级医院医疗质量督查方案
二三级医院医疗质量检查标准
2
科室无质量与安全管理小组扣0.1分。
查阅资料
2、科室有质量与安全工作计划并实施。
无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。
查阅资料
3、科室有质量与安全工作制度并落实。
无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
查阅资料
2、有缩短平均住院日的具体措施。
措施具体明确
无措施扣0.5分。
查阅资料
3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。
有具体案例
无案例扣0.5分。
查阅资料
（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。
现场检查
6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。
医师掌握并落实三级医师查房制度
查阅资料
7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。
有持续改进案例加1分
查阅资料
（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
医疗质量督查主要内容
医疗质量督查主要内容一、医院管理(一)、医疗工作规章制度建立及落实情况见:医务管理制度考核内容(试行)34 项制度。
(二)、各种台帐建立情况1 、病区里各种台帐齐全(疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本)2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。
交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
(三)、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。
医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
(四)、全员性质量讲评活动至少每季度 1 次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或者多媒体资料,有具体案例分析。
(五)、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量(一)、三级查房1、新入院病例：住院医师在病人入院2 小时内查房，主治医师在入院48 小时内进行查房，主任(副主任)医师在入院一周内进行查房.急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后普通情况正常,则只需进行二级查房。
2、普通病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定,治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房.主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师暂时查房。
主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径,措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。
主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法.(二)、疑难病例讨论对已住院超过 2 周、诊断不明确或者疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
(三)、术前小结和术前讨论1 、选择性手术应进行术前小结。
医院督查督办实施方案
医院督查督办实施方案
为了提高医院管理水平，保障医疗质量，确保医疗安全，我院制定了医院督查督办实施方案，具体内容如下：
一、建立督查督办机制。
1.1 确立医院领导为督查督办的第一责任人，负责统筹协调医院各项工作，推动督查督办工作的落实。
1.2 成立督查督办小组，由医院领导和相关部门负责人组成，负责具体督查督办工作的安排和落实。
二、明确督查督办内容。
2.1 确保医疗质量，加强对医疗服务流程、医疗器械使用、医疗人员操作规范等方面的督查，及时发现和解决存在的问题。
2.2 加强安全管理，对医院安全隐患、突发事件应急处理等进行督查，确保医院安全稳定。
2.3 提升服务水平，对医院服务态度、服务质量进行督查，及时纠正不规范行为，提高患者满意度。
三、建立督查督办考核机制。
3.1 制定督查督办考核办法，明确考核指标和考核周期，对医院各项工作进行全面评估。
3.2 对督查督办工作不力的部门和个人进行责任追究，确保督查督办工作的严肃性和有效性。
四、加强宣传教育。
4.1 通过医院内刊、宣传栏等途径，向全院员工宣传督查督办工作的重要性和意义，引导大家积极参与。
4.2 加强对督查督办工作经验的总结和交流，及时宣传先进典型，树立榜样。
五、建立督查督办工作档案。
5.1 建立督查督办工作档案，对每一次督查督办工作进行记录，形成台账，便于查阅和总结经验。
5.2 对每一次督查督办工作进行评估，总结经验，不断完善工作方案，提高工作效率和质量。
以上即为我院医院督查督办实施方案，希望全院员工能够认真贯彻落实，共同努力，提升医院整体管理水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
XX医院关于医疗质量大检查的整改措施
XX医院关于医疗
质量大检查的整改措施
我院坚持医院公益性：承担政府公益性任务来源文件和证明，完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、力及保障措施）及效果文档：
1、因为我院所参加的公益性项目基本没有政府或卫生计生下发的文件。
2、规定期限内开展公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。
整改措施：
1、今后开展公益性活动凡政府或卫生计生要求的，一定要索取文件和来源证明。
（自发组织的公益性活动除外）。
2、开展的公益性活动，尽量索取政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。
认真贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实（建立健全惩治和预防腐败体系XXX年工作规划）的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施：
1、需设立纪检监察组织机构。
2、加强对重点部门和关键岗位人员的监督，有措施及记录。
整改措施：
1、需设立“纪检监察组织机构”红头文件
2、记录及措施都有，就是参加的人员没有采取本人签字。
加强处方监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方：
1、不当处方院内公示没有；
2、反统方软件等信息化手段没有。
整改措施：
1、需进行不当处方院内公示，由药房进行处方点评后进行。
2、根据医院需要，看是否安装“反统方软件”。
Xxx医院
2024年4月6日。
院级医疗质量督查制度
院级医疗质量督查制度一、总则1. 目的：确保医疗服务质量，提升患者满意度，保障患者安全。
2. 范围：适用于医院内所有医疗活动及相关服务。
3. 原则：公正、公开、透明，持续改进。
二、组织架构1. 成立医疗质量管理委员会，负责制度的制定、执行和监督。
2. 设立医疗质量督查小组，由医疗、护理、药学等专业人员组成。
3. 明确督查小组的职责和权限。
三、督查内容1. 医疗安全：包括医疗事故、医疗差错的预防和处理。
2. 医疗质量：包括诊疗规范、医疗技术、医疗文件管理等。
3. 患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式收集患者反馈。
4. 医疗伦理：确保医疗行为符合伦理规范和法律法规。
四、督查程序1. 定期督查：制定年度、季度和月度督查计划。
2. 随机督查：根据需要进行不定期的抽查。
3. 专项督查：针对特定问题或事件进行专项检查。
4. 反馈与整改：对督查中发现的问题进行记录，并提出整改建议。
五、督查方法1. 现场检查：直接观察医疗活动和服务流程。
2. 文件审核：审查医疗记录、操作规程等文档。
3. 数据分析：利用医疗信息系统进行数据收集和分析。
4. 访谈调查：与患者、医务人员进行面对面交流。
六、结果应用1. 问题通报：将督查结果及时通报给相关科室和个人。
2. 整改落实：要求相关科室和个人针对问题制定整改措施。
3. 持续改进：根据督查结果不断优化医疗流程和服务。
4. 绩效考核：将督查结果作为医务人员绩效考核的依据之一。
七、监督与考核1. 对督查小组的工作进行监督，确保其公正性和有效性。
2. 对医疗质量督查制度的执行情况进行定期评估和考核。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医院医疗质量管理委员会所有。
3. 本制度如有变动，将及时更新并通知全院。
九、附件1. 医疗质量督查小组名单及职责。
2. 医疗质量督查计划表。
3. 医疗质量督查记录表和整改反馈表。
请注意，以上内容为模板性质，具体实施时应根据医院实际情况进行调整和完善。
医院督查实施方案
医院督查实施方案为了提高医院的管理水平和服务质量，加强医院内部的监督和督导工作，制定医院督查实施方案，对医院的管理工作进行全面、深入的监督，促进医院内部各项工作的规范运行。
一、督查目标。
1. 确保医院各项管理工作符合相关法律法规和政策规定，保障患者权益，提高医疗质量和安全水平。
2. 促进医院内部各项工作的规范化、标准化，提高医院管理水平和服务质量。
3. 加强医院内部各部门之间的协调配合，推动医院整体工作的顺利进行。
二、督查内容。
1. 医疗质量督查，对医院各临床科室的诊疗工作进行督导，检查医疗行为是否符合规范，医疗质量是否达标。
2. 医疗安全督查，对医院的医疗设备、用药管理、医疗环境等进行检查，确保医疗安全。
3. 医疗服务督查，对医院的门诊、急诊、住院服务进行检查，确保患者就诊顺利、服务质量高效。
4. 医院管理督查，对医院各项管理工作进行全面检查，包括人事管理、财务管理、后勤保障等。
5. 医患关系督查，对医患关系进行监督，促进医患双方的良好沟通和合作。
三、督查方式。
1. 定期督查，每季度对医院进行一次全面督查，确保医院各项工作的持续改进和提高。
2. 不定期督查，根据医院工作情况和患者投诉情况，进行不定期的督查，及时发现问题并进行整改。
3. 突击督查，在重要节假日、大型活动等关键时期，进行突击督查，确保医院各项工作的有序进行。
四、督查措施。
1. 成立督查组，由医院领导或相关部门负责人组成督查组，对医院各项工作进行督导和检查。
2. 制定检查标准，明确医院各项工作的督查标准和要求，对照标准进行检查，确保督查的客观公正。
3. 督查结果反馈，将督查结果及时反馈给相关部门和责任人，督促整改措施的落实。
4. 督查奖惩，对督查结果优秀的部门和个人进行表彰奖励，对督查结果不合格的部门和个人进行责任追究和处罚。
五、督查效果。
1. 提高医院管理水平，督查能够及时发现医院管理中存在的问题和不足，促进管理水平的不断提高。
2. 提升医院服务质量，通过督查，能够及时纠正医院服务中存在的问题，提高服务质量和满意度。
华都医院医疗质量监督、检查、评价方案
华都医院医疗质量监督、检查、评价方案篇1:华都医院医疗质量监督、检查、评价方案华都医院医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由医务科、护理部组织详细实施。
2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。
3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。
4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。
5.仔细评价医疗质量(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
(2)评价方法：采纳病例评价与统计指标评价相结合的方法。
病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长把握。
A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、准时;治疗是否正确、准时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。
有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。
B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否准时、精确。
C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染掌握等医疗质量指标。
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D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特殊是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应仔细进行质检，不购进"无三证'霉变、污染、过期等物品。
E.临床检验科要开展室内质控与室间质控，有条件者争取参与县内质控。
篇2:贵广铁路平安质量督导检查组实施方案平安质量督导检查组实施方案为进一步强化现场过程掌握，全面落实质量平安责任制，准时发觉、解决工程建设管理过程中的平安质量问题和隐患，依据贵广公司《关于设立平安质量督导组确保平安质量持续稳定的通知》（贵广安质[20**]131号）文件以及局指挥部《关于设立平安质量督导组确保平安质量持续稳定的通知》（76）文件并结合本项目部实际状况，特成立平安质量督导组，现予以发布，请贯彻执行。
医疗质量控制督查方案
医疗质量控制督查方案
一、背景
医疗质量控制是医院管理的重要组成部分，直接关系到患者的安全和医疗质量。
为了提高医疗水平，确保患者得到优质的医疗服务，我院制定了医疗质量控制督查方案。
二、目标
1. 规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量。
2. 及时发现和解决医疗过程中的问题，确保患者安全。
3. 推动医疗水平的持续改进，提高医院整体竞争力。
三、督查内容
1. 规章制度执行情况：检查医院各项规章制度的执行情况，如诊疗规范、护理制度等。
2. 医疗文书质量：抽查医生病历、护理记录等医疗文书，评估其书写质量和完整性。
3. 医疗流程规范：检查各科室的医疗流程是否符合规范，如急诊科、手术室等。
4. 医疗设备管理：检查医疗设备的维护和保养情况，确保设备正常运行。
5. 人员培训与考核：对医务人员进行相关培训和考核，提高医疗水平。
四、督查方式
1. 现场督查：组织专家组深入科室进行现场督查，发现问题并及时整改。
2. 定期检查：定期组织专项检查，如半年度、年度检查等。
3. 患者反馈：通过问卷调查、患者反馈等方式了解医疗服务质量。
4. 内部审核：定期进行内部审核，发现问题并及时改进。
五、督查结果处理
1. 对督查中发现的问题进行汇总分析，提出整改意见。
2. 对问题严重的科室和个人进行问责处理，对优秀科室和个人予以表彰奖励。
3. 将督查结果与绩效考核挂钩，推动医务人员积极参与医疗质量控制工作。
4. 定期对督查结果进行总结分析，为医院管理提供参考依据。
医疗质量控制方案
医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。
建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成见附件1）。
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。
其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位.（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会,听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科.其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
2024年医院综合督查工作方案
一、背景和目标随着医改的不断推进和临床质量安全问题的突出，加强医院综合督查工作，提高医院服务质量和患者满意度，已经成为当前医疗行业的紧迫任务。
本工作方案的目标是全面提升医院的服务质量和管理水平，加强对医院各项工作的督导和评估，确保医院运行的规范性和安全性。
二、工作内容和方法1.规范督查指标：根据医改政策和临床质量安全要求，明确医院综合督查的指标体系，包括医疗行为、诊疗流程、护理服务、医药管理、人员素质等方面，确保全面准确地衡量医院的综合服务质量。
2.设立督查小组：成立专门的医院综合督查小组，由医院管理层、相关部门主管和专家组成，负责制定综合督查计划、开展督查工作、提出改进建议，并定期向医院管理层汇报工作情况。
4.督查结果反馈和改进措施：及时将督查结果反馈给医院管理层和相关部门，对存在的问题和不足提出改进措施。
管理层要积极采纳改进意见，对优秀的工作和表现予以表彰奖励，对不合格的工作和表现要进行纠正和指导。
5.提高工作质量：通过督查工作，促使医院管理层和员工提高工作质量，规范服务流程，加强团队合作，提升服务质量。
同时，扩大患者参与度，接受患者的建议和投诉，及时解决问题，提高患者满意度。
6.宣传和教育：通过多种渠道对医院综合督查工作进行宣传和教育，提高医务人员的综合素质和服务意识。
定期组织专题培训和研讨会，分享先进经验和方法，推动医院的改进和发展。
三、工作计划和时间安排1.制定综合督查计划：医院综合督查工作计划在年初确定，根据医院的发展需求和政策要求，明确每个季度的督查重点和时间安排。
2.督查工作时间表：每个季度安排1-2次综合督查工作，时间一般在月初和月末，保证对医院各项工作的全面督导。
3.督查结果反馈和改进措施：每次督查结束后，督查小组将督查报告及时递交给医院管理层，并指导各相关部门制定并落实改进措施。
四、工作预期和效果评估通过严格的综合督查工作，预期可以达到以下效果：1.提高医院服务质量：通过对医院各项工作的全面督查和改进，提高医院的服务质量水平，满足患者不断提高的服务需求。
三级医院医务部督查内容
序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011条款1．2．3．11．3．4．12．4．3．12．4．4．12．6．1．12．6．2．12．6．3．12．6．4．12．6．5．13．1．2．13．2．1．1主要内容将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
患者或者其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
向患者或者其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其允许，说明内容应有记录。
对医务人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
按规定开具完整的医嘱或者处方。
负责人人员11213141516171819202122232425262728 3．2．2．13．2．3．13．3．1．13．3．2．13．3．3．13．6．1．13．10．2．14．2．1．24．2．2．24．2．2．34．2．4．14．2．4．24．3．1．14．3．1．24．3．2．14．3．3．14．3．3．2有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
有危（wei）险值报告制度与处置流程。
有手术患者术前准备的相关管理制度。
有手术部位识别标示相关制度与流程。
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
表1中医医疗质量督查内容和评价标准
表1：中医医疗质量督查内容和评价标准
附表2：中医护理质量督查内容和评价标准（这部分满分为150分，实际得分应再除以1.5）
*开展中医辨证施护比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。
*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
附表3：中医制剂质量督查内容和评价标准
附表4：临床药事管理督查内容和评价标准
附表5：“双优”落实情况督查内容和评价标准
附表6：“纠建”要求落实情况督查内容和评价标准
附表7：人力资源管理督查内容和评价标准
附表8：财务收费管理督查内容和评价标准
附表9：院务公开管理督查内容和评价标准
附表10：医院信息报送、统计报表、信访工作督查内容和评价标准
附表11：医院计算机信息网络系统安全管理督查内容和评价标准
（以下表格为100分制，检查得分除以5后，再与附表10的分数相加）4、。
医疗质量巡查管理制度
医疗质量巡查管理制度1. 前言医院作为医疗服务的供应者，为确保医疗质量和安全，需要建立科学、规范的医疗质量巡查管理制度。
本制度旨在规范医院内部医疗质量巡查工作的进行，提升医院服务水平和医疗质量，确保患者的安全和满意度。
2. 巡查目标医疗质量巡查的目标是全面评估并改进医院医疗服务质量与安全，保障患者权益，提升医院整体形象。
具体目标包含但不限于：•发现并改正潜在的医疗隐患；•提升医护人员的工作质量和技术水平；•优化医疗流程和服务体验；•保证医疗设备和医药品的质量和安全；•加强与患者的沟通和教育；•提升医院的整体管理水平。
3. 巡查内容医院内部医疗质量巡查的内容应包含但不限于以下几个方面：3.1 医疗服务评估•评估医护人员的工作态度、技术本领和服务水平；•检查医院的医疗流程和操作规范；•评估医院的诊疗效果和治疗质量；•检查医疗记录的完整性和准确性。
3.2 医疗设备和药品管理•检查医疗设备的运行情形和维护和修理保养情况；•核实医疗设备操作人员的培训合格证明；•检查医院药房库存管理和药品质量掌控；•检验医院药品的使用情况和合理性。
3.3 患者满意度评估•通过问卷调查等方式评估患者对医院服务的满意度；•审查医院患者看法箱和投诉处理情况；•检查医院对患者的宣传教育工作。
3.4 医院管理及安全评估•评估医院的管理制度和规范性文件；•检查医院的安全设施和消防措施；•检查医院对医学伦理和职业道德的教育和培训；•评估医院感染掌控和防备措施。
4. 巡查流程医疗质量巡查的流程如下：4.1 巡查计划订立医院管理负责人委派医疗质量巡查组，订立巡查计划，确定巡查的时间、地方和内容。
4.2 巡查对象通知巡查组负责人提前通知被巡查对象，告知巡查目的和时间，并要求被巡查对象做好准备工作。
4.3 巡查实施巡查组依照巡查计划进行实地巡查，对各项巡查内容进行评估和记录，确保依据事实进行评价。
4.4 巡查报告编写巡查组依据实地巡查情况，编写巡查报告，将巡查发现的问题和建议认真记录并分类整理，报告送交医院管理层。
医疗质量控制方案实施细则
评分：60分为以上合格、80分以上为良好、90分以上为优秀。
3、终未质量检查：采用病历分级评定方法：
2、科级质控：在科主任的领导下，各医疗组长负责本科室所有病人的医疗质量全程控制，督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正，对全部病历的终末质量进行评定，并在病历首页记录评定结果并签名。科主任须对医疗组长的工作进行指导和督查。具体的质控方案由各科室自行定制。
3、院级质控：对全院各科室的质量控制情况进行督查与指导，定期进行环节质量、终末质量控制情况抽查、评比，落实质量控制奖惩措施。
一等奖1名，奖2000元；二等奖2名，各奖1000元、三等奖3名，各奖500元。
处罚：
一份Ⅲ级病历扣罚100元，一份Ⅳ级病历扣罚200元，一份Ⅴ级病历扣罚500元。
对年度内抽查病历优良率低于85%或出现Ⅴ级病历的科室扣罚2000元。
Ⅰ级病历：0—5个轻度缺陷；
Ⅱ级病历：1个中度缺陷或6—9个轻度缺陷；
Ⅲ级病历：2个中度缺陷或10—15轻度缺陷；
Ⅳ级病历：3—5个中度缺陷，
Ⅴ级病历：6个以上中度缺陷或1个重度缺陷为。
3、综合评定：对年度内环节质量抽查与终未质量抽查结果综合评比，全面考核，评选一等奖1名，奖5000元；二等奖2名，各奖3000元；三等奖3名，各奖1500元。
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4、门诊医疗质量检查：由门诊办公室拟定检查方案。
5、医技质量控制：参照省、市两级质控部门统一质控标准执行。各科室自行制定科控方案，院控定期督察。
四、奖惩办法：
1、环节质量：
医疗质量督查整改措施方案
医疗质量督查整改措施方案
1、加强处方点评力度，按照卫生局及本院《处方点评管理办法》相关要求做到每季度至少进行一次处方点评工作并将结果汇总通报；
2、加强病历书写规范化学习，学习的内容仍然是以国家颁布《病历书写基本规范》，并在日常医疗生活中进行督查；
3、进一步完善医生值班及交接班制度；
4、加强全院给科室各岗位职工的业务培训。
在原有培训计划的基础上，不定时举办有针对性的培训讲座，进一步加强院内学习氛围。
5、在下半年的医疗质量工作中进一步完善相关制度落实和检查情况的记录，完善相关制度的保障及考核制度，确保医疗安全。
6、进一步加强应急管理，提高应急能力。
深入贯彻落实《突发事件应急法》，明确责任，健全机制。
二级医院医疗质量控制管理方案(0最新)
二级医院医疗质量控制管理方案(0最新)一、引言医疗质量是医院管理的核心，直接关系到患者的生命安全和健康权益。
为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，制定本方案。
二、目标1. 建立健全医疗质量管理体系，完善各项规章制度和工作流程。
2. 提高医疗技术水平和服务能力，确保医疗质量持续改进。
3. 加强医疗安全管理，防范医疗事故和纠纷的发生。
4. 提升患者满意度，树立医院良好的品牌形象。
三、组织与职责1. 成立医疗质量管理领导小组负责制定医疗质量控制管理方案，组织实施医疗质量检查和评估。
协调解决医疗质量管理中的问题，提出改进措施和建议。
定期召开医疗质量管理工作会议，总结分析医疗质量状况，部署医疗质量改进工作。
2. 设立医疗质量管理部门负责医疗质量管理的日常工作，包括制定质量标准、考核指标和评价体系。
组织开展医疗质量培训和教育，提高医务人员的质量意识和能力。
收集、分析和反馈医疗质量信息，为领导层决策提供依据。
3. 明确各部门职责临床科室：负责本科室医疗质量管理工作，落实医疗质量控制措施。
医技科室：保证本科室医疗质量符合规范要求，为临床提供准确的诊断和治疗依据。
护理部：负责护理质量管理工作，提高护理服务质量。
药剂科：加强药品管理，确保用药安全有效。
感染管理科：负责医院感染管理工作，预防和控制医院感染的发生。
病案管理科：规范病案管理，提高病案质量。
四、管理内容与措施（一）医疗质量监测1. 建立医疗质量监测指标体系制定涵盖医疗质量、安全、效率、服务等方面的监测指标。
定期收集、分析和反馈监测数据，及时发现问题，采取改进措施。
2. 运用信息化手段进行医疗质量监测建立医疗质量管理信息系统，实现数据的自动采集和实时分析。
利用大数据分析技术，挖掘医疗质量数据背后的规律和趋势。
（二）医疗安全管理1. 完善医疗安全管理制度建立医疗风险评估和管理制度，识别和防范医疗风险。
省级医疗质量安全专项整顿的工作方案
监督检查
省级卫生行政部门要组织专家 组进行监督检查，发现问题及 时督促整改。
制定整顿计划
根据省级医疗质量安全的实际 情况，制定具体可行的整顿计 划。
自查自纠
各级医疗机构要对照整顿计划 进行自查自纠，发现问题及时 整改。
总结评估
对专项整顿工作进行总结评估 ，提出改进意见和建议。
时间安排
制定计划（1个月）
明确责任分工
领导小组各成员单位明确各自在专项整顿中的职责和分工，确保各 项任务得到有效落实。
建立定期沟通机制
领导小组定期召开会议，及时沟通进展情况，研究解决重大问题。
Hale Waihona Puke 措施二：强化监督检查制定监督检查方案
省级卫生健康行政部门制 定监督检查方案，明确监 督检查的内容、方法和标 准。
开展定期监督检查
各成员单位按照方案开展 定期的监督检查工作，对 发现的问题及时进行整改 。
各级医疗机构根据实际情况制定整顿计划 。
总结评估（5个月）
对专项整顿工作进行总结评估，提出改进 意见和建议。
宣传教育（2个月）
组织开展宣传教育活动，提高医务人员的 法律意识和安全意识。
监督检查（4个月）
省级卫生行政部门要组织专家组进行监督 检查，发现问题及时督促整改。
自查自纠（3个月）
各级医疗机构要对照整顿计划进行自查自 纠，发现问题及时整改。
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任务四：加强医疗队伍建设
加强医疗队伍的职业道德教育，提高医疗人员的职业素养和服务意识。
加强医疗队伍的团队建设，提高医疗团队的凝聚力和协作能力。
建立完善的医疗人才引进和培养机制，为医院的可持续发展提供强有力的人才保障 。
04 专项整顿保障措 施
院科两级医疗质量监督管理制度流程
院科两级医疗质量监督管理制度流程精心整理院科两级医疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。
质控科职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育。
对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。
5、定期对医疗质量问题举行分析研讨。
及时向委员会及有关院领导反馈，提出进步医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。
遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。
7、保存相关的质控记录和会议记录资料。
(二)成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量举行经常性检查。
精心整理2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情形。
3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会敷陈本科室医疗质量管理工作情形以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组集会分析探讨科内医疗质量状态、存在问题以及改进措施做好集会记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式(一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
(二）院级监控1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。
院科两级医疗质量监督管理制度流程
院科两级医疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。
质控科职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管I I, //理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育。
对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。
及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
I I / J—*6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。
遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。
7、保存相关的质控记录和会议记录资料。
（二）其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖騒见与目标管理考评持做4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记気I |'二、谢（一）科纟及吋改进。
（二）院级监控I I, / /r ! /1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。
监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行督查。
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③有SARS专用转运车辆并符合要求
④急救应急能力符合要求
①现场查看普通门诊，无预检分诊处扣2分，标志不明显扣分，流程不合理扣分
②现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣1分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理
③现场查看，无专用车辆扣2分，不符合要求扣~1分
④急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣分
抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况
5
病历质量（12分）
①执行卫生部《病历书写基本规范》
②住院病历甲级率>80%
③无丙级病历
抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣分；
④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行
9
依法执业与医疗安全（10分,每项2分）
①在岗医护人员两证持证率100%
②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为
③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准
④制定落实医疗事故预防、处理预案
⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施
内容要求
操作方法
得分
7
院感管理（10分,每项2分）
①医院感染发生率＜ 8%无菌手术切口感染率＜%
②住院病人监测率100%
③消毒灭菌合格率100%
④内窥镜消毒验收合格率100%
⑤一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范
①查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣分
②抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣分；
③抽查2个病区急救室
8
输血质量（8分,每项2分）
①临床输血指征掌握严格，履行审批手续
②输血谈话签字率100%
③成份血使用率＞50%
④血型鉴定及交叉配血无差错
①②抽 10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣分
③查资料每低10个百分点扣1分
④查交叉配血记录 无记录扣分,一例差错扣2分
序号
项目
①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格
②③抽查医务科及相关科室资料及现场
④抽查1 个科室预案制定情况
⑤抽查医务科及相关科室资料
10
单病种评价
（10分）
抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标
抽取本年度3个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。
③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣分
⑤查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分
4
门急诊管理（8分,每项2分）
①门急诊标志明显、流程合理
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
2
诊疗规范与
合理用药
（10分,每项2分）
①落实疾病诊疗常规
②大型检查、特殊治疗规范合格率>90%
③制定抗生素、生物制品使用规范
④病历用药合格率>90%
⑤处方用药合格率>95%
①随机抽查2个临床科Байду номын сангаас诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分
②查10例ＣＴ检查规范执行情况，一例非适应症扣分
③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣分
④⑤查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣分
3
质量管理
核心制度（12分,每项2分）
首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率100%
护理质量、输血质量（1人）；
门急诊管理、院感管理（1人）。
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
1
诚信医院
创建工作
（10分,①②③每项2分,④4分）
①召开创建动员会议，成立专门领导组织
②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度
③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度
④病人满意度＞90%
①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察
未执行卫生部新规范扣2分。
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
6
护理质量（10分,①②项4分,③项2分）
①分级护理合格率＞85%
②整体护理开展率＞30%
③急救药品、器械、设备齐全适用率100%
①查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣分
②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣分
**市****年二级综合医院质量督查方案
一、督查方式
听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。
二、时间与路线
每院一天。
**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。
三、分工
诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；
诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；