药等。近年来,人们越来越多地认识到 正确建立人工气道并科学管理是重要脏器的功能保障和救 治能否取得成功的重要环节。
除收集瓶中的冷凝水。
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呼吸道管理
卧位 研究分析,仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道和寄植的危险,应抬高床头 15°～30°,定时给予翻身叩背,使黏附在气管支气管上的黏液堵塞物松弛 脱落,便于吸出或咳出。
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气道湿化
生理条件下,在吸气过程中,通过上呼吸道加温加湿 功能,使干燥、温度较低的空气逐步转化为湿润温 暖的气体,最终到达肺泡,参与气体交换,肺泡内的 气体温度为37℃,湿度为100%。人工气道建立后, 患者在吸气过程中丧失了上呼吸道对吸入气的加 温加湿功能,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物 干结,排痰不畅,加重气道阻塞,而湿化可以使其管 壁纤毛运动活跃,将附着于纤毛的黏液不断向上推, 到达喉部,有利于吸出。因此,气道的充分湿化十分 必要。
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雾化加湿
通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中安置 雾化器定期进行雾化吸入。持续雾化吸入湿 化气道可预防和消除痰液附着管壁形成痰痂, 保持患者的呼吸道通畅。
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气管插管或套管中直接滴注
间断将湿化液0.5～2.0ml在吸气时注入气道内。而微量泵控制持 续气道湿化方法与间断定时湿化法比较,在减少气道湿化不良导 致的人工气道的并发症方面有明显差异,认为由微量泵控制持续 气道湿化符合人体持续湿化的要求。速度为15～25ml/h。对湿 化液的选择,要求湿化液渗透压必须适当,刺激性小,因为渗透压高 的湿化液具有刺激作用,可引起黏膜的炎症反应。国外已有许多 研究证明,用0.9%氯化钠溶液稀释和溶解痰液无效。它进入呼吸 道后水分蒸发,形成高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运 动,痰液变稠不易咳出。45%的氯化钠注射液因其吸收后在气道 内浓缩接近0.9%氯化钠溶液,对气道无刺激。另外25%NaHCO3 溶液或2%NaHCO3溶液具有皂化功能,可使痰痂软化,痰液稀薄, 其湿化效果也优于0.9%氯化钠溶液,而无菌蒸馏水湿化作用较强 但刺激性较0.9%氯化钠溶液大。
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人工气道的不良影响
人工气道是重要的抢救治疗措施,但对患者也有不良影响: (1)呼吸道的正常防御机制被破坏; (2)抑制正常的咳嗽反射; (3)影响患者的语言交流; (4)患者的自尊受到影响。影响的程度与人工气道的类 型、使用时间、护理质量有关。
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人工气道管理的临床进展
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由于呼吸道的不显性失水约为250ml/d,每日湿化液则不应
少于250ml。其所需的量根据痰液黏稠度来调整,将痰液的 性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准。 痰液的黏稠度分为3度:Ⅰ度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸 痰后玻璃管内壁上无痰液滞留。如量过多,提示要适当减小 气道湿化。Ⅱ度(中度黏痰),痰液外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有 少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道 湿化满意。Ⅲ度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色, 吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干 净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。气道湿化不足 易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随气道湿化的降低而增高。 湿化过度易造成黏膜水肿,气道狭窄,气道阻力增加,甚至诱 发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。气道 湿化方法的改进和研究已有较多的报道,临床上常用的方法 有温湿交换过滤器(人工鼻)、蒸汽加温加湿、雾化加湿、 气管中直接滴注等。
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湿化液的选择
蒸汽加温加湿 将无菌蒸馏水倒入湿化器内,使水加热后产生蒸汽混入 吸入气中,达到加温加湿的作用。湿化器中禁用0 9% 氯化钠溶液或加入药物,因为溶质不蒸发,将在灌内形 成沉淀。美国急救治疗研究所推荐的湿度要求是 37mg/L(相当于32 5℃时的85%相对湿度),而国内文 献报道多为32～35℃或35～37℃。温度超过40℃易 引起呼吸道灼伤,温度过低易引起哮喘、寒战反应。
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吸痰时机
选择 吸痰管
Biblioteka Baidu吸痰
吸痰负压
注意事项
环境要求 室温22℃左右,相对湿度50%～70%,紫外线空气消毒2次 /d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定时通风换 气,保持室内空气清新湿润。
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呼吸机管路系统的管理
在连续使用呼吸机的过程中,呼吸机的管路系统(螺旋管、附 件)消毒不彻底易引起外源性感染,每日应更换1次。而频繁 更换呼吸机管道并不能减少污染,应以7d更换1次为宜。管 路中的冷凝水易引起细菌的寄植,是一重要污染源,平均细 菌浓度为2×105cfu/ml,应定时清除呼吸机管道内积水,勿 倒流回湿化器中,也不能灌入患者气道,否则,将导致大量细 菌误吸。因此,应将收集瓶置于管路的最低位置,并定时清
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吸痰
吸痰的时机
大量的临床资料证明,肺部感染的 危险性随吸痰次数的增加而增 加,因此不必频繁吸痰,只有当呼 吸道分泌物增多确需吸痰时才 吸。即必要时吸痰,首先进行评 估,肺部听诊有痰鸣音;呼吸机容 量控制通气时,排除呼吸机相关 因素,气管插管或气管切开等相 关因素引起的气道阻力增高;在 压力控制通气时,排除因肺的顺 应性降低而引起的潮气量下 降;SPO2及血气分析的异常;排 除临床上常见的气胸、急性胸 腔积液、腹胀等引起的气道阻 力增高。