上消化道出血培训课件
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胶囊内镜或小肠镜最好在出血停止2周内或少量出 血时进行
血管造影在活动性大出血时进行
多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可 酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查
上消化道出血
6
五、诊断注意事项
1、排除消化道以外的出血：
口鼻咽部 呼吸道 药物和食物
2、判断上或下消化道出血：粗略
3、不明原因消化道出血：
黑便不能作为准确判断出血停止的指标
大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判 断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检 查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。
上消化道出血
4
三、活动性出血的判断
1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性 液体，肠鸣音活跃。
2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显 改善，或虽暂时好转又恶化。
上消化道出血
8
2018年4月亚太工作组共识
建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。 得分为0 - 1的患者很少需要任何临床干预，因此 可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相 比之下，高分(比如10 - 12分)与频繁的介入需求 相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等 级被评为高。
将GBS < 1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标
上消化道出血
一、临床表现注意点
1、老年患者以突发头晕和心悸入院
2、出血量小于400ml，可无临床表现；出 血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭 表现。
3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分
肾前性氮质血症：周围循环衰竭
肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。
上消化道出血
2
一、临床表现注意点
<90
3
6.5~7.9
2
血尿素氮 (mmol/L)
8.0~9.9 10.0~24.9
3 4
25.0
6
血红蛋白 (g/L) 男性
120~129
1
100~119
3
<100
6
女性
100~119
1
<100
6
脉搏100次/min
1
黑便
1
其他表现
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.
3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升 高。
4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况 下持续或再次升高。
5、胃管抽出物中有较多新鲜血。
上消化道出血
5
（OGIB） 检查时机
胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出 血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充， HB在7g以上。
结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或 出血少量时进行
1.李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 15-17
上消化道出血
稳定已形成的 血痂
止血
16
高剂量口服PPI的定义是至少80毫克埃索美 拉唑(或同等剂量的其他PPI )。
高口服剂量应维持至少3天，这是再次出血 的最高风险时期。如果患者的病情保持稳定， 标准剂量的口服PPI可以在之后恢复。
活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放 射
性核素
慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或
小
上消化道出血
7
内镜前Blatchford评分(GBS) 可用于预测患者是否需要行内镜治疗
表3 急性上消化道出血患者的Blatchford评分
项目
检测结果
评分
100~109
wenku.baidu.com
1
收缩压(mmHg)
90~99
2
4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现， 24-72 小时达最大限度，白细胞2-5小时可升 高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常， 体温：38.5以下
5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢 性失血常为小细胞低色素性贫血
上消化道出血
3
二、出血停止的判断
症状好转、 脉搏血压恢复正常并稳定、 尿量足，大于30ml/h
声明4 :血小板输注对服用抗血小板药物的上消化道出 血患者没有益处
由于阿司匹林和噻吩并吡啶对血小板寿命(约8 - 10天) 造成不可逆的血小板功能障碍，
这项声明仅适用于血小板计数正常的患者。
上消化道出血
13
（三）内镜治疗：首选方法
药物局部喷洒或注射 热凝固止血法 机械止血
上消化道出血
14
（四）药物止血
1、抑酸药物：首剂奥美拉唑80mg静推，之 后以8mg/h滴注维持72小时。低危者可口服 给药，奥美拉唑20mg，每6小时一次，持续 5天。
上消化道出血
15
升高胃内pH并维持>6是止血的关键1
胃内pH对凝血机制的影响
抑制胃蛋白酶原 转化为胃蛋白酶
pH 升高
血小板凝集率 增加
上消化道出血
9
上消化道出血
10
内镜下Forrest 分级 有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3
Forrest 分级 I Ia Ib II IIa IIb IIc III
内镜图片
定义 活动性出血 喷射样出血 活动性渗血 近期出血病灶 血管显露 附着血凝块 黑色基底 基底洁净
内镜下表现 存在活动性出血 出血非常剧烈，呈喷射样 出血呈渗血状 近期明显发生过出血的溃疡 存在没有出血的可见血管 附着于溃疡基底部的血凝块 存在平坦的色素沉着 具有清洁基底的溃疡
2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%; 3、心率增快大于120次/分。 补足液体的情况下，血压仍不稳定，可尝试使用 血管活性药物。
上消化道出血
12
2018年4月亚太工作组共识
声明3 :输血应限制在上消化道出血的治疗中
根据现有公布的数据，亚太工作组建议了限制性输血 策略，但没有具体说明阈值应该是7g / dL还是8g / dL。 为什么输血会导致NVUGIB再次出血的机制尚不清楚。 对于大量活动性出血伴血压下降的患者，可能需要更 宽松的输血策略。
与再出血关系%
55%
43% 22% 10% 5%
1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.
2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.
上消化道出血
11
六、治 疗
（一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管， 意识障碍和排尿困难者应留置尿管，便于观察和用药。
（二）液体复苏
迅速开放静脉通道（2条或以上），5-10%葡萄糖、 平衡液、血浆及血浆代用品，必要时输血。
输血指征：1、收缩压90mmHg以下，或较基础 收缩压降低30mmHg以上；
血管造影在活动性大出血时进行
多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可 酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查
上消化道出血
6
五、诊断注意事项
1、排除消化道以外的出血：
口鼻咽部 呼吸道 药物和食物
2、判断上或下消化道出血：粗略
3、不明原因消化道出血：
黑便不能作为准确判断出血停止的指标
大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判 断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检 查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。
上消化道出血
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三、活动性出血的判断
1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性 液体，肠鸣音活跃。
2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显 改善，或虽暂时好转又恶化。
上消化道出血
8
2018年4月亚太工作组共识
建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。 得分为0 - 1的患者很少需要任何临床干预，因此 可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相 比之下，高分(比如10 - 12分)与频繁的介入需求 相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等 级被评为高。
将GBS < 1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标
上消化道出血
一、临床表现注意点
1、老年患者以突发头晕和心悸入院
2、出血量小于400ml，可无临床表现；出 血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭 表现。
3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分
肾前性氮质血症：周围循环衰竭
肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。
上消化道出血
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一、临床表现注意点
<90
3
6.5~7.9
2
血尿素氮 (mmol/L)
8.0~9.9 10.0~24.9
3 4
25.0
6
血红蛋白 (g/L) 男性
120~129
1
100~119
3
<100
6
女性
100~119
1
<100
6
脉搏100次/min
1
黑便
1
其他表现
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.
3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升 高。
4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况 下持续或再次升高。
5、胃管抽出物中有较多新鲜血。
上消化道出血
5
（OGIB） 检查时机
胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出 血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充， HB在7g以上。
结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或 出血少量时进行
1.李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 15-17
上消化道出血
稳定已形成的 血痂
止血
16
高剂量口服PPI的定义是至少80毫克埃索美 拉唑(或同等剂量的其他PPI )。
高口服剂量应维持至少3天，这是再次出血 的最高风险时期。如果患者的病情保持稳定， 标准剂量的口服PPI可以在之后恢复。
活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放 射
性核素
慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或
小
上消化道出血
7
内镜前Blatchford评分(GBS) 可用于预测患者是否需要行内镜治疗
表3 急性上消化道出血患者的Blatchford评分
项目
检测结果
评分
100~109
wenku.baidu.com
1
收缩压(mmHg)
90~99
2
4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现， 24-72 小时达最大限度，白细胞2-5小时可升 高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常， 体温：38.5以下
5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢 性失血常为小细胞低色素性贫血
上消化道出血
3
二、出血停止的判断
症状好转、 脉搏血压恢复正常并稳定、 尿量足，大于30ml/h
声明4 :血小板输注对服用抗血小板药物的上消化道出 血患者没有益处
由于阿司匹林和噻吩并吡啶对血小板寿命(约8 - 10天) 造成不可逆的血小板功能障碍，
这项声明仅适用于血小板计数正常的患者。
上消化道出血
13
（三）内镜治疗：首选方法
药物局部喷洒或注射 热凝固止血法 机械止血
上消化道出血
14
（四）药物止血
1、抑酸药物：首剂奥美拉唑80mg静推，之 后以8mg/h滴注维持72小时。低危者可口服 给药，奥美拉唑20mg，每6小时一次，持续 5天。
上消化道出血
15
升高胃内pH并维持>6是止血的关键1
胃内pH对凝血机制的影响
抑制胃蛋白酶原 转化为胃蛋白酶
pH 升高
血小板凝集率 增加
上消化道出血
9
上消化道出血
10
内镜下Forrest 分级 有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3
Forrest 分级 I Ia Ib II IIa IIb IIc III
内镜图片
定义 活动性出血 喷射样出血 活动性渗血 近期出血病灶 血管显露 附着血凝块 黑色基底 基底洁净
内镜下表现 存在活动性出血 出血非常剧烈，呈喷射样 出血呈渗血状 近期明显发生过出血的溃疡 存在没有出血的可见血管 附着于溃疡基底部的血凝块 存在平坦的色素沉着 具有清洁基底的溃疡
2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%; 3、心率增快大于120次/分。 补足液体的情况下，血压仍不稳定，可尝试使用 血管活性药物。
上消化道出血
12
2018年4月亚太工作组共识
声明3 :输血应限制在上消化道出血的治疗中
根据现有公布的数据，亚太工作组建议了限制性输血 策略，但没有具体说明阈值应该是7g / dL还是8g / dL。 为什么输血会导致NVUGIB再次出血的机制尚不清楚。 对于大量活动性出血伴血压下降的患者，可能需要更 宽松的输血策略。
与再出血关系%
55%
43% 22% 10% 5%
1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.
2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.
上消化道出血
11
六、治 疗
（一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管， 意识障碍和排尿困难者应留置尿管，便于观察和用药。
（二）液体复苏
迅速开放静脉通道（2条或以上），5-10%葡萄糖、 平衡液、血浆及血浆代用品，必要时输血。
输血指征：1、收缩压90mmHg以下，或较基础 收缩压降低30mmHg以上；