安全生产检查督导记录表
石油天然气管道安全生产督导检查表参考模板范本
14
泄漏监测系统
是否配置泄漏监测系统，并进行实时监测
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15
防雷、防静电设施测试
是否定期对防雷、防静电设施进行测试，对测试发现的问题及时进行整改，并保留记录
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8
压缩机操作
1．是否设置进出口压力超限、原动机转速超限、启动气和燃料气限流超压、振动及喘振超限、润滑保护系统、轴承位移超限、机组温度等安全保护
2．开机前是否检查各部件及连接件的紧固情况，各零部件要齐全完好，机身清洁无杂物，检查安全阀、仪表，确保灵活好用，指示准确运行时保持润滑油液位在油标上下限位之间
石油天然气管道安全生产督导检查表（现场部分）
序号
检查内容
检查标准
检查办法
检查结果
1
受限空间作业
1．是否对受限空间含氧量进行及时检测，对于易燃、易爆设备容器还要进行可燃或有毒气体检测，并采取强制通风措施
2．出（入）口是否设置警示标志，沟、坑下施工作业要事先开挖或设置应急逃生通道。
3．作业全过程是否设专人监护，并与作业者保持联系
2．站（库）设备、管线是否设置明显的安全警示标志和安全色，进行危险提示、警示。
3．是否在检（维）修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域及警示标示。在坑、沟、池、井、陡坡等设置警示标识
查看现场
6
油罐操作
1．上罐前是否手触盘梯扶手上的铜片，以消除静电
2．上罐时是否禁止穿化纤服装和带铁钉的鞋
3．罐顶是否禁止开关非防爆的手电筒及电器
3．作业前及作业过程中，是否随时对安全防护设施进行检查，安全带符合要求，并高挂低用。
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4
临时用电作业பைடு நூலகம்
1．临时用电线路通过道路时，是否采取高空跨越或护管穿越。
卫生计生委安全生产督导检查记录表
4.1单位行政值班管理情况
4.2中控室管理情况
4.3门卫、安全巡逻管理情况
4.4应急队伍建立和演练情况
4.5防恐防爆、处突措施落实情况 4.6保安人数装备及队伍管理情况
4.7护工（包括临时人员）管理情况 4.8其他检查情况
5.消防安全基本情况
5.1消防设施经有资质的专业单位定期维护保养 是口 否口 5.2干粉、二氧化碳等灭火
5. 10防火门的耐火等级、位置、功能
合理口 不合理口
5. 11病房报火警流程 有口 无口
5. 12高层建筑配备逃生自救器材 是口
否口
5. 13消防电梯运行是否正常 是口 否口
ห้องสมุดไป่ตู้
5. 14疏散通道、安全出口是否畅通
是口 否口
5. 15消防车道及消防扑救场地是否 被阻塞占用 是口 否口 5. 16疏散指示及应急照明设
施功能 正常口 不正常口
5. 17高层病房楼是否设置避难间
是口 否口 5. 18集体宿舍消防安全措施
有
口 无口
5. 19灭火预案及疏散预案是否健全 有口 无口 5. 20消防演练“跑点”情况： 优秀口
良好口 一般口 不合格口
5. 21消防监控人员持证上岗 是口 否口
5. 22消防控制室值班记录
有口
无口
器经有资质的专业单位按期检测 是口 否口
5.3火灾自动报警、防排烟系统功能正常口 不正常口
5.4室内消火栓功能
正常口 不正常口
5.5消防水泵是否符合标准 是口 否口
5.6消防增压稳压设备符合标准 是口
否口
5.7气体灭火设施功能正常 是口 否口
5.8消防广播、消防电话功能
安全生产专业委员会(三年行动)镇街督导检查表
安全生产专业委员会（三年行动）镇街
督导检查表
被检查单位：检查时间：
序号重点事项检查方式检查情况
1安排部署岁末年初
安全生产工作情
况。
查看会议记录（纪要）、
领导讲话、签到表、照
片等资料。
2安全生产专项整治
三年行动开展情
况。
查看安全生产专项整治
三年行动制度措施和问
题隐患“两个清单”、制
定下发有关文件。
3镇街（功能区）领
导干部带队检查安
全生产情况。
查看台账。
4安全生产日常巡查、执法检查情况。
查看镇街开展执法检查、巡查下发的通知、检查的文书。
5安全生产基础管理工作。
查看属地监管台账，风险管控、隐患整治台账。
6“打非治违”情况。
查看台账。
7非生产类伤亡事故预防工作情况。
查看防溺水和防一氧化碳中毒等非生产类伤亡事故预防工作开展情况（下发文件、宣传档案等）。
8其他需要督查了解的情况。
由各督导检查组视情了解。
检查人员：。
上级督导安全生产工作记录表
上级督导安全生产工作记录表
关于上级督导安全生产工作记录表，通常包括以下几个部分：
基本信息：包括单位名称、上级单位、所属行业、地理位置等。
安全生产责任：明确各级领导和安全生产管理部门的安全生产职责，包括主要负责人的安全生产职责、分管领导的安全生产职责等。
安全生产制度：包括安全生产法律法规、标准、规程、制度和安全生产责任制等。
安全生产培训：包括安全生产知识培训、操作技能培训、应急预案演练等。
安全生产检查：包括定期检查、专项检查、节假日检查等，检查内容涵盖安全生产制度、现场安全措施、设备设施安全等。
安全生产事故：记录安全生产事故的发生时间、地点、原因、伤亡情况、处理结果等。
安全生产措施：针对检查中发现的问题，制定并落实整改措施，确保安全生产。
安全生产总结：对全年安全生产工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
这只是一个大致的框架，具体内容可能会根据不同行业和企业的实际情况有所不同。
安全生产日常检查(督查)表
2、定期开展经常性、专业性、综合性安全生产检查情况
查元旦、春节、五一、十一等节日期间的安全检查记录
3、事故隐患整改情况
查看隐患类别及记录、看各类隐患整改意见、整改措施、整改责任、整改时限等是否明确以及整改结果是否完备
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果
二、安全生产及故障隐患排查情况
4、安全生产事故隐患排查治理建档情况
查相关文件资料、看各类事故隐患排查治理登记表、是否将各类隐患进行分类汇总建档、整改后的验收结果一并存档
三、现场检查
1、劳动防护用品的使用情况及配备情况
看现场职工是否按要求佩带个人防护用品、查防护用品的数额是否与员工数相对应
安全生产日常检查（督查）表
被检查（督查）单位：年月日
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果
一、安全生产责任制落实情况
1、建立主要负责人、分管负责人、安全员、安全管理机构及人员、岗位安全生产责任制情况
看书面存档或挂贴相关制度的文字材料，询问相关人员是否知道本岗位职责内容
2、有无安全生产规章制度和操作规程
看是否有文字材料、查操作人员是否知道制度及操作规程
2、操作规程、管理制度
看是否有操作规程并张贴在醒目位置、看是否有管理制度
3、设备管理情况
看有无设备、设施管理制度；有无维护、保养、检测记录，并有有关人员签字；特种设备看是否有安全使用证及检测报告
4、安全生产警示标志及执行情况
查生产重要位置是否设置安全标志、作业人员是否按照标志要求严格执行
5、危险作业管理制度，对行吊、设备大修、电气作业及密闭空间作业有明确工作制度
看有无危险作业管理制度并询问作业人员是否掌握该制度和操作规范
石油天然气企业单位安全生产督导检查表(现场部分)
5．加热炉是否定期检验，并在检验有效期内。安全阀、压力表是否在检验有效期内。是否设置燃烧器熄火报警装置。液位计读数是否在正常范围内
查看现场、查看检验证书
6．分离器是否定期检验，并在检验有效期内。安全阀、压力表是否在检验有效期内。防雷、防静电接地装置是否齐全完好。
查看现场
7．储罐区上空应装设防爆电器设备。架空电力线路不应通过油罐区上空。在一侧通过时，距防火堤应不小于1.5倍杆高的距离。罐区内应清洁，防火堤内无油污和易燃物，消防公路与防火堤之间不应有影响消防作业的障碍物。储油罐应有防雷、防静电接地装置，接地点沿罐底周边每30m至少设置一处。
4．油罐盘梯同时上下不得超过4人、浮顶油罐浮梯不应超过3人，且不应集中
5．上下油罐时手扶栏杆。固定顶油罐罐顶人数同时不应超过5人，且不应集中在一起
6．油罐进油时缓慢开启进罐阀，罐内原油液面高度（罐位）应控制在安全罐位范围内，特殊情况下经上级调度批准并采取保护措施时，可超安全罐位运行，但不能超极限罐位
3．检查机器运转情况、气路、油路、水路有无泄漏现象，机器运转有无杂音，注意电机温度是否过高。每2小时进行一次巡回检查，认真填写运转记录
查看现场
9
加热炉操作
1．是否定期对加热炉炉体、炉管进行检测。间接加热炉还应定期检测热媒性能
2．倒全越站或由于流程切换导致炉管过流量减少时，加热炉是否提前压火，停炉后待炉膛温度降至100℃以下，方可关严进、出站阀门，同时导通站内泄压流程
行业领域：石油天然气-管道
序号
检查内容
检查标准
检查办法
检查结果
1
受限空间作业
1．是否对受限空间含氧量进行及时检测，对于易燃、易爆设备容器还要进行可燃或有毒气体检测，并采取强制通风措施
督导检查记录表范本
督导检查记录表范本
一、基本信息
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX、XXX
被检查单位：XX公司
检查内容：产品质量、安全生产、环境保护等
二、检查情况
1. 产品质量
产品合格率：98%
主要问题：部分产品外观存在瑕疵
整改建议：加强生产过程中的质量控制，对工人进行培训，提高操作技能2. 安全生产
安全生产制度执行情况：良好
安全生产设施设备：齐全且运行正常
应急预案及演练：已制定，但演练不够频繁
整改建议：加强应急预案的演练，提高员工应对突发事件的能力
3. 环境保护
环保设施运行情况：正常
污染物排放情况：达标
环境管理制度执行情况：基本符合要求
整改建议：加强环保设施的维护保养，确保正常运行，提高环境管理水平
三、结论与建议
本次检查总体情况良好，但仍存在一些问题需要整改。
建议被检查单位加强质量、安全和环保方面的管理，确保各项制度得到有效执行。
同时，加强员工培训，提高整体素质。
对于发现的问题，要认真整改，并及时反馈整改情况。
四、被检查单位反馈
被检查单位负责人签字：XXX（日期：XXXX年XX月XX日）。
学校安全生产工作督导检查记录表
监督与评估：对改进措施的实施情况进行监督和评估，及时发现问题并进行调整和改进，确保改进效果得到持续提高。
下一步工作计划和目标
完善安全管理制度，加强安全宣传教育
定期开展安全检查，及时消除安全隐患
加强与相关部门合作，共同推进学校安全工作
建立长效机制，确保学校安全工作持续发展
汇报人：
感谢观看
查阅资料
查阅学校安全生产工作相关文件和资料
收集学校安全生产工作相关数据和信息
分析学校安全生产工作存在的问题和不足
了解学校安全生产工作规章制度和操作规程
师生访谈
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
访谈对象：教师、学生、家长等
访谈目的：了解学校安全生产工作情况，发现问题并提出改进意见
访谈内容：学校安全管理制度、安全教育、安全设施等方面
添加项标题
开展安全演练：定期组织学生进行安全演练，如火灾逃生、地震避险等，提高他们的应急处理能力。
添加项标题
完善校园安全管理制度，加强日常巡查与维护
制定并完善校园安全管理制度，明确各级管理人员职责和操作规范
单击此处输入单击此处输入你的正文，请阐述观点
督导检查建议
加强校园安全宣传教育，提高师生安全意识
开展安全教育课程：将安全教育纳入课程设置，确保学生了解基本的安全知识和技能。
添加项标题
举办安全讲座和培训：邀请专业人士或安全专家为学生和教师举办安全讲座和培训，提高他们的安全意识和应对能力。
添加项标题
制作安全宣传资料：制作安全宣传海报、手册等资料，张贴在校园内显眼位置，提醒师生注意安全。
消防标识：检查消防标识是否清晰、完好，无遮挡
消防演练：检查学校是否定期组织消防演练，提高师生消防安全意识
安全生产督导检查记录表
被检查单位：日期：年 月 日
检查内容
检查方式
情况记录
备注
一、有限空间作业事故防范工作
1、是否对职责范围或者本辖区内所有有限空间逐一进行了登记建档，并对监管单位进行了明确。
查看有限空间台账
2、是否对本。
注：此次督导检查情况，将纳入2020年安全生产工作年终考核。
查看安全风险辨识台账，辨识、检查记录等。
3、是否召集本辖区、本行业针对存在的有限空间类型和风险进行了专门培训；是否针对有限空间事故开展了警示教育活动。
查看会议纪要或者培训记录等。
4、是否对本辖区、本行业有限空间安全工作开展安全生产检查活动；
查看日常检查记录、台账。视情况抽查1-2家企业有限空间作业管理情况。
三、“双控”机制建设工作
1、是否召开“双控机制”动员会议；是否制定具体工作方案。（2019年9月30日前）
查阅会议纪要，相关资料。
2、本系统或者本辖区内“双控”机制建设完成情况。（2020年10月底前完成）
对照监管台账逐一核对，随机抽查1-2家企业，进行现场核查。
意见或建议
被检查单位负责人（签字）：
二、安全生产专项整治三年行动工作
1、是否制定了本辖区、本部门《安全生产专项整治三年行动方案》；是否成立专项整治领导小组和工作专班；
查阅有关文件。
2、是否建立“一表三清单”（三年行动汇总表、问题隐患清单、制度措施清单、追责问责清单）。
查阅相关资料
3、是否组织本辖区、本系统召开了动员会议。
查阅会议纪要，影像资料等。
卫生健康委安全生产督导检查记录表
卫生健康委安全生产督导检查记录表
（201 年月日，共8页、10大项）
1.组织机构与人员情况
2.制度建设基本情况
3.需补充的问题隐患及整改意见（其他见P4、P6、P8页）
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
4.治安保卫情况
5.消防安全管理情况
6. 治安保卫和消防安全主要问题隐患
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
7.后勤保障基本情况
8. 后勤保障主要问题隐患
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
9．医疗安全基本情况
10. 医疗安全主要问题隐患
对此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
学校安全生产工作督导检查记录表
学校名称： 负责人签字： 时间： 年 月 日
督导检查项目 检查人员：
1、围墙安全，2、校内建筑物安全，3、消防安全，4、“三防”建设（监 校园周边 控设备是否完好，安保人员是否配齐，必要的警用器械是否配备）5、学生 安全隐患 道路交通知识宣传教育及校内教师车辆管理，6、信访矛盾纠纷排查稳控情 排查整治 况，7、食品卫生管理情况。8、防溺水管理措施；9、违禁物品的排查整治 。 留守、困 1、台账是否健全，一人一卡附照片；2、留守儿童之家建设情况是否按标 境儿童管 准落实；3、管理措施是否落实，是否明确代理家长。 理 普法、禁 1、是否完善应急预案，每学期开展应急演练；2、学校毒品预防教育工作 毒、应急 落实情况；3、是否开展法治宣传教育，每学期法制副校长（辅导员）是否 演练等工 到校开展法治宣传教育活动； 作 危化物品 1、管理制度是否健全，是否落实双人双锁管理；2、防盗措施是否到位；3 、危险药品台账是否健全，领用记录是否完整。 管理 检查组发现的问题及隐患 整改、防范措施 整改时限 是否销号 销号时间
卫生计生委安全生产督导检查记录表
2.3 医疗安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.4治安保卫岗位责任制 落实□ 否□
2.5责任书 签□ 否□
2.6消防岗位责任制 落实□ 否□
2.7责任书 签□ 否□
2.8后勤保障岗位责任制 落实□ 否□
2.9责任书 签□否□
2.10医疗安全岗位责任制 落实□否□
专业单位按期检测是□ 否□
7.15锅炉操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.16制氧设备及其运行情况
完好□ 一般□ 较差□
7.17制氧设备操作人员是否持证上岗 是□ 否□
7.18食堂是否有卫生许可证 是□ 否□
7.19食堂工作人员是否有健康证
是□ 否□
7.20 饭菜是否按规定留样 是□ 否□
7.21饮水系统是否经过卫生监测
用品是否齐全 是□ 否□
7.8配电室是否双人双岗 是□否□
7.9配电室工作人员
是否持证上岗 是□ 否□
7.10备用发电机是否正常 是□否□
7.11备用发电机是否有
试运行记录 是□ 否□
7.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测 是□否□
7.13电梯操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.14锅炉运行情况经有资质的
9.27医患关系宣传教育情况：
9.28 其他相关情况：
9.29 一键式报警装置 有□无□
9.30 救护车管理制度 有□无□
10. 医疗安全工作的主要问题、隐患
督导检查人员签字： 201 年 月 日
受检查部门负责人签字： 201 年 月 日
联系方式：
有□无□
9.19是否设置医疗纠纷投诉机构
安全生产督导检查记录表
安全生产督导检查记录表1。
组织机构与人员情况1。
2 法定代表人：1。
4 电话、传真: 1.6 负责人1.8 负责人:1。
10 负责人 1.12 负责人1。
14 消防安全编制内人，编制外人 1.16 医疗安全编制内人，编外人员人2。
6 责任书签□否□2。
8 责任书签□否□2.10 责任书签□否□2。
13 治安保卫相关工作资料健全□否□2.14 后勤保障相关工作资料2。
14 后勤保障应急预案制定□否□健全□否□2.15 安全生产应急预案 制定□ 否□3.治安保卫工作基本情况1。
1 单位名称：1.3 分管领导：1.5 治安保卫部门：1.7 消防安全部门：1.9 后勤保障部门：1。
11 医疗安全部门：1.13 治安保卫编制内人，编外人员人 1.14 后勤保障编制内人,编外人员人2。
制度建设基本情况2。
1 安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□ 2.2 消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□ 2。
3 后勤保障制度建立□种类数：数量累计:未建□ 2。
4 医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□ 2。
5 治安保卫岗位责任制落实□否□ 2。
7 消防岗位责任制落实□否□2.9 后勤保障岗位责任制落实□否□ 2。
12 治安保卫应急预案制定□否□4.消防安全管理基本情况5。
后勤保障工作基本情况5。
1 水电气运行管理制度有□无□ 5。
2 水电气运行操作规程有□无□4。
1 消防设施配置及运行情况:经有资质的 专业单位按期检测是□否□4。
3 灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是□否□4.5 消防水泵压力符合标准是□否□4.2 火灾报警、正压送风、排烟设施有□无□4。
4 防火卷帘功能正常□不正常□4。
6 消防广播功能正常□不正常□4.5 气体灭火设施功能正常是□否□4。
9 消防电梯运行正常□不正常□ 4。
11 疏散通道、安全出口畅通是□否□4.13 集体宿舍消防安全措施有□无□4。
14 应急预案与演练有□无□4.15 中控室值班记录有□无□4.19 消防中控室报警主机主备电源有□无□4。
安全生产督导检查记录表
4.5气体灭火设施功能正常 是□ 否□
4.8应急照明设施功能 正常□ 不正常□
4.9消防电梯运行 正常□ 不正常□
4.10消防通道畅通 是□ 否□
4.11疏散通道、安全出口畅通 是□ 否□
4.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□ 无□
4.13集体宿舍消防安全措施 有□ 无□
是□否□
6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构 是□否□
6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是□否□
6.11医疗服务，收费信息是否及时公开
是□否□
6.12患者投诉举报渠道是否畅通
是□否□
6.13是否有医疗质量管理机构
是□否□
6.14有突发群体事件应急处置指挥系统
是□否□
6.15医患沟通制度是否健全
安全生产督导检查记录表
（2017年督导用，共6页）
1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人
1.7消防安全部门：
1.8负责人：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人
1.11医疗安全部门：
1.12负责人
1.13治安保卫 编制内人，编外人员人
健全□ 否□
2.14后勤保障应急预案 制定□ 否□
2.14后勤保障相关工作资料
健全□ 否□
2.15安全生产应急预案 制定□ 否□
3.治安保卫工作基本情况
3.1 单位行政值班管理情况
3.2中控室管理情况
3.3门卫、安全巡逻管理情况
3.4应急队伍建立和演练情况
3.5防恐防爆、处突措施落实情况
安全生产百日督查专项行动检查记录
安全生产百日督查专项行动检查记录安全生产是保障人民群众生命财产安全的重要工作，也是各级政府、企业和广大群众共同关注的重要问题。
为进一步加强和完善安全生产工作，提高全社会安全意识和安全文化，国家安全监管总局于今年5月份开展了安全生产百日督查专项行动。
这一百日督查行动重点聚焦了煤矿、非煤矿山、危险化学品生产和经营单位、建筑施工企业等领域，以及城市地下管线、危险品运输等重点领域和环节，全面排查了安全生产隐患，严厉查处了各类安全生产违法行为，进一步加强了安全生产管理和监管。
经过百日督查专项行动，我们整理了一份“安全生产百日督查专项行动检查记录”，其中包括了以下几个方面：一、煤矿安全生产督查组共走访了30余家煤矿企业，针对煤矿安全管理制度、瓦斯等瓦斯体积检测、安全教育培训等方面开展了详细的检查和督导工作。
督查中发现，有些煤矿企业虽然制定了安全管理制度，但没有严格执行。
在瓦斯等有毒有害气体检测方面，有些企业仅安装了检测设备但未进行有效监测，存在安全隐患。
为此，我们要求相关企业进一步完善安全管理制度，加强安全教育培训，加强瓦斯体积检测和监测工作，确保煤矿安全生产。
二、非煤矿山安全生产督查组充分听取了各类矿山安全生产情况汇报，并提出了相关要求。
在督查过程中，我们发现一些非煤矿山企业安全备案不全、煤矿、金矿类矿山企业存在安全缺陷等问题，我们要求相关矿山企业正确备案、加强安全改造等措施，切实保障职工安全生产。
三、危险化学品生产和经营单位安全生产针对危险化学品生产和经营单位，督查组通过走访企业和查阅企业相关资料，发现一部分企业的安全隐患仍然较为突出，缺乏长效人员上岗培训、危险化学品存储管理不规范等问题较为严重。
我们要求有关部门和企业采取更加切实有效的措施，细化安全管理制度，加强职工培训，并督促执行。
四、建筑施工企业安全生产对建筑施工企业的督查围绕“四个责任”、“三同时”、“五个统一”展开。
通过实地走访等方式，我们发现一些施工单位在安全生产方面管理不到位，安全隐患多发。