石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
城镇职工医保门诊指定慢性疾病认定及补助标准
城镇职工医保门诊指定慢性疾病认定及补助标准序号病种名称程度分级认定标准补助标准（元/人、年）1 高血压病一类有原发性高血压病史，收缩压持续高于或等于180mmHg或舒张压持续高于或等于110mmHg。
1000二类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下一个靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。
2000三类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下两个或两个以上靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视神经乳头水肿、网膜有出血、渗出或有棉絮斑。
30002 冠状动脉粥样硬化性心脏病一类1、心电图及超声心动图显示冠状动脉供血不足或缺血改变（心电图显示ST-T段下移≥0.1mv）。
2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达50%以上。
结合临床症状，以上两项具备其中一项的可以认定。
2000二类1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。
2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。
3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。
4、安装心脏起搏器的（免检）。
结合临床症状，以上四项具备其中一项的可以认定。
2500三类1、依据完整住院病历，结合查体情况，认定已实施搭桥手术的（免检）。
2、Ⅲ度心衰。
以上两项具备一项可以认定。
30003 风湿性心脏病一类1、有风湿性心脏病病史资料。
2、心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚；二尖瓣关闭不全，左房增大、左室肥厚及劳损；主动脉狭窄，左室肥厚及劳损；主动脉关闭不全，左室导联ST-T波变化或左室肥厚及劳损。
3、超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形；二尖瓣关闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全；主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚；主动脉瓣关闭800—1 —不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
专家组
意见
签名：
年 月 日
慢性病病种范围
1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
单位名称(档案寄存机构)：
姓名
性别
年龄联系方式卡号 Nhomakorabea身份证号
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
申请慢性病病种
用人单位或档案寄存机构意见
盖章
备注
注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、住院志）。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表
申请
类别
序号
（）
1、甲类传染病或肺结核；2、尿毒症透析；3、恶性
肿瘤门诊放（化）疗；4、脏器移植后非住院使用抗排
斥反应药物；5、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病
种；6、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属
于长期慢性病目录的病种。
单位
意见
领导签字：签章：年月日
市医疗保险中心认定情况
认定依据
认定病种：认定类别序号：
参加认定人员：认定日期：年月日
审核意见：
享受待遇起始日期：有效期：
签名：年月日
主管领导意见：年月日
说明：本表一式二份，市医保中心和参保人员各一份。
石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表
单位名称：姓名性别来自年龄卡号家庭住址
联系电话
病情概况
首次发病情况：时间年月日，主要症状
。
阳性体征。
阳性检查结果。
手术情况：手术名称，
手术时间年月日，手术医院。
现有症状及阳性体征
。
近期复查情况
，复查时间年月日。
诊断。
申请人：年月日
病历资料
病历本本，化验报告单张，心电图份，X片张，
石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表 (2)
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
医疗补助人员慢性病病种认定表
领导
意见
盖章
签名：年月日
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
已鉴定病种及认定时间
新申报
病种
注：需提交病历资料（二级及以上医疗机构）：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一Байду номын сангаас、市医疗保险管理中心一份。
用
工
单
位
意
见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年月日
石
家
庄
市
医
疗
保
险
管
理
中
心
意
见
备注
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年月日
石家庄市市区未实行公务员
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：河北兴冀人才资源开发有限公司
姓名
性别
年龄
近期
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病
情
概
况
︵
本
人
或
接
诊
医
师
帮
助
填
写
︶
首次发病时间__________年_______月_______日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：__________ _____年____月___日
︵
在
申序
请号
病上
种打
∨
︶
1.再生障碍性贫血；2.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3.系统性红斑狼疮（多系统受累）；4.慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6.冠心病；7.高血压病（Ⅲ期）；8.类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
生育保险
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
年龄
卡号
参加时间
宅电
家庭
住址
病情概况（本人或接诊医师帮_日，主要症状
；
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日。
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病后遗症（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．心肌梗塞（既往有心梗病史的陈旧性心肌梗塞或既往无心梗病史但经检查证实冠状动脉主干或分支完全闭塞）；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到血液透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死。
已鉴定病种
新申报病种
注：需提交病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及相关诊断证明。
本表一式两份，用工单位存档一份、市医疗保险管理中心一份。
用工单位
意见
盖章
经办人：主管领导：年月日
慢 性 病
鉴定专
家意见
专家签章年月日
市劳动鉴定
委员会职工
慢性病鉴定
小组意见
盖章
年月日
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。鉴定为慢性病的人员，提供近期一寸免冠照片一张，发放《职工慢性病证》。申报慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
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单位名称(档案寄存机构)：
姓名
性别
年龄
联系方式卡号身份证号病概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
申请慢性病病种
用人单位或档案寄存机构意见
盖章
年 月 日
专家组
意见
签名：
年 月 日
慢性病病种范围
1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。
备注
注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、住院志）。