北京市生育保险报销单

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北京生育保险医疗费用手工报销申报表

付费项目 *
分娩住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期：联系人：年
年
月
日
联系电话：月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：
社保登记号：年龄参保时间手册号日日日孕周报销单据数报销单据数拒付原因* 住院天数胎数难产年月日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前检查金额（元）年年年月月月日至日至日至年年年月月月性别

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。

申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。

我国生育保险待遇主要包括两项。

一是生育津贴，二是生育医疗待遇。

其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。

参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。

费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。

制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。

国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。

《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环

北京市生育保险报销审批表

出院日期张数
妊娠分娩（）
剖宫产不伴其它手术（）来自岗位经办人经办时间窗口接单岗
初审岗
复审岗
结算岗
支付岗
单位经办人：
联系电话：
单位盖章：
北京市生育保险报销审批表
姓名社保登记证号单位名称妊娠起止日期计生费用发生日期报销单据项目药费检查费治疗费其它人工流产（）药物流产（）宫内节育器取出（）门诊计划生宫内节育器放置（）宫内节育器取出并放置（）育人工流产同时宫内节育器取出并放置（）人工流产（）中期引产（）医疗费支付标住院计划生育准（审核人填人工流产同时宫内节育器取出（）写） 1至27周（）产前检查 1至12周（）分娩其它自然分娩（）人工干预分娩（）剖宫产伴其它手术（）输卵管结扎（）年门诊住院总金额金额目录外金额住院日期月日至由年年月性别身份证号就诊医院日月孕周日至年胎数月天数报销类别目录外项目、明细难产日年龄手册编号

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单一、申报单位信息单位名称：单位编号：单位性质：二、参保女职工信息姓名：性别：身份证号：联系电话：三、费用明细序号费用类别费用项目单价数量金额1 住院费用护理费2 住院费用治疗费3 门诊费用挂号费4 门诊费用诊查费5 门诊费用检查费四、费用合计•住院总费用：•门诊总费用：•申报总费用：•自付总费用：五、手续办理情况申报时间：申报人员：申报单位负责人：六、注意事项1.请确认填写无误后，加盖单位公章，并由单位负责人签字。

2.请在规定的时间内将申报材料送至相关部门办理。

3.如有需要，还需提供相关的医疗费用证明材料。

4.申报结算结果将通过电话或邮件通知，请保持手机畅通。

5.如有疑问或需要进一步咨询，请致电市生育保险热线。

以上是北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单的模板，该汇总单用于单位或个人手动填写和申报相关费用。

详细的申报单位信息、参保女职工信息以及费用明细可根据实际情况进行填写。

在填写时，请按照费用类别、费用项目、单价、数量和金额的顺序逐项填写，确保数据准确无误。

费用明细表格可以根据实际情况进行扩展或缩减。

费用合计部分包括住院总费用、门诊总费用、申报总费用和自付总费用，根据实际填报的费用明细计算得出。

在办理手续时，请注意填写申报时间，申报人员和申报单位负责人等必要信息。

完成填写后，请加盖单位公章，并由单位负责人签字确认。

在办理过程中，如果需要提供相关医疗费用证明材料，请及时准备并提交。

申报结算结果将以电话或邮件的方式通知，请保持手机畅通。

如有问题或需要进一步咨询，请拨打市生育保险热线，我们将竭诚为您服务。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 付产前检查费分娩住院项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产目计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* 年年年月月月日至日至日至年年年月月月日孕周日报销单据数日报销单据数住院天数胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）社保登记号：性别年龄参保时间手册号年月日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎电话：
申报日期：
年年
月月
日日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

生育保险医疗费用报销填表说明

一、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(该表纵向打印)1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2.“单位社保号/统一信用代码”：填写单位社保号/统一信用代码。

3.“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4.“参保时间”：不填。

5.“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6.“手册号”：不填。

7.“就诊医院”：填写参保人生育/计划生育费用发生时就诊的医院。

8.“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9.“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10.“胎数”：不填。

11.“难产”12.“医疗类别”报销门诊费用时，按门诊报销票据起止日期填好。

报销住院费用时，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13.“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14. “西药费”、“中药费”、“检查费”、“治疗费”“化验费”、“材料15.“拒付金额”和“拒付原因”：不填16.“医事服务费明细”：不填17.“备注”：不填18.“付费项目”：不填。

19.“单位经办人员”：填写经办人姓名。

20.“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时联系单位经办。

21.“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

22.“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

二、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单(该表横向打印)1.“单位名称（盖章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2.“单位社保号/统一信用代码”：填写单位社保号/统一信用代码。

3.“缴费区(县)”：大兴区。

非本区参保人员请于参保区县报销。

4.“患者姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

5.“医疗保险手册号”：不填。

6.“公民身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

7.“就诊医院名称”：填写参保人生育/计划生育费用发生就诊医院。

8.“合计”：门（急）诊费用与住院费用之和。

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：
北ห้องสมุดไป่ตู้市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。