090211手指压伤事故检讨报告
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2/11‘09手指壓傷事故檢討報告
時間：2009.2.13
報告大綱
➢ 事故發生經過 ➢ 事故原因分析 ➢ 改善對策檢討 ➢ 案例省思
一.事故發生經過
時 間：2009年2月11號 19:10 地 點：HSDI裝配 案發經過：
作業員張某在HS2505V生產流水線作業.操作二道散PIN壓 入機,左手在往HSG流道里放入HSG時,電控箱出現故障,氣缸自行 壓入下來,此時張某的手正在流道中放HSG,未及時拿出,造成左 手食指壓傷
2.對生產現場所有的散PIN壓入机進行點檢, 將單片机控制 模式的散PIN壓入机全部禁用. 完成時間:2/12‘09
三.改善對策檢討
長期對策:
1.改為PLC控制模式,價格略高,但系統穩定性優於單片機 系統,不易受到外部信號干擾.
2.現場設備盤點,例如散PIN壓入治具危險性較高的設備改為PLC控制並推廣
增加系統穩定性.
完成時間: 3/7‘09
四.案例省思
危險無處不在﹐切不可報僥幸心態 強化安全意識，杜絕安全事故再發
安全永遠第一
ห้องสมุดไป่ตู้-----END------
2.原因分析:
W
W1
W2
PCB板故障 IC故障
W3
89C52鬆動與PCB板接觸不良 7824/7805虛焊于PCB板 7824/7805散熱不好,損壞 2803鬆動與PCB板接觸不良 光耦鬆動與PCB板接觸不良
治具誤動 作
電控程式設計 不合理
啟動方式不合理
線路故障 琴鍵開關失效
開關彈片失效
開關內線頭鬆動, 搭接 啟動開關線路與機台搭接 琴鍵開關內彈片彈性失效
單片機死機
受外部干擾程序 陷入死循環
備註
現場確認無IC故障現象,否 則會連續發生異常
由原有的單動模式改為雙 動模式,需雙手同時作業有 效且程序上已防呆用邊料 塞住一邊開關無法啟動,開 關有防護罩,無法意外接觸
現場確認開關接線緊固,無 松動現象,彈片有效
單片機缺點所在,價廉但穩 定性較差,尚無法有效解決.
二.事故原因分析
3.經與自動化電控主管共同確認后,認為有可能是單片機性能不穩定, 易受到外部雜波信號干擾,發生死機現象,誤輸出信號給電磁閥,造成 氣缸誤動作.
單片機價格便宜,但穩定性較差,易受外 部干擾,造成程序紊亂死機現象.
三.改善對策檢討
短期對策:
1.早會時加強安全防範意識宣導,培養全員安全意識.宣導 全員出現異常狀況及時報告. 完成時間:2/12‘09
處理結果： 事發後及時送到觀瀾人民醫院治療，醫生經過拍片檢查左
手食指遠節末端壓傷,醫院對其進行縫針及包扎手術.其它未有 任何異常.
二.事故原因分析
1.事故再現過程
危險間隙
放塑膠時,左手食指進入危險區氣缸突然 動作造成手指壓傷
經過現場模擬測試,電控箱無再發生故障,未發現氣缸自行壓入下來的現象.
二.事故原因分析
時間：2009.2.13
報告大綱
➢ 事故發生經過 ➢ 事故原因分析 ➢ 改善對策檢討 ➢ 案例省思
一.事故發生經過
時 間：2009年2月11號 19:10 地 點：HSDI裝配 案發經過：
作業員張某在HS2505V生產流水線作業.操作二道散PIN壓 入機,左手在往HSG流道里放入HSG時,電控箱出現故障,氣缸自行 壓入下來,此時張某的手正在流道中放HSG,未及時拿出,造成左 手食指壓傷
2.對生產現場所有的散PIN壓入机進行點檢, 將單片机控制 模式的散PIN壓入机全部禁用. 完成時間:2/12‘09
三.改善對策檢討
長期對策:
1.改為PLC控制模式,價格略高,但系統穩定性優於單片機 系統,不易受到外部信號干擾.
2.現場設備盤點,例如散PIN壓入治具危險性較高的設備改為PLC控制並推廣
增加系統穩定性.
完成時間: 3/7‘09
四.案例省思
危險無處不在﹐切不可報僥幸心態 強化安全意識，杜絕安全事故再發
安全永遠第一
ห้องสมุดไป่ตู้-----END------
2.原因分析:
W
W1
W2
PCB板故障 IC故障
W3
89C52鬆動與PCB板接觸不良 7824/7805虛焊于PCB板 7824/7805散熱不好,損壞 2803鬆動與PCB板接觸不良 光耦鬆動與PCB板接觸不良
治具誤動 作
電控程式設計 不合理
啟動方式不合理
線路故障 琴鍵開關失效
開關彈片失效
開關內線頭鬆動, 搭接 啟動開關線路與機台搭接 琴鍵開關內彈片彈性失效
單片機死機
受外部干擾程序 陷入死循環
備註
現場確認無IC故障現象,否 則會連續發生異常
由原有的單動模式改為雙 動模式,需雙手同時作業有 效且程序上已防呆用邊料 塞住一邊開關無法啟動,開 關有防護罩,無法意外接觸
現場確認開關接線緊固,無 松動現象,彈片有效
單片機缺點所在,價廉但穩 定性較差,尚無法有效解決.
二.事故原因分析
3.經與自動化電控主管共同確認后,認為有可能是單片機性能不穩定, 易受到外部雜波信號干擾,發生死機現象,誤輸出信號給電磁閥,造成 氣缸誤動作.
單片機價格便宜,但穩定性較差,易受外 部干擾,造成程序紊亂死機現象.
三.改善對策檢討
短期對策:
1.早會時加強安全防範意識宣導,培養全員安全意識.宣導 全員出現異常狀況及時報告. 完成時間:2/12‘09
處理結果： 事發後及時送到觀瀾人民醫院治療，醫生經過拍片檢查左
手食指遠節末端壓傷,醫院對其進行縫針及包扎手術.其它未有 任何異常.
二.事故原因分析
1.事故再現過程
危險間隙
放塑膠時,左手食指進入危險區氣缸突然 動作造成手指壓傷
經過現場模擬測試,電控箱無再發生故障,未發現氣缸自行壓入下來的現象.
二.事故原因分析