糖尿病知识调查问卷
糖尿病调查问卷最新
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无 H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元8、自己监测血糖的频率A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖B 空腹血糖C 空腹血糖>LD 餐后2小时血糖<LE 餐后2小时血糖F餐后2小时血糖>L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁 C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/L mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 长期接受抗精神病药物者B 长期接受抗抑郁症药物治疗者C 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会B 不确定C 不会12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
糖尿病防治知识调查问卷
糖尿病防治知识调查问卷
姓名：年龄：评分：
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。
糖尿病健康知识调查问卷
糖尿病健康知识调查问卷
1、你对糖尿病方面的知识了解得多吗？（） *
•A、非常的了解
•B、有一点了解
•C、一点也不了解
2、“糖尿病是老人家的事情，我们年轻，不可能患糖尿病。
”的说法正确吗？（） *
•A、正确
•B、错误
•C、不知道
3．你知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（） *
•A、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•B、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•C、酒类
•D、不知道
4．糖尿病会遗传吗？（） *
•A、会
•B、不会
•C、不一定
5．你个人认为糖尿病的危害性可怕吗？（） *
•A、不可怕
•B、可怕
•C、不知道
6．你认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？（） *
•A、心理治疗
•B、饮食治疗
•C、运动治疗
•D、药物治疗
7．你个人认为糖尿病治愈率高吗？（） *
•A、不高
•B、高
•C、不知道
8．以下关于糖尿病患者饮食的说法错误的是（） *
•A、饭吃的越少对病情控制越有效
•B、多吃粗粮
•C、无糖食品可放心吃
•D、吃药就不用控制饮食
•E、全部。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病调查问卷(1)
糖尿病患者日常生活饮食知识调查问卷您好！我们是丽水学院医学院的学生。
由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的饮食知识进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需根据自己的判断，在每个问题下的正确/错误栏打钩。
衷心感谢您的支持和协助！您的基本情况性别：□男□女年龄：________________文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。
以下为判断题1.糖尿病不仅需要药物治疗，还要饮食治疗。
□正确□错误2.高纤维饮食，如蔬菜、麦、豆及谷类可帮助下降血糖。
□正确□错误3.糖尿病患者可多吃红薯、芋头、马铃薯等食物。
□正确□错误4.糖尿病治疗不是饥饿治疗。
□正确□错误5.糖尿病患者不能吃西瓜、苹果、梨等较甜的水果。
□正确□错误6.高血糖患者可多吃煮熟煮烂的食物，如稀饭。
□正确□错误7.对于糖尿病患者可以喝酒。
□正确□错误8.对于血糖居高不下的患者，可用粗粮代替细粮。
□正确□错误我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________祝您早日康复！谢谢！。
糖尿病相关知识调查问卷
糖尿病相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名：；年龄：岁；性别：；
1、您知道自己的血糖水平吗？
A.是
B.否
2、您最近一次测量血糖是什么时候?
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
3、您患糖尿病多久了？
A.是
B.否
4、您是否服用降糖药？
A.是
B.否
5、血糖高时有症状吗？
A.是
B.否
6、您认为下列哪几项是糖尿病的危险因素？（多选）
A.肥胖
B.吃盐多
C.精神紧张
D.吸烟
E.缺乏运动
F.吃糖多
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患糖尿病？
A.有
B.无
8、糖尿病的诊断标准是多少？
A. 空腹血糖4.6—6.1mmol/L
B. 空腹血糖3.6—6.1mmol/L
C. 空腹血糖3.1—6.3mmol/L
D.空腹血糖8.6—9.9mmol/L
9、糖尿病对哪些器官造成危害？（多选）
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.不知道
10、您的糖尿病知识主要来源是？（多选）
A.广播电台台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络。
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】1.是否了解2型糖尿病的发生机制了解不是很了解不了解胰岛素使用的时间与方法了解不是很了解不了解2型糖尿病饮食与运动对低血糖的影响了解不是很了解不了解2型糖尿病会引起的并发症种类了解不是很了解不了解低血糖发生的原因了解不是很了解不了解判断低血糖的临床表现了解不是很了解不了解发生低血糖该应该如何解决了解不是很了解不了解低血糖的预防措施了解不是很了解不了解您是否接受过糖尿病的饮食指导？是否您是否知道合理膳食可以改善糖尿病情况？是不清楚如果您是糖尿病患者是否愿意合理控制饮食是否是否有糖尿病相关并发症是否.糖尿病饮食行为从不偶尔有时经常总是您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用重要不重要您不能完全坚持饮食方案的原因自已饮食不控制遗忘饮食方案其他您做运动的频率？从不运动每周少于3次每周3-5次每周5次以上.您最近一次(三个月内)的糖化血红蛋白值是多少？≤7% >7% 三个月内没有测过不知道您是否接受过医院组织的糖尿病教育?详细接受过接受过一些完全没有您被诊断为糖尿病后有没有住过院?有没有您是否觉得偶尔的几次不遵医饮食行为对血糖的控制影响小A.认同B.部分认同C.不认同糖尿病患者只要控制糖的摄入就可以了吗A、对B、不对C、不清楚你认为糖尿病患者的饮食需要定时定量吗？A、需要B、不需要C、不清楚自从诊断为糖尿病以来，你能否长期坚持糖尿病饮食方案？A、完全做不到B、基本能做到C、偶尔能做到D、完全能做到糖尿病健康教育在糖尿病治疗中作用重要一般不重要糖尿病健康教育知识获取途径医院讲解微信公众号电视网络无法获取糖尿病饮食依存性好一般不重视糖尿病运动依存性好一般不重视服药依存性好一般不重视遵医行为的依存性好一般不重视糖尿病知识整体知晓率好一般不知道糖尿病健康教育满意度90-100% 80-90% 70-80% 60-70% 60以下您的年龄段：18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上您的性别：男女。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
糖尿病常识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病的防治意识，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据个人实际情况认真作答，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些？（可多选）A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状？（可多选）A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗？（可多选）A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病？（可多选）A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（可多选）A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者？（可多选）A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。
糖尿病调查问卷
糖尿病调查问卷Q1：姓名（可不填写） ____________ Q2：性别○ 男○ 女 Q3：生日年月日 Q4：糖尿病类型□ I型□ II型□ 妊娠糖尿病□ 其他 Q5：1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？□ 不知道□ 多饮.多食.多尿.体重减轻□ 头晕.眼花.耳鸣 Q6：您知道判断糖尿病的依据有哪些？□ “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l □ 空腹血糖≥7.0mmol/l □ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □ 以上三项都可以 Q7：您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？□ 可以□ 不可以□ 不知道 Q8：您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□ 缺少运动.肥胖□ 不好的饮食习惯□ 吸烟.酗酒□ 以上都是 Q9：您知道哪些人群易患糖尿病吗？□ 有糖尿病家族史□ 超重或肥胖者.45岁以上常年不参加体力活动者□ 高血压患者.有高血脂症者□ 以上都是 Q10：您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□ 控制饮食.增加运动治疗□ 坚持血糖监测□ 规范的药物治疗□ 以上都是 Q11：您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□ 是，必须坚持用药□ 否，血糖控制不好时再吃药□ 不知道 Q12：您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□ 控制饮食量，每顿八分饱□ 饮食多样化，多吃五谷杂粮□ 多吃蔬菜及含糖量少的食物□ 多吃高脂肪.高热量的食品Q13：您知道糖尿病可导致哪些危害？□ 心脑血管并发症□ 尿毒症□ 下肢坏疽□ 双目失明□ 以上有都可能 Q14：您知道糖尿病有几种类型？□ 不知道□ 只有一种类型□ Ⅰ型.Ⅱ型和妊娠型糖尿病Q7：您对您的健康状况满意吗？（）○ 非常满意○ 还行○ 不满意 Q8：您是通过（）控制您的糖尿病的。
□ 控制饮食□ 体育锻炼□ 口服药物□ 注射胰岛素Q9：您会按医嘱服药吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q10：您会按医嘱平衡饮食吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q11：您会按医嘱运动吗？○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱Q12：您愿意每天按医嘱对自己的服药.饮食.运动.血糖情况作记录吗？（）○ 非常愿意○ 比较愿意○ 不太愿意○ 不愿意Q13：您曾参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（）○ 从未参加过○1-2次○3次以上○ 经常 Q14：您了解糖尿病康复管理吗？（）○ 了解○ 较了解○ 不了解 Q15：卫生经济学 Q16：您每月治疗糖尿病的费用为（）○50元○50-150元○150元以上○ 不太清楚 Q17：这些费用占您收入的（）○3%以下○3-10% ○10-20% ○20%以上 Q18：承受这些费用对您来说压力大吗？（）○ 没什么压力○ 有点压力○ 压力比较大○ 压力很大 Q19：您目前对健康的消费方式是（）□ 医疗保险□ 社会保险□ 医疗费用单位可报销□ 自费 Q20：您通常选择去什么类型的医院？（）□ 知名公立医院□ 一般公立医院□ 社区医院□ 私立医院 Q21：您通常选择的哪类门诊？（）□ 名医□ 专家门诊□ 普通门诊□ 无所谓，方便就行Q22：您通常选择什么方式去医院？（）□ 步行□ 自行车□ 公交车□ 私家车 Q23：如果有比较好的糖尿病康复工具，您愿意每月投入的开销是多少？（）○150元以下○150-300元○300元以上○ 只要有效，不在乎开销 Q24：对通信设备及网络的接受程度 Q25：您平时习惯用什么移动设备？（）□ 老人手机□ 智能手机□ 平板电脑（pad）□ 基本不用 Q26：您平时会上网吗？（）□ 会，家里装了宽带□ 会，手机可以上网□ 很少□ 不会 Q27：您有微信吗？（）○ 有，经常用○ 有，但很少用○ 不会用○ 微信是什么 Q28：您是否能接受通过手机与医生沟通病情？（）○ 很能接受○ 一般○ 绝对不能接受 Q29：社交圈情况 Q30：您的家人朋友关注您的病情吗？（）○ 非常关心○ 一般○ 很少关心 Q31：您周围有谁比较关心您的病情？□ 妻子/丈夫□ 儿女□ 亲友□ 糖友 Q32：您愿意接受亲友对您降糖方面的生活提醒和建议吗？（）○ 非常愿意○ 一般○ 不愿意○ 反感 Q33：您对糖友间的互动活动感兴趣吗？（）○ 非常感兴趣○ 一般○ 不感兴趣。
糖尿病的随访调查问卷内容
糖尿病的随访调查问卷内容随着现代生活方式和饮食结构的改变，糖尿病已经成为全球范围内的一种常见慢性疾病。
为了更好地了解糖尿病患者的病情和控制情况，医生常常通过随访调查问卷来获取相关信息。
以下是一份常见的糖尿病随访调查问卷内容。
1. 个人基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史：糖尿病确诊时间、病情发展情况、病因等。
3. 症状：是否出现多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病典型症状，以及其他不适症状。
4. 血糖控制情况：最近一次空腹血糖、餐后血糖水平，以及平时的血糖控制情况。
5. 用药情况：正在使用的药物种类、剂量以及服药时间，是否按时服药。
6. 饮食习惯：每日膳食结构，是否有规律饮食，是否有控制摄入糖分。
7. 运动情况：是否有定期运动习惯，运动频率、时间和种类。
8. 糖尿病并发症：是否有心血管并发症、神经病变、视网膜病变等并发症。
9. 心理状况：是否有抑郁、焦虑等心理问题，以及生活质量评估。
10. 自我管理能力：对糖尿病的认知程度、自我监测血糖能力、紧急情况处理能力等。
11. 生活方式：是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。
12. 医疗服务利用情况：是否定期随访医生、是否参加糖尿病教育活动等。
通过以上问卷内容的调查，医生可以了解到患者的疾病情况、治疗效果以及生活方式等方面的信息，进而为患者制定更合理的治疗方案和生活指导。
同时，问卷调查也可以帮助医生及时发现患者的问题和需求，提供必要的支持和帮助。
在进行糖尿病随访调查时，医生还应当注意保护患者的隐私和个人信息安全。
问卷内容应当简明扼要，尽量避免过于复杂的问题，以方便患者理解和填写。
此外，医生还应当对患者进行相应的教育，引导他们正确理解问卷的目的，并鼓励他们如实填写，以便更好地进行后续的治疗和管理。
总之，糖尿病的随访调查问卷内容涵盖了患者的基本信息、病史、症状、血糖控制、用药情况、饮食习惯、。
糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷
1、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？B
A、不知道
B、多饮、多食、多尿、体重减轻
C、头晕、眼花、耳鸣
2、您知道判断糖尿病的依据有哪些？D
A、有“三多一少”症状
B、空腹血糖≥7.0mmol/L
C、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L
D、以上三项都可以
3、您知道自己现在保持的血糖浓度是多少吗？A
A、知道
B、不知道
4、您经常测量血糖吗？A
A、经常
B、不经常
5、您经常测量血压吗？A
A、经常
B、偶尔
C、不测
6、您知道控制糖尿病的措施有哪些吗？D
A、控制饮食、增加运动治疗
B、坚持血糖监测
C、规范的药物治疗
D、以上都是
7、您认为糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A
A、是，必须坚持服药
B、否，血糖控制不好时再吃药
C、不知道
8、您认为下列哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？D
A、控制饮食量，每顿八分饱
B、饮食多样化，多吃五谷杂粮
C、多吃蔬菜和含糖量少的食物
D、多吃高脂肪、高热量的食物
9、您认为糖尿病患者应在何时进行运动比较合适？A
A、饭后1小时进行运动
B、饭后立即开始运动
C、随时都可以
10、您经常参加运（劳）动吗？
A、经常
B、偶尔
C、不参加
注：回答问题正确题数在70%及以上为知晓，健康行为形成项目数在70%及以上为合格。
糖尿病的随访调查问卷模板
糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。
为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。
您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。
1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。
糖尿病自我调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。
您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。
糖尿病问卷调查表
糖尿病问卷调查表
您有糖尿病家属史吗？1、有2、无
（1）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他
（2）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？
1、1周内
2、1-6个月
3、7-12个月
4、一年以前半
5、
从来没测过
（3）您有没有采取措施来控制血糖？
1、有
2、没有
3、有过，但没有坚持
（4）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
1、按医嘱服药
2、控制饮食
3、适量运动
4、戒烟
5、其它
（5）您是如何服用降糖药的？
1、完全遵照医嘱服用
2、自行按血糖的变化而增减
药量
3、想到就吃药忘了就不吃
4、没有吃过
（6）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？
1、从来不喝
2、偶尔喝
3、每天一袋
4、每天
二袋以上
（7）您的口味如何？
1、喜欢清淡的饮食
2、差不多，不咸也不淡
3、
喜欢吃的咸一点。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。
我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。
（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）一、基本信息1、性别：（1）男（2）女2、年龄：____82___岁3、民族：（1）汉（2）其他________4、身高:__150__米；体重:____49___千克；血压:__130___/__85___mmHg5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是：______1980______2、糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无4、您还有其他慢性病吗？(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：胆结石5、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？（1）1周内（2）1-6个月（3）7-12个月（4）一年以前半（5）从来没测过6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有（2）没有（3）有过，但没有坚持7、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1）按医嘱服药（2）控制饮食（3）适量运动（4）戒烟（5）其它8、您是如何服用降糖药的？（1）完全遵照医嘱服用（2）自行按血糖的变化而增减药量（3）想到就吃药忘了就不吃（4）没有吃过9、您是否使用胰岛素控制血糖？（1）是（2）否三、生活习惯1、您目前是否饮酒？(指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”) 1（1）否（2）偶尔（3）是，现在（4）以前饮，现在不饮【选（1）跳至6，选（3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：______3、已经饮酒多少年？______4、饮酒种类及量：【未饮用不填】（1）白酒（度数为：）次∕周两∕次（2）啤酒（度数为：）次∕周两∕次（3）色酒（度数为：）次∕周两∕次5、戒酒（1）是否已经戒烟酒？______（2）已经戒酒多少年？______（3）戒酒原因：①患病②经济原因③家庭反对④认识到饮酒的危害⑤其他：______ 6、现在（或曾经）是否吸烟？（1）否（2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】7、若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上8、吸烟年限：______年9、在是否戒烟（1）否（2）是10、戒烟年限：______年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？（1）从来不喝（2）偶尔喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜欢清淡的饮食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您蔬菜、水果吃得如何？（1）有么吃一点，没有就不吃（2）平均一天内能吃上半斤左右（3）平均一天内能吃上一斤左右（4）保证天天吃，总量1斤以上14、如果有吃水果的话，一般在什么时候吃？（1）饭前2小时（2）饭后2小时（3）想吃的时候就吃（4）睡前15、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2）偶尔锻炼（3）每天半小时，每周五天（4）天天半小时以上16、您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？（1）能保证（2）偶尔能做到（3）不能保证17、您感觉工作或生活压力很大吗？（1）从未（2）很少（3）有时（4）经常（5）总是问卷结束，感谢您的配合！出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
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糖尿病知识调查问卷
您好！
欢迎您参与我们的调查！本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
性别：男女年龄：岁
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗
A 不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣
2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些
！
A “三多一少”症状并且任意血糖≥l B空腹血糖≥l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥l D以上三项都可以
3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗
A 可以
B 不可以
C 不知道
4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生
A 缺少运动、肥胖
B 不好的饮食习惯
C 吸烟、酗酒D以上都是
5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗
《
A 有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者
D 以上都是
6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗
A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是
7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药
A 是，必须坚持用药
B 否，血糖控制不好时再吃药
C 不知道
8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制
{
A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮
C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品
9. 您知道糖尿病可导致哪些危害
A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明E以上有都可能
10.您知道糖尿病有几种类型
A 不知道
B 只有一种类型
C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病。