重症急性胰腺炎(完整版)

随着生活水平的提高和饮食结构的改变.尤其是饮酒量和高脂饮食的增加.胰腺疾病在全球范围内的发病

率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎( SAP .发病快、病情复杂多变、并发症多.死亡率高.已成为

严重影响人类生命健康的“杀手”.也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。

重症急性胰腺炎(SAP是一个病情凶险的疾病.你能准确判断下面的描述吗？

A. SAP是胰腺炎发展的一个阶段.可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断

B. SAP属于消化内科疾病

C. 防治SAP并发的多器官衰竭非常重要

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP )是一种病情凶险、并发症多的严重疾病.常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展.但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10%〜30%。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。

一、SAP的诊断

一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查.诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标，实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。

1、临床判断标准

(1)Ranson 评分：

Ranson标准

当评分在3分以上时.即为SAP同时发现Ranson评分与病死率有明显关系.3分以下的病死率为

0.9 %.3 —4分为16% .5 —6分为40%.6分以上为100%。正确率为69%。

Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系

(2)Imrie 评分：

是在Ranson评分基础上作的改良.3项或以上为重症。

Imrie临床标准

（3）APACHEEAcute Physiology and Chronic Health

Evaluation ）评分系统：

APACHE S分由Knaus于1981年提出.采用进入ICU24小时内最差值进行评分.并加上慢性健康评分.共34个参数.较为繁琐；1985年作者对其进行修改.采用12项急性生理指数.结合年龄因素.慢性健康评分和Glasgow昏迷评分.共15项.称为APACH E评分。其优点为评分系统较为全面.既不受入院后时间的限制.

又可反复评估病情严重度.起到了动态观察、监测疾病过程的目的。

2、CT扫描及增强CT

由于CT在临床上的普及和应用.为非创伤性检查.可反复、动态观察.因而临床价值高。如Perez对148 例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究.并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常

情况将CT变化分为6级.A :正常；B:局限或弥漫的胰腺增大.包括轮廓不规则.非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C:内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D:单个胰外液体积聚；E:两

个或更多的胰外液体积聚；F:胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。

SAP的治疗及进展

SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展.全身支持.预防及治疗各种并发症。包括非手术及手

术治疗.应积极、有效、综合的非手术治疗为主.手术主要用于处理一些并发症。

（一）基础治疗

1. 支持治疗：（1）补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱（2）纠正低氧血症（3）营养

支持（4 ）防治感染

2. 抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压.用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。

生长抑素是一种肽类激素.具有多种内分泌活性：（1）抑制胃酸分泌；（2）抑制胰腺的外分泌.使胰液量、碳酸氢盐、消化酶分泌减少；（3）抑制生长激素、甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素的释放；（4）抑制胃窦部收缩强度.减慢肠道内容物通过的时间；（5）降低门脉压和脾血流量等。

3. 胰酶抑制剂：虽有应用.但没有足够的证据证明抑肽酶等有肯定的治疗作用。

4. 早期促进胃肠功能恢复：早期应用硫酸镁等可促进胃肠蠕动.降低腹内压.并可减少细菌过量繁殖.

保护胃肠道屏障功能.减少细菌及内毒素移位；也可促进腹腔渗液的吸收。

5. 早期血滤：有稳定内环境的作用.能早期清除过多的细胞因子等炎性介质.可能有利于减轻全身性炎症反应.改善心、肺、肾等器官

的功能.从而使病情严重程度减轻。

6. 其他：如应用糖皮质激素、缓解ACS等等。

（二）本文主要阐述SAP中与轻型胰腺炎治疗的不同之处。

请先来看一看重型急性胰腺炎的临床病理生理变化：

急世重型麗腺炎

桂岛黠乏

穗尿病

际心肺氛休克

1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭

肠道是机体应激的中心器官之一.肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP时.

由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤.发生肠道衰竭。肠屏障衰竭.由肠动力改变引起的

细菌过度生长和免疫抑制共同作用.导致细菌及内毒素易位.肠源性细菌到达胰腺.造坏死成胰腺组织的继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF勺发生密切相关。因此.肠道衰竭被称为SAP

发生MOSF勺“发动机”.控制SAP时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展，改善SAP患者的预后显得至关重

要。

防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有：增加胃肠动力.可使用促进肠道蠕动.防止肠麻痹的药物如大

黄、大承气汤等。并可补充益生菌.调节肠道菌群。改善肠道微循环.使用前列腺素E.丹参等。给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜的生长.提高肠道局部免疫力.保护胃肠粘膜屏障.选择性肠道去污染. 服用肠道不能吸收的抗菌素来预防细菌易位。营养支持治疗是SAP治疗的重要组成部分。近年来.肠内营养

(EN在SAP治疗中的作用已经得到广泛肯定.EN能维持肠屏障功能.是防止肠道衰竭的重要措施。EN增加