XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
脓毒症-指南解读2
营养支持治疗：推荐意见48
存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持 应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标(2C)。
最初1周，采用允许性低热量/渐进性喂养的非全 量喂养。
营养支持治疗：推荐意见49
对有营养风险的脓毒症患者，接受EN3-5d仍不能 达到50%目标量，建议添加补充性场外营养 PN(2C)。
7.78-10mmol/L，八九不离十。
血糖：推荐意见52
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1-2h监测一次血糖 ，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次 (UG)。
避免低血糖或是高血糖。
CRRT：推荐意见53
建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采 用CRRT(2D)。
有研究提示早期使用CRRT？。
乌司他丁、胸腺肽α 1。
深静脉血栓预防：推荐意见46
建议在无禁忌症的情况下，推荐对严重脓毒症患 者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B)。
组织因子和血小板的激活。
营养支持治疗：推荐意见47
严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定 者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养EN。 小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌症 (2C)。
脓毒症-指南解读2
机械通气：推荐意见36
推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患 者进行机械通气时设定小VT(6ml/kg)(1B)。
较小的VT可改善ICU病死率。
机械通气：推荐意见37
建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压 的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的 (2B)。
血管外肺水、怎么限制？
镇静与肌松：推荐意见43
脓毒症诊断和治疗标准步法2024
脓毒症诊断和治疗标准步法2024脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。
脓毒症幸存运动（SSC）指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。
因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。
在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。
所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。
介绍脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。
2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。
已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动（SSC）指南。
然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。
因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现一脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。
虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。
在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。
其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。
临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生 素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊 液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的 其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
C.抗生素治疗
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质 激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用 了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。
H. 糖皮质激素
5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
A 机械通气
3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高 碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。 但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高 颅内压患者应禁止使用。 4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。
《脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》解读与展望
除此之外，指南增加了'可使⽤⽑细⾎管充盈时间作为其他灌注指标的补充以指导复苏'的建议。
指南推荐初始的MAP⽬标设定在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），⽽⾮更⾼。
最后，指南建议应在6 h内将患者收治于ICU。
与2016版指南⽐较，初始复苏中除增加了⽑细⾎管充盈时间之外，其他意见变化不⼤，按照SSC⽹站的指⽰，初始复苏尽管是3 h，但仍提倡1 h集束化（Bundle）策略，即识别脓毒症后的1 h内启动包括监测⾎乳酸、抗菌药物使⽤前进⾏⾎培养、输注⼴谱抗菌药物、低⾎压或⾎乳酸≥4 mmol/L者按照30 mL/kg快速静脉输注晶体液、补液时或补液后如仍然为低⾎压可使⽤缩⾎管药物以保持MAP≥65 mmHg这5个措施在内的复苏⽅案。
值得⼀提的是，1 h Bundle组成要素的证据均为低等级， 2021版指南将30 mL/kg的复苏补液量的意见由'推荐'下调为'建议'，同时也强调并不要求1 h内全部完成Bundle。
这应该是应对证据等级不⾜却强⾏推⼴1 h Bundle争议所进⾏的调整，避免过度医疗，并降低⼀线⼯作负荷。
2.2 感染：感染包含从感染诊断、启动时间直⾄⽤药时间及停药的⽣物标志物等12个部分。
诊断上指南推荐对疑有脓毒症/感染性休克但未确诊感染的成⼈患者应反复评估，同时寻找其他诊断，若证明或强烈怀疑为其他病因则停⽌经验性抗感染治疗。
⽤药时机上，对'疑似感染性休克或⾼度可能为脓毒症者'，指南推荐'应⽴即输注抗菌药物，最好在识别后1 h内完成（感染性休克为低证据质量，脓毒症为极低证据质量）'。
对疑似脓毒症且⽆休克的成⼈患者，建议尽可能在就诊后3 h内快速完成感染性与⾮感染性原因的评估，若对感染的担忧持续存在，建议在⾸次考虑脓毒症后3 h内使⽤抗菌药物，反之则建议推迟使⽤抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。
拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南
拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南叶长根杨力江西省景德镇市第三人民医院消化内科脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。
研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。
目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。
2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。
筛查和早期治疗筛查脓毒症和感染性休克患者1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。
2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。
3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
初始复苏4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。
5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。
6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。
备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量(SV)、每搏输出量变化(SVV)、脉压变化(PPV) 或超声心动图（如果可用）。
7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
中国脓毒症休克治疗指南解读
正性肌力药物
• 21．存在下述情况时，建议以2～20 μg·kg– 1· min–1速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升 高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得 了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征 象(2C) • 22．如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍 低，可考虑使用左西孟旦(2C) • 23．不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法 (1B)
碳酸氢钠
• 9．对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值 ≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学 状态或减少血管活性药物的使用(2B)
血制品
• 10．建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重 度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L 时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) • 11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患 者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) • 12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在 明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血 风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性 出血或需进行手术、有创操作的患者 PLT≥50×109/L(2D)
初始复苏
• 1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲 击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早 期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1) 中心静脉压8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3) 尿量≥0.5 ml· kg–1· h–1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混 合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B) • 2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过 程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)
脓毒血症从指南到临床
既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治疗，平 素规律药物治疗，曾多次因心力衰竭入院；高血压病史40余年，最高 200/110mmHg，平素规律用药，血压控制在150-160/80-90mmHg；小脑 萎缩病史20年；
否认吸烟饮酒史、家族遗传病史
基本情况
体格检查：T 38.7℃ P 100次/分 R 25次/分 BP 160/85mmHg SpO2 88%， 意识模糊，急性面容，强迫体位，查体欠合作。皮肤、巩膜轻度黄染，淋巴 结未触及肿大，双侧瞳孔直接约3mm，等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫 绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。心界左下 扩大，心率100次/分，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，腹软，肝颈静脉回流征阴性，胆囊区压痛，双下肢无水肿
严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 急性意识状态改变
脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压
5
拯救脓毒症运动（SSC）
2012年严重脓毒症 与脓毒性休克 治疗国际指南
Part I 严重脓毒症的
治疗
Part Ⅱ 严重脓毒症的
支持治疗
严重脓毒症的治疗
A 初始复苏
F 血管加压类药物
B 诊断
G 正性肌力药物治疗
C 抗生素治疗
H 皮质类固醇
D 感染源控制 E 液体疗法
I rhAPC J 血制品管理
7
严重脓毒症的支持治疗
a 机械通气（ARDS/ALI) b 镇静、镇痛和
动脉血气分析：PH 7.38 pCO2 22mmHg pO2 53mmHg Lac 7.32mmol/L HCO3- 13.0mmol/L SO2 86%
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗菌治疗策略
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭
的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗 生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，
与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加， 抗生素的分泌和排除增加
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的 阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官 发生低灌注（如脑或肺），而由于末梢动脉的扩张 和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接 受较高的血流量； 重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重 要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使 抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗 浓度（例如，呼吸道感染）
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
脓毒性休克的第二阶段： 药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP 的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血 流量改变减少了药物释放到末梢组织的量； 末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、 血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血 浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细 胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明 显减少； 末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经 常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到 有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。
Septic shock 脓毒性休克
sepsis 新的诊断标准
2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲
危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强 化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) (4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症)
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2022)培训资料
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。
1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。
6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。
2024脓毒症指南解读
2024脓毒症指南解读2024脓毒症指南解读脓毒症是一种严重的感染性疾病，它是由细菌、真菌或寄生虫等微生物进入血液并在其中繁殖所引起的。
这些微生物可以通过伤口、尿路、肺部或其他途径进入人体。
如果不及时治疗，脓毒症可能会导致休克和死亡。
为了更好地理解和治疗脓毒症，许多国家和国际组织都发布了脓毒症指南。
这些指南旨在提供医生和医护人员关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议。
在2024年，一个新的脓毒症指南发布了。
这个指南包含了一些新的建议和治疗方法，以下是对这些内容的解读：1、早期诊断和治疗新指南强调了早期诊断和治疗脓毒症的重要性。
如果患者出现发热、心跳加速、呼吸急促、血压下降等症状，医生应该立即进行诊断并采取治疗措施。
此外，新指南还建议在患者进入医院或紧急护理设施时立即进行脓毒症的筛查。
2、抗生素治疗抗生素是治疗脓毒症的主要药物。
新指南建议医生应该根据患者的病情和当地流行病原体的情况选择适当的抗生素。
此外，新指南还强调了抗生素的早期使用和足量使用，以避免细菌的耐药性。
3、免疫调节治疗新指南还提到了免疫调节治疗的重要性。
这种治疗方法可以帮助调节患者的免疫系统，使其更好地对抗感染。
一些药物，如免疫球蛋白和细胞因子抑制剂等，可以用于这种治疗。
4、手术治疗对于一些由感染引起的脓毒症，手术可能是必要的治疗方法。
新指南建议医生应该根据患者的病情和当地医疗条件选择适当的手术方法。
总之，新的脓毒症指南提供了关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议和治疗方法。
这些措施有助于提高脓毒症的治愈率和降低患者的死亡率。
医生和医护人员应该注意避免感染和耐药性的问题，以确保患者得到最佳的治疗效果。
脓毒症治疗指南
低蛋白血症
对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（C级） 低白蛋白原因： 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛 细血管渗漏、应激等。
低蛋白血症
天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80% 白蛋白有较好的增加血浆胶体渗透压及扩容作用 白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内
血管活性药物应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注， 有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低 血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药 维持生命和器官的灌注（级别： E级）。 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选 药（级别：E级）。 小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别： B级）。 条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导 管，监测有创压（级别：E级）。 对经过充分液体复，并应用大量常规升压药，血压仍 不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐 将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.01 ～0.04U/min（级别：E级）。
2004年治疗指南制定代表 2004年治疗指南制定代表
SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会） 欧洲微生物与感染学会
抗生素应用
评估和控制感染灶（级别：E级）。 根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选 择适当的感染控制手段（级别：E级）。 若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、 胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的 控制感染源（级别：E级）。 若深静脉导管等血管内有创装置被认为导 致严重感染或感染性休克的感染源应立即 去除（推荐级别：E级）。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
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14
• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
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碳酸氢钠
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• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
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7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
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8
液体与液体反应性
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9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
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10
• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
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20
• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
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血制品
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• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
.
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• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
脓毒症新定义新治疗
Role of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) in severe sepsis/septic shock patients.
2、
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 ： 基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数） 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。
的不足
诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。 未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。
二十多年过去了，人们对脓毒症的本质有了更加深刻的理解，认为脓毒症其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变。 虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况。”
既然脓毒症与器官衰竭有关，则评估患者器官衰竭的程度与脓毒症的治疗密切相关。 现在所有评估器官衰竭的量表中，序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表是全世界运用最广，精度最高的量表之一。
SOFA评分系统
的新定义
定义：脓毒症是一种由感染引起机体反应失调而造成威胁生命的器官功能障碍。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。 Sepsis3.0=感染+SOFA≥2 体现了最新的病理生理学观点，尤其是考虑了如何区分脓毒症与无并发症的感染。 Sepsis应以器官功能障碍为核心，便于快速识别和更及时地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患者。 Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.
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Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic M,2004,32(3):858-873.
2008年第二版： 15个国际组织 55位委员 341篇参考文献
症致ARDS
症致ARDS/急性肺损伤
Q 血糖控制 S 碳酸氢盐治疗 U 预防应激性溃疡 学识习创改造W变未命来设运,定知 治疗目标
R 肾脏替代治疗
C 血糖控制
D 肾脏替代治疗
T 预防深静脉血栓形成 G 预防应激性溃疡
H 预防深静脉血栓形成
V 营养
I 支持治疗局限
XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但ScvO2仍不能 达70%或者SvO2 仍旧不能达到65% ，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为 20μg/kg.min）以达此目标（2C）
2012
1.推荐对脓毒症休克进行程序化复苏（ 即开始EGDT），一旦发现存在低灌 注，应尽快启动初始复苏流程，不 应延迟到入住ICU才启动。
炎症反应
①白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L ) ②白细胞减少症(白细胞计数< 4×109/L )
③白细胞数正常，但不成熟白细胞>10% ④血浆C- 应蛋白>正常值2个SD
⑤降钙素原>正常值2个SD 血流动力学参数低血压
收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg， 或成人收缩压下降>40 mmHg，或按年龄下降> 2个SD
3. American Heart Association. 2000. XX年脓毒症指南解4读. A与nICguUs感D染C抗et生a素l. 治Cr疗it 策Ca略re Med. 2001
脓毒症流行病学
学习改变命运,知 识创造未来
发病率年增加1.5%，美国2002-2010年均发病数
XX年脓A毒n症gu指s 南DC解,读et与Ur感it 染Ca抗re生M素e治d.疗20策0略1,29(7):1303-10.
A 初始复苏
2008
脓毒症休克以组织灌注不足为特征 ，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L ，低血压出现后尽快转入ICU病房接 受治疗
复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度
器官功能障碍指标
①低氧血症（氧合指数(PaO2/FiO2)<300 ③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2 mmol/L ⑤肠梗阻(肠鸣音消失)
②急性少尿(尿量< 0.5 ml/kg/h，液体复苏后>2h) ④凝血异常(INR>1.5 或aPTT>60 s) ⑥血小板减少症(血小板计数<100×109/L)
XX年脓毒症指南解读与 ICU感染抗生素治疗策略
学习改变命运,知 识创造未来
2021年2月22日星期一
主要内容
1. 脓毒症2012指南解读
2. ICU感染抗生素治疗策略 3. 比阿培南优化治疗
4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择
学习改变命运,知 识创造未来
XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
学习改变命运,知 识创造未来
XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
B 监测和加强管理
2012
1. 推荐常规监测，可以 增加早期诊断和及早治 疗（1C）。 2.加强管理可以改善严 重脓毒症疗效。 3.集束化治疗
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XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
C 诊断
严重脓毒症处理措施
SSC-2012
1.初始复苏和感染 A 初始复苏 C 诊断
B 监测和加强管理 D 抗生素治疗
E 感染源控制
F 预防感染
2.血液动力性及辅助治疗
G 严重脓毒症液体疗法 H 血管升压药
I 正性肌力药
J 糖皮质激素
3.严重脓毒症支持治疗
K 血制品使用
L 免疫球蛋白
A 初始复苏 C 抗生素治疗
2008
2012
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培 养，即经皮穿刺及经留置超过48小时 的血管内置管处的血液标本，同时应 尽可能在使用抗生素之前留取其他培 养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他 体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感 染（1C)
1. 建议在用抗生素前，至少获得两份 血培养标本，只要不因此而延迟抗微 生物药物使用；其中一份经体表穿刺 抽取，另一份经各血管通路（除非为 ＜48h的近期放置）（1C）.
④感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<200 ⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8 mmol/L) ⑥总胆红素>2mg/dL或34.2 mmol/L)。 ⑦血小板计数<100×109/L) ⑧凝血异常(INR>1.5 )
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XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
学习改变命运,知 识创造未来
R. PX. XD年el脓lin毒ge症r 指et南al解. I读nt与enIsCivUe感C染ar抗e 生M素ed治(2疗0策13略) 39:165–228.
指南内容
学习改变命运,知 识创造未来
R. PX. XD年el脓lin毒ge症r 指et南al解. I读nt与enIsCivUe感C染ar抗e 生M素ed治(2疗0策13略) 39:165–228.
脓毒症死亡与年龄、合并症相关
死% 亡 率
学习改变命运,知 识创造未来
年龄 XAXn年gu脓s毒D症C,指et南a解l. C读r与it ICCaUr感e M染e抗d生. 2素00治1,疗29策(7略):1303-10.
Surviving Sepsis Campaign （SSC）指南
2004年第一版：
尽管适当的液体复 苏仍然存在脓毒症 诱发的低血压。
收缩压<90 mmHg或平 均动脉压<70 mmHg， 或在没有其他低血压 诱因时收缩压下降>40 mmHg或低于正常年龄 组收缩压< 2SD。
学习改变命运,知 识创造未来
XMX年itc脓h毒el症l M指.南Le解v读y,与CIrCitUC感a染re抗M生e素d 治20疗0策3;略31:1250 –1256
⑦高胆红素血症(总胆红素> 4mg/dL或70 mmol/L)。
组织灌流不足
学习改① 变命高运,乳知 酸血症(> 1 mmol/L)
识创造未来
②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
严重脓毒症诊断标准
脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍
①乳酸水平超正常值 ②急性少尿(尿量< 0.5 ml/kg/h，液体复苏后>2h) ③未感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<250
脓毒症流行病学
严重脓毒症发病（/10万人）
严重脓毒症死亡（人/年）
艾滋病 结肠癌 乳腺癌 心衰 严重脓毒症
艾滋病 乳腺癌 急性心梗 严重脓毒症
严重脓毒症是ICU的首要致死原因 。
1. National Center for Health Statistics, 2001.
学习改变命运,知
识创2造.未A来merican Cancer Society, 2001.
1. T > 38C or < 36C
2. HR > 90 bpm
3. RR > 20 bpm 或PaCO2 < 32 mm Hg 或机械通气
4.WBC > 12 ×109 / L 或< 4 ×109 / L 或 不成熟白细胞> 10%
存在感染和全身 炎症反应的表现
感染伴有器官血 流灌注不足或功 能障碍(器官灌注 不足:血乳酸水平 增加、少尿、外周 循环障碍、意识状 态急性改变) 。
2.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用 时采用G实验检测（2B）；GM实验和 甘露聚糖抗体检测（2C）。
学习改变命运,知 识创造未来
XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略
D 抗生素治疗
2008
2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组 织低灌注者，复苏目标为尽快达到 乳酸正常（2C），即强调乳酸清除 率的重要性。
3.提议6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或 ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏 达到CVP目标，并输注浓缩红细胞 达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺 （最大剂量20ug/kg.min）（ 2C）
拯救脓毒症(Surviving Sepsis Campaign运动
Phase 1
巴塞罗那宣言
Phase 2
Phase 3
1.呼吁高度认识和重 视严重脓毒症和脓毒 症休克 2.行动目标是力争5年 内将脓毒症患者病死 率降低25%
学习改变命运,知 识创造未来
制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指南
1. 致力于治疗指南的 临床应用和疗效评估 ； 2. 将根据临床研究的 进展和新的依据, 每 年对指南进行修订。
2012年第三版：
29个国际组织 69位委员 636篇参考文献
Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012. Intensive Care Med (2013) 39:165–228.