大病历体格检查 系统回顾(精简版)
大病历系统回顾模板
大病历系统回顾模板一、患者基本信息。
姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 。
住院号，______ 入院日期，______ 出院日期，______。
二、主诉。
患者主要症状及就诊原因。
三、现病史。
患者目前的病情描述及发病过程。
四、既往史。
1. 个人史，包括吸烟、饮酒、职业暴露等。
2. 家族史，包括遗传性疾病、家族聚集性疾病等。
3. 过敏史，对药物、食物、环境等过敏情况。
五、体格检查。
1. 一般情况，包括意识状态、精神状态、营养状况等。
2. 生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
3. 皮肤黏膜，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹、出血点等。
4. 头颅颈部，包括头颅外观、头颅大小、颅内压等。
5. 胸部，包括胸廓形态、呼吸运动、叩诊、听诊等。
6. 心脏，包括心率、心律、心音、杂音等。
7. 腹部，包括腹部形态、压痛、包块、肝脾肿大等。
8. 四肢，包括肢体活动、肌力、肌张力、肌肉萎缩等。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，包括血常规、生化指标、凝血功能、免疫学指标等。
2. 影像学检查，包括X线、CT、MRI、超声等。
3. 病理学检查，包括病理活检、细胞学检查等。
4. 特殊检查，包括内镜检查、心电图、脑电图等。
七、诊断。
对患者疾病的临床诊断、鉴别诊断及疾病分期。
八、治疗经过。
包括治疗方案、用药情况、手术情况、并发症及处理等。
九、病情转归。
患者在住院期间的病情变化及出院情况。
十、出院医嘱。
对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行详细说明。
十一、随访计划。
对患者出院后的随访计划及注意事项进行安排。
结语。
总结患者的病情、治疗经过及出院情况，展望患者的康复与健康。
以上是对患者病历的回顾模板，希望医护人员在填写患者病历时能够按照规范，详细记录患者的病情及治疗情况，为患者的康复与健康提供更好的参考依据。
大病历的系统回顾
大病历的系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
1。
完整体格检查+系统回顾
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
体格检查T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。
肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。
头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。
眼眉毛无脱落，无倒睫。
眼睑无下垂及水肿。
眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑。
双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。
耳耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。
九大系统回顾病历范文
九大系统回顾病历范文一、一般情况。
咱今天来看个挺有趣的病历回顾哈。
先说说这位患者，男的，45岁，是个普通上班族，就那种每天朝九晚五，被工作按在地上摩擦的那种。
他是自己走进诊室的，看着表情有点痛苦，就像刚丢了心爱的宝贝似的。
二、呼吸系统。
这呼吸系统啊，他就开始倒苦水了。
说最近老是咳嗽，就像喉咙里住了个调皮的小妖精，时不时就想搞出点动静来。
咳痰呢，有时候是白色的黏痰，就像胶水似的，能拉丝儿。
喘气也有点费劲，特别是爬楼梯的时候，感觉就像背着个大沙袋，每走一步都在和空气较劲儿。
他说自己以前抽烟挺凶的，一天能抽个半包呢，就像烟是他的续命神器一样。
现在可好了，这烟啊，算是把他的呼吸系统给折腾得够呛。
三、循环系统。
再说到循环系统。
他偶尔会觉得心慌，就像心里突然闯进了一只小兔子，蹦跶个不停。
胸口有时候还闷闷的，像是被一块大石头压着。
他自己也知道自己平时饮食不太健康，爱吃那些油腻的东西，什么红烧肉啊，油炸食品啊，就像那些食物是他舌尖上的小情人，怎么都割舍不下。
血压呢，量了一下有点偏高，就像那锅里烧开的水，有点沸腾过头了。
四、消化系统。
消化系统也不安分。
他说胃口不太好，吃啥都不香，以前可是个大胃王呢，现在看到食物就像看到仇人似的。
肚子还经常胀胀的，就像里面充满了气的气球，随时可能会爆炸。
有时候还会打嗝，那嗝打得，感觉能把屋顶都给掀翻了，一股酸溜溜的味道，就像胃里开了个醋厂。
大便也不太正常，有时候便秘，就像那下水道堵了一样，几天都不通畅；有时候又有点腹泻，稀里哗啦的，就像洪水决堤了。
五、泌尿系统。
泌尿系统他也有烦恼。
小便的时候感觉有点烧灼感，就像小弟弟被火烤了一样，可难受了。
尿的颜色也有点深，就像浓茶似的。
而且啊，晚上还老是起夜，一晚上得起来个两三次，他说这严重影响了他的睡眠质量，感觉自己就像个上了发条的闹钟，到点就得起来撒尿。
六、内分泌系统。
内分泌系统好像也有点乱套了。
他最近体重莫名其妙地增加了不少，就像吹气球一样，身体开始变得圆滚滚的。
系统回顾病历范文
系统回顾病历范文《系统回顾病历》患者：XXX 性别：男年龄：60岁病历编号：XXXXX主诉：右侧胸痛3天，伴有气促、咳嗽。
既往史：高血压史10年，血压控制不佳；冠心病史3年，未行任何介入手术治疗；糖尿病史5年，口服降糖药治疗；慢性阻塞性肺病史10年，长期使用吸入型支气管扩张剂。
个人史：戒烟史30年，戒酒史10年，有运动习惯。
家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压，无遗传疾病史。
体格检查：生命体征：血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸频率22次/分，体温37°C。
心脏听诊：S1、S2正常，未闻及杂音。
肺部听诊：右侧肺部可闻及干性啰音，左侧无异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数11×10^9/L，红细胞计数4×10^12/L，血红蛋白120g/L。
心肌标志物：肌钙蛋白I 2.5ng/mL，肌钙蛋白T 0.12ng/mL。
心电图：ST段压低，T波倒置。
胸部X线片：右侧肺内可见散在斑点状阴影，心界无明显增宽。
辅助检查：超声心动图：左心室舒张功能差，心肌松弛能力下降。
肺功能检查：气流受限，FEV1/FVC<70%。
诊断：急性冠脉综合征，合并慢性阻塞性肺病。
处理过程：给予抗栓治疗、支气管扩张剂和激素治疗，血糖控制，静脉补液和氧疗。
入院后患者症状好转，胸痛和气促明显缓解。
心肌标志物下降趋势良好，心电图ST段恢复正常。
患者心理状态良好，无明显不适感。
后续观察中，患者病情稳定，心肌损伤缓解，生命体征平稳。
出院后嘱咐患者定期复诊，继续控制高血压、糖尿病，加强运动，戒烟戒酒，维持健康生活方式。
病历八大系统回顾模板 -回复
病历八大系统回顾模板以下是一个常见的病历八大系统回顾模板，用于全面回顾患者的身体状况：1. 呼吸系统：- 是否有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状？- 是否有胸痛、咯血、喘息等症状？- 是否有过敏性鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统：- 是否有胸闷、心悸、胸痛等症状？- 是否有高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病史？- 是否有心律失常、心脏瓣膜病等心脏病史？3. 消化系统：- 是否有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等症状？- 是否有消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等消化系统疾病史？- 是否有肝炎、胆结石等肝胆系统疾病史？4. 泌尿系统：- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有血尿、蛋白尿等异常尿液情况？- 是否有肾炎、尿路感染等泌尿系统疾病史？5. 神经系统：- 是否有头痛、头晕、失眠等症状？- 是否有抽搐、意识障碍、肢体无力等神经系统疾病史？- 是否有中风、帕金森病等神经系统疾病史？6. 骨骼肌肉系统：- 是否有关节疼痛、肌肉酸痛、关节肿胀等症状？- 是否有骨折、关节炎、骨质疏松等骨骼肌肉系统疾病史？ - 是否有脊柱畸形、腰椎间盘突出等脊柱疾病史？7. 内分泌系统：- 是否有体重波动、多尿、多饮等症状？- 是否有糖尿病、甲状腺功能异常等内分泌系统疾病史？- 是否有多囊卵巢综合征、肾上腺功能异常等内分泌系统疾病史？8. 血液系统：- 是否有贫血、出血倾向、淋巴结肿大等症状？- 是否有白血病、血小板减少症等血液系统疾病史？- 是否有免疫系统疾病、骨髓移植等相关病史？以上模板可以作为参考，根据患者具体情况进行调整和补充。
在填写病历时，医生应该全面询问患者，了解其病史和症状，以便做出准确的诊断和治疗计划。
大病历系统回顾模板
大病历系统回顾模板一、病历系统综述病历系统旨在提供帮助，以改善医疗机构及其病人间的沟通，减少病人存档和管理系统时间，以及提供病人和医疗机构相互交流所需的工具、信息和文件。
通常，这些系统由医疗机构的医生、病人和管理员共同使用，并且有助于管理记录的历史、提供诊断及治疗计划等信息。
大病历系统是一种全面的病历管理系统，可集成其他信息源，为医疗机构，医生，病人和其他与其相关的人员提供安全、可靠、有效的信息服务。
它集中管理和控制一个医院的完整医疗记录，包括检查和治疗及其他与医疗相关的活动。
它可以提供全面的病历管理解决方案，提供各种记录的统一的管理，提高病人的安全性，改善信息交互，改善治疗结果，并改善机构的病历质量。
二、病历系统的优点使用大病历系统有一些显著优点。
首先，它可以改善医疗信息共享，大幅减少记录错误，改善病人护理质量。
它可以根据用户测试结果分析，推出定制的诊断和治疗计划，并且可以快速查看病人记录，有助于减少错误诊断和处方。
另外，病历系统还可以帮助医院和医生跟踪患者记录，提高其彼此之间的信息共享，使其能够快速查找所有患者的全部信息。
此外，大病历系统可以提高就诊流程的效率，实现更快更准确的病人诊断和治疗，从而减少患者和医生之间的等待时间，减少医疗费用和医疗纠纷。
最后，大病历系统的使用还会有助于改善数据可视化、报表编辑和分析，以及处理和控制病历管理的自动化，这有助于更好地理解患者记录，从而改善病人的就诊情况。
三、使用大病历系统的缺点尽管大病历系统可以带来许多优点，但仍有一些缺点需要考虑。
首先，在迁移到病历系统之前，需要进行大量的系统学习和入门介绍。
另外，大病历系统也会产生相关的安全和保密方面的问题，因为必须保证数据安全并对所有信息进行定期备份。
同时，大病历系统还可能需要花费很多时间来更新和维护，以确保系统适应环境需求，确保安全，以及实现其他的功能。
大病历体格检查 系统回顾(精简版)
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。
循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
体格检查T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。
头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。
眼眼睑无下垂及水肿。
眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
巩膜无黄染。
双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常。
耳耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。
粗测听力无下降。
鼻鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。
口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。
伸舌居中，无震颤，运动如常。
颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。
咽反射存在。
喉发音正常。
颈部两侧对称，无强直。
颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。
胸部胸廓对称，无畸形。
呼吸次/分，节律规则，呼吸平稳。
无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。
（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。
）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。
病历系统回顾模板，不谢！
病历系统回顾模板，不谢！
呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：未见心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：未见尿频、尿急、尿痛、水肿、排尿不畅或淋沥，尿色淡黄清澈，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
神经精神系统：未见头痛、失眠、意识障碍、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、瘫痪、
晕厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉
挛、瘫痪等。
完整体格检查+系统回顾【范本模板】
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗,无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史.消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿,无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史.造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍,无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍.肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪.四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常,关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如,无压痛、叩痛。
体格检查T: ℃P：次/分R：次/分BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题,查体合作.皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。
肢端温,皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块.淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大.头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀,无压痛、瘢痕及包块。
眼眉毛无脱落，无倒睫。
眼睑无下垂及水肿。
眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染.角膜透明，无白斑.双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm，对光反射、调节反射、辐辏反射均正常.耳耳廓无畸形、结节,外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文一、呼吸系统。
我这肺啊，就像个小风箱似的，平时喘气还算顺畅。
不过呢，小时候得过几次感冒，那时候咳嗽得可厉害了，感觉肺都要咳出来了。
每次咳嗽都带痰，有时候是白色黏痰，就像胶水似的糊在嗓子眼儿，咽也咽不下去，吐也吐不干净。
偶尔也会有黄色的浓痰，那肯定是炎症闹的。
我还没有过咯血或者呼吸困难得要死要活的情况，顶多就是爬个几层楼梯，会有点气喘吁吁的，就像个老风箱拉得快散架了一样。
二、循环系统。
心脏这东西，可重要了。
我平常心跳还算正常，没什么特别的感觉，就像个小鼓有节奏地敲着。
但是呢，有那么几次，可能是累着了或者被吓着了，感觉心跳突然就加快了，就像打鼓的小槌子失控了似的，“咚咚咚”地跳得特别快，心里还慌慌的。
也没有过胸痛的情况，不过听说心脏病的胸痛就像胸口被大石头压着似的，我可不想体验那种感觉。
我血压也还算正常，没被医生警告过血压高或者低，像个老实的小指针在正常范围内晃悠。
三、消化系统。
说起消化系统，那可故事多了。
我这胃啊，就像个小口袋，有时候很听话，有时候就闹脾气。
我经常会有消化不良的情况，吃多了或者吃了点油腻的东西，就感觉胃里胀胀的，像个气球被吹得满满的，还老打嗝，嗝出来的味儿啊，自己都嫌弃。
偶尔也会胃痛，就像有个小爪子在胃里挠啊挠的，一阵一阵的。
我这肠子也不太省心，有时候会拉肚子，就像开闸放水一样，止都止不住。
也有过便秘的时候，感觉肚子里像堵了一块大石头，费好大劲儿才能把“货”排出去。
四、泌尿系统。
泌尿系统就像身体里的下水道系统。
我排尿还算正常，没什么奇怪的颜色或者气味，就像清澈的小河流一样顺畅。
不过有一次，可能是水喝少了，感觉尿道有点刺痛，就像小蚂蚁在咬一样，那滋味可不好受。
也没有过血尿或者尿失禁的情况，不然那可就太丢人了。
我还挺注意喝水的，毕竟多喝水才能保证下水道畅通嘛。
五、血液系统。
血液这东西，看不见摸不着，但是很重要。
我没有贫血的情况，不像那些贫血的人，脸色苍白得像个鬼似的。
九大系统回顾病历范文
九大系统回顾病历范文一、一般情况。
今天来给咱这患者做个九大系统回顾。
先看看这患者基本信息哈，患者张三，男，35岁，那可是个壮劳力，平常身体就像小钢炮似的，不过最近也有点犯愁了。
职业是个快递小哥，风里来雨里去的，这工作强度可不小。
二、呼吸系统。
咱先说说呼吸这一块。
这张三啊，以前那呼吸就像小风机似的，顺畅得很。
可最近呢，老是感觉嗓子眼儿有点痒痒，就像有个小毛毛在里面挠。
咳嗽倒是不厉害，偶尔来那么几下，像是在提醒身体有点不对劲了。
也没有咳痰的情况，要是说喘气吧，就是爬楼梯的时候，感觉比以前费点劲儿，以前一口气能上五楼，现在到三楼就有点小喘，就像小火车爬坡有点吃力了。
三、循环系统。
再看看心脏这边的循环系统。
平常这心脏跳得稳稳当当的，像个靠谱的小鼓手。
可这阵子呢，偶尔会觉得心慌，就像这小鼓手突然乱了节奏。
尤其是在他着急送快递的时候，感觉心脏“扑通扑通”跳得特别快，像是要从嗓子眼儿蹦出来似的。
没有胸痛的情况，但是有时候感觉左边胳膊有点酸酸的，就像有个小蚂蚁在爬，也不知道是不是和心脏有点啥关系呢。
四、消化系统。
消化系统也有点故事。
张三这胃啊，以前就像个大熔炉，啥东西进去都能消化得妥妥当当。
可最近呢，老是觉得胃里有点胀胀的，像个小气球被吹起来了一点。
吃饭也没以前香了，看到那些平时爱吃的红烧肉，就像看到了普通石头，没什么胃口。
肚子有时候还会咕噜咕噜叫，像在开小音乐会似的，不过不是那种饿了的叫，就是感觉里面有点乱哄哄的。
大便也不太正常，以前是一天一次，现在有时候两三天才来一次，而且拉出来的粑粑有点干结，就像小土块似的。
五、泌尿系统。
泌尿系统也得说道说道。
平常排尿那是相当顺畅，就像小河流得稳稳当当。
可最近呢，总觉得小便的时候有点烧灼感，就像小尿道里有个小火苗在烧。
尿量也有点变化，有时候多，有时候少，没个准儿。
而且晚上起夜的次数也比以前多了，以前一觉到天亮，现在有时候一晚上得起来一两次，这可把张三折腾得够呛，感觉睡眠都被这个小尿尿给搅和了。
完整体格检查+系统回顾
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。
肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。
头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。
眼眉毛无脱落，无倒睫。
眼睑无下垂及水肿。
眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑。
双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。
耳耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文病历系统是医院信息化的重要组成部分，通过记录患者的病历信息，实现了病历、检验、检查、药房、护理等部门的信息数据共享和交换，提高了医疗服务水平和质量。
为了全面总结和评价病历系统的使用情况，我们对大病历系统进行了回顾，并制定了相应的改进措施。
一、病历系统的优点1、信息共享便利病历系统的建立，实现了患者的基本信息、诊疗信息、医嘱信息、检查信息等多部门信息的共享交换，使医务人员可以随时随地查阅患者病历信息，提高了工作效率。
2、病历管理规范病历系统能够规范医务人员填写病历，减少了医疗事故的发生，提高了医疗质量。
3、数据统计分析病历系统能够对医院的各项医疗数据进行统计和分析，为医院管理提供了数据支持。
二、病历系统的不足1、操作不便利部分医务人员反映，病历系统的操作繁琐，需要优化界面设计和操作流程。
2、信息不准确部分患者的病历信息存在错误或遗漏，需要加强医务人员的培训和监督。
3、系统稳定性差病历系统偶尔出现卡顿或崩溃的情况，影响了医务人员的正常工作。
三、改进措施1、优化界面设计针对病历系统操作繁琐的问题，我们将对系统界面进行重新设计，简化操作流程，提高操作效率。
2、加强培训对医务人员进行全面的病历系统培训，提高他们对系统的熟练程度和正确使用率，减少信息错误和遗漏。
3、系统升级针对系统稳定性差的问题，我们将对病历系统进行升级，解决系统卡顿和崩溃的问题，保障系统的稳定性。
四、总结大病历系统的回顾是对病历系统使用情况的全面评估，通过对系统的优点和不足的分析，我们可以制定相应的改进措施，提高系统的使用效率和质量，为医院的信息化建设提供有力支持。
希望通过我们的努力，病历系统能够更好地为患者和医务人员服务，实现更好的医疗效果和服务质量。
大病历书写模板(极简版)
大病历书写模板（极简版）一、主诉二、现病史三、既往史四、系统回顾1.呼吸系统未见慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗；否认与肺结核患者密切接触史。
2.循环系统未见心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛，晕厥、水肿；否认高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
3.消化系统未见慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸；否认慢性腹泻、便秘史。
4.泌尿系统未见尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥；尿色淡黄、清澈；否认肾性药物应用史；否认铅、汞等化学物质接触史或中毒史；否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
5.造血系统未见头晕、乏力、皮肤或粘膜淤点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，牙龈出血；否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
6.内分泌系统及代谢未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤；否认性格、体重、皮肤、毛发和第二性特征改变史。
7.神经精神系统未见头痛、失眠、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常，否认性格改变、记忆力和智能减退等。
8.肌肉骨骼系统未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩；否认瘫痪史。
（个人史）（婚姻史）（月经、生育史）（家族史）体格检查体温脉搏呼吸血压体重一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，慢（急）性病容，表情自然（痛苦、焦虑），检查合作。
皮肤、粘膜：颜色正常、温度、湿度、弹性正常；无水肿、皮疹、淤点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、局部皮肤无水肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕。
头部及其它器官：头颅：大小、形状无异常，无肿块、压痛、瘢痕，头发量正常、色泽乌黑、分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑正常，眼球正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常。
双侧瞳孔等圆、直径约3.0mm、对光反射灵敏。
耳：无畸形、分泌物、乳突压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲或穿孔，无鼻窦压痛等。
完整体格检查+系统回顾
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗，无结核病史.循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大.内分泌系统及代谢无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿，近期体重无变化,无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形,无骨摩擦感,运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛.体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般,体型中等,神志清晰,自动体位,对答切题，查体合作。
皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。
肢端温,皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。
头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块.眼眉毛无脱落，无倒睫。
眼睑无下垂及水肿。
眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染.角膜透明，无白斑.双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm，对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。
耳耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物,乳突无压痛。
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系统回顾
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。
循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
体格检查
T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg
一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。
头颅及其器官
头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。
眼眼睑无下垂及水肿。
眼球运动无障碍，无震颤及斜视。
巩膜无黄染。
双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常。
耳耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。
粗测听力无下降。
鼻鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。
口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。
伸舌居中，无震颤，运动如常。
颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。
咽反射存在。
喉发音正常。
颈部两侧对称，无强直。
颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。
胸部胸廓对称，无畸形。
呼吸次/分，节律规则，呼吸平稳。
无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。
（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。
）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。
）
肺脏
视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。
触诊胸廓活动度两侧均等。
语音震颤两侧对称，无增强及减弱。
叩诊呈清音。
两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm 。
听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。
语音共振两侧对称，无增强及减弱。
心脏
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5 cm处，搏动范围直径约2.0cm。
心前区其他部位无异常搏动。
触诊心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界如表所示：
右侧（cm）肋间左侧（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5
3~4 Ⅳ 5~6
Ⅴ 7~9 注：左锁骨中线距前中线8~10cm
听诊心率次/分，节律规整，心音有力。
各瓣膜听诊区未闻及杂音，无
心包摩擦音。
桡动脉脉率次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称。
周围血管征无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。
腹部
视诊平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无胃肠型及蠕动波。
触诊全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下均未触及，Murphy 征（-），耻骨上缘未触及充盈膀胱。
叩诊呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。
听诊肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。
未闻及振水音、气过水声。
肛门指肠（视病情需要）无肿块、裂隙、创面。
直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。
前列腺无肿大、结节、压痛。
外生殖器男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。
女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。
脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼，活动自如。
肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。
双下肢无浮肿。
神经反射
生理反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、髌阵挛未引出。
病理反射均阴性。