脾胃科中医病历范文

T： 37.5 ℃ ， P ： 67 次 / 分， R ： 18 次 / 分， BP ： 118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入
院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤
粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，
气虚血瘀
西医诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.
高血压病
诊疗计划 1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g
红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3 太子参 30 乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 15
颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
4、辅助检查： 冠状动脉造影示左前降支一段狭窄
75％右冠状动脉狭窄 65％。
（2010-04-29xx 医院。心电图： ST-T 改变。 （2010-06-26 我院门诊）。运动实验：阳性。
（2010-06-26 我院门诊）
鉴别诊断：
初步诊断
中医诊断：胸痹
过敏史： 否认药物、食物及其他过敏史。
个人史： 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病
流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮
湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。
婚育史： 已婚，已育。
家族史： 无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，
脾胃科中医病历范文
听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置
居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动
正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，
P80 次 / 分
R18 次 / 分
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BP146/100mmHg 查体一般
状况良好。 心前区无隆起， 心尖搏动不弥散， 无震颤， 心浊音界不大， 心率 67 次/ 分，律齐， A2>P2 , 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下
未触及，双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色 红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
服治疗，未见明显好转。近 1 个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电图示
V4～
V6 ST 段略压低。运动实验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服，未见明显缓解，
故收入治疗。刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续
数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮
水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。 既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平
4. 入院后拟行检查： 行入院常规检查，定期检测血压，症状发作时检测心电图，必要时予以
24 小时心电监护。
5. 饮食注意，注意低盐低脂饮食，忌暴食暴饮，应少食多餐。
脾胃科中医病历范文 6. 生活调摄：避风寒，调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。
医师签名：张仁浩
脾胃科中医病历范文
中
入院记 录
姓名： 郑×
职业： 保安
性别： 男
工作单位： 常州市奇丰机械电子厂
年龄： 23 岁
住址： 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村 28 号
婚姻： 未婚
供史者 （注明与患者关系） ： 患者本人
出生地： 江苏金坛
入院日期： 2010 年 10 月 03 日 16： 45 时
民族： 汉族
见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
心电图：
。
初步诊断
中医诊断：胃痛
寒热错杂，肝胃失和
西医诊断： 1. 慢性萎缩性胃炎
2.
双膝关节骨质增生
住院中医师：张仁浩
主治中医师：张仁浩
2010-10-03 ， 17： 00
病程记录
患者×，男， xx 岁，因 “ 剑突下疼痛反复发作 7 年，加重 1 个月 。” 以“冠心病心绞痛
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。
2、既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE： T37.5 ℃
3、辅助检查：
? 白，形体适中，舌黯
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者老年 xx 性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休
息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可， 二便调。舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，
证为气虚血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂，病位在心、胃、脾，预后一般。本病中医当与 真心痛相鉴别。胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴，而真心痛则是胸痹的进一步发展， 胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧
烈，疼痛持续时间长，可达 30 分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变，可以明确鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断
xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示： ；病
理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服
及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收
住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二
便可。
既往史：双膝关节骨质增生 xx 年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病
等慢性病史，否认肝炎病史。
记录日期： 2010 年 10 月 03 日 17： 00 时
发病节气： 秋分后 “”
主 诉：胃脘隐痛 1 年，加重一周。
现病史： 患者于 xx 年 xx 月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛， 自服药物后缓解 （具
体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓
解。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于
6 剂水煎服日一剂 2. 中成药：刺五加注射液 200ml ivgtt qd 3. 西药治疗： 1 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 抑聚；
活血通络。
2. 单硝酸异山梨酯片 20mg po bid 扩冠；
3. %GS 250ml + 硝酸异山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd
扩冠；
4. 富马酸毕索洛尔片 2.5 mg 、硝苯地平控释片 30mg po qd 降压。
双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊
双侧浊音界正常，心率 67 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦
音。胃脘部压痛， 无反跳痛， 肝脾肋下未触及， 墨菲氏征阴性， 双肾区无叩击痛。 脊柱正常，
棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未
胸痹”于 xx 年 XX 月 XX日 XX： XX 经门诊收住入院。 病例特点
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1、 患者老年女性， 7 年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续短，可自行缓
解口服 “ 硝酸异山梨酯 ”“ 硝苯地平 ” 等治疗仍病情不稳定。 3 月前经冠造已明 确诊断为 “ 冠心病型不稳定性心绞痛 ” 。患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口
1、 剑突下疼痛反复发作 7 年，加重 1 个月。
2、、既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨
脾胃科中医病历范文
苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3、体格检查： BP146/100mmH。g 心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界
不大，心率 67 次 / 分，律齐， A2>P2, 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音， 颈静脉搏动正常，