心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断

心律失常：快速心律失常的心电图

诊断与鉴别诊断

四川大学华西医院姜建

绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。

一、快速心律失常诊断思路

1、确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。

2、确定节律失常是规则或是不规则的。

3、准确选择导联进行分析：

全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。

V1导联及MCL1对分析至关重要。（图）

传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。

4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。

（图）

几种有助于识别P，波的方法：

（1）、BIX规则：

（2）、草堆原理：（WR）

（3）、节律的裂隙

（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）

（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。能放大P波，利于分析。

（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波

5、对QRS波群形态的综合分析：

尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。

二、速心律失常的常见类型

1、窄QRS心动过速常见类型

节律规则节律不规则

（1）A VNRT （1）房颤

（2）A VRT（顺向型）（2）房扑、传导比例不同

（3）房速（3）多源性房速（4）房扑

（5）分支型室速

2、宽QRS心律失常常见类型

节律规则节律不规则（1）室速（1）房颤伴预激综合征（2）室上速a、伴束支阻滞

b、伴差异性传导

（2）房颤伴室内阻滞

（3）房扑、房速传导比例相同从旁道下传（3）房扑房速时传导比例不同，并伴束支阻滞或预激综合征

（4）A VRT（逆向型）少见（4）扭转性室速

三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是A VNRT和A VRT的鉴别。

1、心率：无鉴别意义。（图）

2、心动过速时QRS电压交替：多见于A VRT。A VNRT在心率大于220次/分时可发生。

3、逆行P，波的位置。（与QRS的关系）

（1）、ECG上看不到P，：A VNRT（S—F）（图）

（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于A VRT。（图）少数见于A VNRT （S—S）。

（3）P，位于QRS之间，R P，> P，R：多见于房速，亦可见于PJRT及A VNR （F—S）型。

4、假r，波及假S波：在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能识别。

多见于A VNRT。少数间隔旁或右道侧旁道参与的A VNRT。

5、常见A VRT，A VNRT及分支型VT的心电图，（图）

四、宽QRS心动过速：（WCT）

1、定义：

WCT，是指QRS宽度>120 ms，频率>100次/分的心动过速；

VT：起源于His束以下的WCT；

SVT：起源于His束以上的心动过速。

2、WCT的原因：

（1）VT：占WCT的80%；

（2）室上速伴室内传导异常，占WC的15%—30%，包括：

A、SVT伴束支阻滞及差异性传导。

B、SVT通过异常通道（房室或房束旁道）前传。（逆向性AVRT）

C、房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室。

D、SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响。如钠通道阻滞剂。

E、心室起搏。

3、心电图鉴别诊断：

主要针对WCT时VT与SVT伴差异性传导的鉴别诊断。12导联及长导联ECG 对分析有重要价值。

▲心率：无意义。

▲QRS宽度：

RBBB型时，QRS>140 ms为VT。

LBBB型时，QRS>160ms为VT。

在左室特发性VT及少数梗塞后VT，QRS为120ms—140ms

▲QRS电轴：WCT时如电轴为—90—+180度（极度右偏），诊断为VT。

▲早搏形态：

窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起源确定WCT的机制。比较QRS形态以12导联为准。

▲WCT时V1及V6导联形态：

A、V1与“RBBB”型：

WCT时，V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形时，为VT。

B、V6与“RBBB”型的关系：WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT。RS时，如R/S<1，支持VT。

C、V1与“LBBB”型：V1呈RS及QS时支持VT。

D、V6与“LBBB”型：V6呈QR，QS，QrS或R S时，支持VT。

E、当WCT呈LBBB型而电轴右偏时，肯定为VT。

▲胸前导联QRS同向性：

▲V1—V6QRS同向性多见于。左侧旁道引起的AVRT（逆向型）可引起正向同向性，但较为少见。

▲肢体导联QR同向性：WCT时；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈负向QRS形态见于VT。

▲Q波：WCT时Q波可见于梗死后VT，亦可见于SVT。

▲房室分离：多见于VT。特异性较高。VT时，20%—50%为房房室分离，15%—20%为室文氏传导，30%为1：1室房传导

▲室性融合波：对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT。

▲胸前导联RS波：CVT伴差传时，胸前导联有一个以上RS波，否则为VT。

▲QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极少见，占VT的1%。

▲WCT时束支阻滞形态与窦律时相反：支持VT。

4、无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则：

（1）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）比诊断重要。

（2）当无法鉴别WCT时，处理原则按VT。

五：房性心动过速

定义：房速是起源于心房及与心房相连解剖结构（如冠状窦，肺静脉）的快速心律失常。可表现为短阵、阵发持续性及持续无休止性心动过速。

分类：1、按发生机制：房内折返型

自律性

触发性

2、按临床特点：短阵房速

阵发持续性房速

无休止性房速

慢性房速

3、按临床特点及电生理特征

不适当窦性心动过速

室房折返性心动过速

房内折返性心动过速

异位房性折返性心动过速

多源房性心动过速

以上之分类对临床治疗有一定指导作用，缺陷是难以包括所有房性心动过速。

4、ESC/NASPE（2001）关于房速的分类

定义：房速是规则的心房节律，频率≥100次/1’起源以窦房结区域之外。发生机制分为局灶或大折返性。扑动为一种规则的心动过速，特点：频率≥240次/分），房波间无等电线。