日本胃癌治疗指南解读
新版日本《胃癌处理规约》解读
***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。
浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。
浸润横结肠系膜，累及系膜内血管或系膜后叶时为T4b。
TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。
以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转移全部称为M1。
但H（肝转移）、P（腹膜转移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0 即可。
新版日本《胃癌处理规约》解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科韩方海詹文华日本从1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规约》，经过多次修订，到目前已出版了第14 版《胃癌处理规约》。
可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。
第13 版和第14 版《胃癌处理规约》的出版时间间隔10 年，在这10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显著的进步。
2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指南》]。
从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。
为了便于国际交流和国际标准化的需要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的TNM 分期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的评价。
新版《规约》具体修改要点如下。
记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病理及综合所见简化为临床分类和病理分类。
关于T、N、M，记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT 检查示淋巴结不能诊断为转移，即为N0。
第13 版《规约》将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。
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预防性 No.16 组淋巴结清扫的意义已由RCT（ JCOG9501）结果予以否认
D2 淋巴结清扫范围中不包括 No.14v 组淋巴结 。但是对于 No.6 组淋巴结可疑转移的远端胃 癌患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因 此清扫了 No.14v 的情况可记录为D2+No.14v 以备将来分析
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7 D2：D1+No.8a,9,11p
1
73
9
11p
8a 9 9
4sb 4sb
6 4d
4d 4d
保留幽门
cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故 而其清扫范围原则上为 D1 清扫术
T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术
Nx 区域淋巴结无法评估
13版胃癌规约（1998年）
14版胃癌规约（2010年）
标准手术： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫
缩小手术
切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要 求的手术术式，如 D1、D1+等
扩大手术
①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；② D2 以上扩大的淋巴结清扫术
其他远处转移 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无 远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有 远处转移 MX 不清楚
T4a 肿瘤穿透浆膜（
SE）
与美国AJCC分期基本达成共识
T4b 肿瘤侵犯邻近结
13版胃癌规约（ 1998年）
T1 肿瘤侵犯粘膜层 和/或粘膜肌层（M ）和/或肿瘤侵犯粘 膜下层（SM）
D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7
D2：D1+No.8a,9,10,11
另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加No.20组 淋巴结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋 巴结。
日本早期胃癌EMRESD指南(中文翻译完整版)
日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。
随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。
尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。
在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。
该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。
该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。
该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。
适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。
（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。
但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。
包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。
一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。
因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。
虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。
除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。
根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。
日本第三版胃癌指南
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。
Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。
活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
日本胃癌治疗指南
无残存肿瘤的患者,所以应联合切除肿瘤侵犯的其他脏器。
表5 ⅢA 期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T2
N2
标准胃癌根治术
T3
N3
标准胃癌根治术
T4
N0
扩大胃癌根治术
ⅢB( T3N2 , T4N1)期的治疗方案：
与ⅢA 期类似,根据T，N分期ⅢB也宜采用标准和扩大根治术，详见表6。尽管N2 期肿
瘤进行D3 清扫对改善患者生存率还未肯定,但日本有时仍行D3清扫。一个对D2与D3进行随机
胃癌使用辅助化疗,但是到目前为止还没有一个确定有效的术后辅助化疗方案。临床试验有
助于辅助化疗方案标准的建立。
ⅢA( T2N2、T3N1、T4N0) 期治疗方案：
根据T，N分期ⅢA 期患者应采用标准或扩大的胃癌根治术。见表5。建议这一期的病
人采用化疗和新化疗临床试验。T4期的癌由于肉眼残存肿瘤(R1 手术) 的患者预后显著差于
疗技术方面的指导。 2． 指南的制定是建立在循证医学的基础上，尽管指南发展委员因为缺乏治疗各个方面的证
据有时会面对很多困难，但是仍尽可能收集有效的数据。 3． 生存时间是治疗效果的主要评价指标，然而症状的减轻，肿瘤的缩小以及生活质量被作
为次要的评价指标。 4． 指南所列的推荐的每日实施治疗方案，一些虽被推荐，但是未经证实，一些治疗方法也
近年来随着胃癌治疗方法的发展，肿瘤工作者一方面对于各期的胃癌病人有广泛的治 疗方法选择，同时，在选择最佳治疗方案这方面存在着习惯差异，也造成了一些混乱。日本 胃癌协会（JGCA）在 2001 年 3 月发表了针对医务人员的第一辑胃癌治疗指南，同年 9 月发 表了针对患者的胃癌治疗指南，其目的是为临床肿瘤工作者和病人对不同分期胃癌的最佳治 疗方案的选择提供一个参考。这篇文章是 2001 年 5 月在纽约举行的第四届国际胃癌协会 （IGCA）会议所作演讲文章的一个简短的概括总结。由于这个指南的英文版还未正式发表， 很多国际胃癌协会的会员询问这方面的情况，所以作为答复，这篇文章提供了日本胃癌协会 治疗指南的一个简明预览。 指南的目的：
国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读
国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读展开全文第5版日本《胃癌治疗指南》解读所剑，李伟中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413摘要日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南）》于2018-01-31正式发行。
第5版指南在胃癌的手术治疗、内镜治疗、化学疗法等方面均有不同程度的更新，在第4版的基础上，更加注重循证医学证据，胃癌治疗的指征和方案更加细致，是一部更加适合推荐，能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。
其不仅在日本，在国际上也有重要的影响，充分掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国胃癌的规范化诊治具有重要意义。
作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021通信作者：所剑，E-mail：*******************由日本胃癌学会主持编写的《胃癌治疗指南》（以下简称为指南），自2001年首次出版后，分别于2004年、2010年、2014年进行修订并发布了第2、3、4版，目的是为提供标准的治疗方案，降低不同单位胃癌治疗水平的差距，提高胃癌治疗的安全性和疗效。
2018-01-31正式出版的第5版指南对胃癌治疗的指征和方案描述更细致，其是基于循证医学和临床研究证据，整合系统性综述，并且平衡利弊，帮助病人和医生制定临床实践决策的高度重要性文件［1］。
本文对第5版指南进行解读。
1第5版指南修订的主要内容同之前版本一样，第5版指南在序言中对本次修订的内容进行了大体介绍。
在本次修订中，首先在制作委员会和学会年会上讨论了指南的构成和形式。
以指导评价委员会会员为对象进行问卷调查，多数意见希望维持以往的教科书形式。
在其他器官癌症诊疗指南的动向基础上，尽量体现推荐的强弱，增加了临床问题（clinical question，CQ）和推荐说明。
第5版指南保持了初版的基本理念，同时确定了以循证形式为过渡的讨论。
第4版指南发布后，关于外科手术的一些重要的随机对照试验和内镜切除的试验纷纷得出结论，化学疗法中也出现了许多新的药物，增加了选择性，是这次修订的主要内容，以下是主要的修订点。
深刻理解新版日本胃癌_处理规约_和_治疗指南_提高我国胃癌治疗水平
专家评述文章编号：1005-2208（2010）08-0621-04深刻理解新版日本胃癌“处理规约”和“治疗指南”提高我国胃癌治疗水平陈峻青中图分类号：R6文献标志码:A【关键词】胃癌Keywords gastric cancer日本《胃癌处理规约》（简称《规约》）始创于1962年。
第10版前版间修订年限均短，后4版版间时距明显延长，意味着每次修订均积蓄了大量的实践经验与研究成果，标志着胃癌的诊治水平又上了一个新的高度。
日本《规约》居各种癌症规约的首位。
2001年初，为了顺应胃癌治疗的进步及多样化，可供广大医生与病人对治疗方针、方法的公开沟通与选择，日本胃癌学会出版了首版《胃癌治疗指南》（简称《指南》），亦同样受到了欢迎。
2010年春，日本胃癌学会出版了《胃癌处理规约》第14版［1］与《胃癌治疗指南》第3版［2］。
均做了较大修改，且二者做了明确分工。
《规约》主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态（原发癌、转移、分期）的记载方法和治疗结果的评价方法。
《指南》的内容是各种治疗方法及其适应证、临床具体治疗方法等［3］。
《规约》与《指南》不仅在日本，在国际上也有重要影响。
充分地熟悉掌握其精神与内容，对推动我国胃癌诊治工作肯定会有所裨益。
1第7版TNM分期简略评述14版《规约》与3版《指南》修订中，日本胃癌学会主动废弃了多年坚持应用的PHNS解剖学分期法，与国际胃癌学会密切合作提出了第7版TNM分期法及治疗适应证。
这是一个很大的进步，而且为了与食管癌、大肠癌分期相对应（此点有待今后验证），对T分期、N分期做了较大修改。
梗概内容如下。
1.1T分期T2为MP、T3为SS是修改的最大点。
Tx:癌浸润深度不明；T0:无癌；T1:癌局限于黏膜（M）或黏膜下层（SM）；T1a⁃M:癌局限于M；T1b⁃SM:癌浸润局限于SM；T2⁃MP:癌浸润超过SM，局限于固有肌层（MP）；T3⁃SS:癌浸润超过MP，局限于浆膜下层（SS）；T4:癌浸润接近浆膜或露出（SE），或侵及胃周脏器（SI）；T4a⁃SE:癌浸润接近浆膜表面或穿破浆膜暴露于腹腔；T4b⁃SI：癌侵及周围脏器。
2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容
2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容摘要日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021年7月正式出版发行。
第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科学的指导性意见和策略。
第6版日本《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）于2021年7月再度修订后发行，由三部分构成：第一部分为指南的构成和制定的基本方针以及使用方法；第二部分为治疗方法，包括手术、内镜切除、不能切除的进展期或复发性胃癌的化疗、术后辅助化疗、支持治疗、缓和护理、术后路径化管理、术后随诊等；第三部分为日本胃癌学会全国等级资料以及临床问题（clinical question，CQ）、解说和附录［1］。
1 制定指南的基本方针1.1 CQ的证据水平基于Minds诊疗指南制作手册（2017），本指南编写委员会选取确定临床问题，收集与此相关的文献。
基于各文献的证据级别（表1）进行总体评价，决定证据等级。
1.2 CQ的推荐强度由编写委员会结合推荐内容证据等级及强度，遵照GRADE grid方法同意统一形成。
推荐强度的证据等级参照表2确定，推荐强度如表3所述。
2 治疗方法日常诊疗中治疗方法选择参见图1。
病理学分期和临床分期参照第15 版日本《胃癌处理规约》（第8版TNM分期）［2］。
见表4~5。
N1：区域淋巴结（No.1~12、No.14v）转移数目1~2个；N2：3~6个；N3a：7~15个，N3b：≥16个。
M1：区域淋巴结以外的转移［包括腹腔脱落细胞学检查阳性（CY1）］。
2.1 手术（CQ1~CQ15）2.1.1 手术的种类和定义2.1.1.1 治愈性的标准手术和非标准手术（1）标准手术：以治愈为目的的按标准实施的胃切除术。
切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）和D2淋巴结清扫。
（2）非标准手术：根据进展程度变更胃切除范围和淋巴结清扫范围的非标准手术，有缩小手术和扩大手术。
日本第三版胃癌指南
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。
在临床上，肿瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。
日本_胃癌治疗指南_第3版_解读
指南与解读文章编号：1005-2208（2010）01-0025-06日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读胡祥【摘要】日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010⁃01⁃01起发行使用。
第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。
第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。
第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS⁃1的化学疗法作为标准化学疗法。
因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。
【关键词】胃癌；治疗；指南中图分类号：R6文献标志码：CIn regard to japanese gastric cancer treatment guidelines-the3rd Edition HU Xiang.Department of General Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaAbstract The Japanese Gastric Cancer Association will issue a revised edition of gastric cancer treatment guidelines in Jan,1st,2010.Distinctive features of this revision are lymph node grading based on the removal effect,lymphadenectomy according to the D1/D2dissection.Based on a high level evidence-based medicine,the Para-aortic lymph node dissection in D3dissection was excluded in this edition. According to JCOG9912and SPIRITS trials,neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1has become a standard option in unresectable or recurrent gastric cancer.So the revised edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and scientific treatment programs. Keywords gastric cancer;treatment;guideline日本《胃癌治疗指南》（以下为《指南》）第1版于2001年3月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。
第3版日本胃癌治疗指南
M1: 区域淋巴结以外的所有转移（包含 CY1）。 Stage：
N0
N1
N2
N3
M1
T1a,T1b
IA
IB
IIA
IIB
T2
IB
IIA
IIB
IIIA
T3
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
T4a
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
T4b
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
1.1.2 作为常规诊疗推荐的不同分期对应的不同治疗方法。
任何
IV
T,M1
化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关怀
N：计数转移个数的引流淋巴结是 No.1-12,14v，除此之外的淋巴结转移均为 M1。
4
上表中的适应症，是基于病理学分期的治疗效果数据而制定的，而非基于治疗前或手术中所 见。与临床所见对应的治疗方法的适应症，请参照 1.1.1 的流程。 1.1.3 作为临床研究的治疗方法（解说*页，2.3.1） 以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能 作为临床研究，前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，希望能够事先要向患者 说明理由，得到患者的充分理解同意。 1）早期胃癌的 ESD（相对适应症） 2）腹腔镜辅助下胃癌切除术 3）局部、分段切除 4）术前辅助性化学疗法 5）S-1 以外的术后辅助化学疗法 6）术前化学放射疗法 7）术后化学放射疗法 8）非治愈手术（减瘤手术，姑息手术） 9）温热化学疗法
胃切除 D1 清扫
胃切除 D1+清扫
定型手术 D2 清扫
胃切除 联合切除 D2 清扫
日本早期胃癌EMRESD指南(中文翻译完整版)
日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。
随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。
尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。
在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES ）与日本胃癌协会（JGCA ）共同制定了早期胃癌EMR和ESD 指南。
该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。
该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。
该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄,并发疾病，社会状况W 其他因素。
适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。
（证据水平IVa ,推荐等级B）目前尚没有硏究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗,也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后^生活治疗方面的差异。
但是，在一项长期随访硏究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0% ( 95% CI: 48-78% )。
包括这个硏究在内的不同的硏究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。
—般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。
(证据水平V , 推荐等级C1 )内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。
因而,内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。
虽然一些观察性硏究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。
除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险 -获益分析并考虑每个病人的病情。
根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。
新版日本胃癌分期及治疗指南修定的概念及主要修改内容
【 通讯作者 】 车向明（１６ ： ２一） 男 ， ９ ， 山东泰 安人 ， 教授 ， 士生导师 ， 博
主要从事 胃肠道肿瘤的基 础及临床研究 。
②Ｊ ｃ中对肿瘤状态的描述 （ Ｎ 分类 分期 等） Ｕ Ｃ ／ ＴＭ 与 ＩＣ
陈 锐 ， 车向 明 ， 常 帅 ， 贺仕 才
Ｎ ｗ ａ ａ ｅ ｅ ｃａ ｓ ｉ ｔ ｎ ｎ ｒａｍｅ ｔｇ ｉｅｉｅ ｏ ａ ｔｃ ｃ ｎ ｅ ：ｒｖｓｏ ｏ — ｅ Ｊ ｐ ｎ ｓ ｌｓ ｉ ａ ｉ ｓ ａ ｄ ｔ ｔ ｎ ｕｄ ｌ ｓ ｆｒｇ ｓｒ ａ ｃ ｒ ｅ ｉ ｎ ｃ ｎ ｆ ｏ ｃ ｅ ｎ ｉ ｉ
Ｍｏｅ Ｏ ｃｌｇ ０ ２ ２ （ ８ ：５ ５—１３ ｄ ｍ ｎｏ ｙ２ １ ，０ ０ ） １３ ｏ ５７
【 指示性摘 要】 胃癌分类分期 的确定对 临床治疗有着极其重要 的指导作用 ， 对治疗原则 、 指征和 治疗 方案 治疗
的 判 定 和 选 择 有 很 明确 的指 导 意 义 。 规 范 准 确 的 分 类 分 期 可 以 显 著 地 提 高 治 疗 的效 果 ， 改 善 预 后 有 积 极 对
现代 肿 瘤 医 学
２１ ０ ２年 ８月 第 ２ 第 ８期 Ｏ卷
ＭＯ Ｅ Ｎ Ｏ Ｃ Ｌ Ｇ Ａ ｇ ２ １ ， Ｏ ． ０ Ｎ ． ８ Ｄ Ｒ Ｎ Ｏ Ｏ Ｙ， ｕ． ０ ２ Ｖ Ｌ ２ ， Ｏ ０ 胃癌分期及治疗指南修定的概 念及主要修改 内容
ｔ ｓ ｎ ｃ ｉ ｖ ｄ ｒｍａｋ ｂ ｅ ｒ ｓ ｌ ｎ ｔｅ ｔｅ ｔ ｎ ｆｉ ｈ ｓ ｐ ｐ ｒ ｈ ａ ａ ｅ ｅ ｇ ｓ ｃ ｃ ｎ ｅ ｌ ｓｉ ｃ ｔ ｎ， ｉ ｍｅ ，ａ ｄ ａ ｈ ｅ ｅ ｅ ｒ ａ ｌ ｅ ｕ ｔ ｉ ｈ ｒ ａｍｅ ｔｏ ｎ ｔ ｉ ａ ｅ ，ｔ ｅ Ｊ ｐ ｎ ｓ ａ ｔ ａ ｃ ｒｃ ａ ｓｆ ａｉ ｓ ｉ ｒ ｉ ｏ
基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗
基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗胃癌的临床分期中，T(浸润深度)和N(淋巴结转移)分期是重要的分期因子和预后因子，同时也是决定胃癌外科治疗的重要依据。
近年来。
影像诊断技术的发展，使13常诊疗能够高精确度地判明胃癌的浸润程度和波及范围．从而在手术前正确地判定胃癌的浸润程度并以此决定治疗方针。
2010年第3版日本《胃癌治疗指南》(“指南”)在日常诊疗推荐的治疗方法选择流程图中．详尽地阐述了基于T分类的外科治疗的法的选择原则．为规范化、标准化治疗胃癌奠定了理论与实践基础[1]。
一T1期胃癌的治疗2010年日本第14版《胃癌处理规约》(14版“规约”)将T1分成T1a(M)和T1b(SM)。
Tl外科治疗的基本原则是在保证不丢失根治性的前提下．充分将生活质量和低侵袭性考虑在内．合理选择治疗方法。
早期胃癌预后良好，其5年生存率可达90％以上．随着早期胃癌诊断率的提高．内镜治疗比例的增加．日本早期胃癌中外科切除率为67．8％(5718例)。
采用内镜黏膜下切除术(EMR)和内镜黏膜剥离术(ESD)者占32．2％(2715例)Ⅲ。
EMR和ESD是以局部病灶切除为目标，切除范围以浸润深度计算，仅为黏膜和黏膜下层，与胃切除手术有着本质的区别．无法完成淋巴结的清扫任务。
因此，Tl的EMR．和ESD手术是对无淋巴结转移阶段的早期胃癌病灶的处理方法。
EMR和ESD作为日常治疗的绝对适应证为2 cm以下cT1a分化型癌，溃疡(u1)(一)，大体分型不计。
基于回顾性研究的资料[“，“指南”中确立了扩大切除的适应证：(1)大于2 cm、ul(一)、分化型pT1a；(2)小于3 cm、ul(+)、分化型pT1a；(3)小于2 cm、ul(一)、未分化型pT1a；(4)小于3 cm、分化型、pT1b(sM，)，同时，满足水平切缘和垂直切缘均阴性。
淋巴管和静脉均无侵袭的条件时，为其适应证。
ESD扩大切除的治疗，目前仍属于临床研究。
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D2 以上范围清扫
预防性 No.16 组淋巴结清扫的意义已由RCT （JCOG9501）结果予以否认 D2 淋巴结清扫范围中不包括 No.14v 组淋巴结。 但是对于 No.6 组淋巴结可疑转移的远端胃癌 患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因此 清扫了 No.14v 的情况可记录为D2+No.14v 以 备将来分析 No.13 组转移被定义为 M1，但在十二指肠浸 润的胃癌患者建议行D2+No.13
4sb
4sb 4d 4d
6
4d
远端胃
14v已不常规清扫
近端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加No.20 组淋巴结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋巴结。
Double Tract 法
内镜切除术
EMR（Endoscopic Mucosal Resection）
使胃黏膜上的病变隆起后用钢线圈套并通过高频电 流烧灼切除的方法。
ESD（Endoscopic Submucosal Resection）
使用高频刀切开病变周围粘膜并剥离粘膜下层的切 除方法。
腹腔镜辅助手术
安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关 临床证据。 对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段
其它
保留幽门胃切除术PPG中应尽力保留肝支以保留 幽门功能 T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切 除大网膜 对于 T2 以下的胃癌患者最好不进行网膜囊切除 术 （剥离胰腺被膜） 对于食管浸润 3cm 以内的病例，经膈肌手术已成 为标准术式（JCOG9502）。如存在上述范围以 上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑 开胸手术。
非根治性手术
减瘤手术（Reduction Surgery）
治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚 无明确临床证据
姑息手术（Palliative Surgery）
指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤 急症而进行的手术
胃的切除范围
1) 全胃切除术 2) 远端胃切除术
STAGE I 期随访日程安排
STAGE II-IIIB 期随访日程安排
谢谢
全胃切除术
对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿 瘤及不足3cm的T1期肿瘤 因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤 适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌
远端胃切除术
保留幽门胃切除术
下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤
近端胃切除术
胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃
欧美的相关临床试验
在欧美，进行的多项临床试验中采用了DCF， ECF方案。 由于存在药物耐受量，人种差异，个体差异以 及医疗环境不同等因素，在日本采用欧美国家 化疗方案应当慎重。
S-1 辅助化疗
待患者恢复良好后，在术后 6 周内开始 S-1 治 疗 标准方案为 80mg/m2/day，给药 4 周，停药 2 周为一周期，术后持续 1年 改良方案为给药 24 周，停药 1 周，两次为一 周期
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM）
T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）
T3 肿瘤穿透浆膜（SE）
T4 肿瘤侵犯邻近结构（SI）
T3
肿瘤侵犯浆膜下层（SS）
T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI）
Tx 不明
Tx
不明
区域淋巴结分期变化
13版胃癌规约（1998年） 淋巴结分站分组
2
1
7 9 8a 9 9
4sa 10 11d 4sb 4sb 10
3 11p
近端胃
保留幽门胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7
D2：D1+No.8a,9,11p
1 7 9 8a 9 9 3 11p 4sb 4sb 4d 6 4d 4d 保留幽门
重建方法
全胃切除术
Roux-en-Y 法 空肠间置法
Double Tract 法
间置空肠法 Double Tract法
重建方法 远端胃切除术
Billroth I 式
Billroth II 式 Roux-en-Y 法 空肠间置法
重建方法
近端胃切除术后
食管-残胃吻合法 空肠间置法
治疗流程图（治疗前）
治疗流程图（手术后）
T3 （SS）N0 术后不需辅助化疗？
13版胃癌规约（1998年）
肿瘤侵犯深度相似
14版胃癌规约（2010年）
在《胃癌处理规约》第 14 版中，T、N 及分期进行了大幅度 的修订，无法从 13 版内容进行单纯的替换 如果除去 T3 SSN0 病例（旧规约中 IB期，新规约中 IIA期）新 旧II/III期是否大体相同等问题仍需探討 因此，本指南中将除 T3 （SS）N0以外的 II/III期胃癌作为辅 助化疗的对象。
胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术
全胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1~7 D2：D1+No.8a,9,10,11,12a 另外对于食道浸润癌，D1 需追加清扫 No.110 组淋巴结，D2 需追加清No.19,20,No.110,111 组淋巴结。
2
1
淋巴结清扫的适应症
cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故 而其清扫范围原则上为 D1 清扫术
T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术
可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫
D2 淋巴结清扫
可能根治性切除的 T2 以上肿瘤，及可疑淋巴 结转移的 T1 肿瘤 对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全 清扫 No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的 争论。目前 JCOG0110 试验正在对其进行探索 （病例入组结束，随访观察中）。 至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进 行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。
化疗
适用原则
适用于全身状况良好，主要脏器功能基本正常的不 能切除、复发的患者，或是非根治性切除（R2）的 患者。具体适用范围包括 PS0-2，T4b-SI 或是明显淋 巴结转移患者，H1、P1 以及其它 M1 的初治患者或 复发、非根治性切除的病例。
推荐的化疗方案
对于初治的胃癌患者的标准化疗方案，目前推 荐S-1+CDDP 对于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考 虑 S-1单药口服，对于不能口服的患者则可选 择 5-Fu 单药治疗。 对于二次治疗的患者，目前则尚无单一的推荐 方案。原则上可联用或单用初次治疗中没有使 用过的药物。
7 12a 5 8a 9 9 9
4sa 10 11d 4sb 4sb 10
3 11p
4d
6 4d 4d
全胃
14v已不常规清扫
远端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7
D2：D1+No.8a,9, 11p,12a
1 7 12a 5 8a 9 9 9 3 11p
日本胃癌治疗指南（2010）解读
南京医科大学第一附属医院 徐泽宽
JGCA分期(13版)
JGCA分期（第14版）
原发肿瘤（T）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM） T2 肿瘤侵犯固有基层（MP） T3 肿瘤侵犯浆膜下层（SS） T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI） Tx 不明
分期变化
13版胃癌规约（1998年）
14版胃癌规约（2010年）
根治性切除
标准手术： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫
非标准手术
缩小手术
切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式， 如 D1、D1+等
扩大手术
①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2 以上扩大的淋 巴结清扫术
肝转移（H）
H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚
腹膜转移（p）
P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移 Px 不清楚
与美国AJCC分期基本达成共识
T分期变化
13版胃癌规约（1998年） 14版胃癌规约（2010年）
T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）和/ 或肿瘤侵犯粘膜下层（SM）
T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）和/或肿瘤侵 犯浆膜下层（SS）
14版胃癌规约（2010年）
取消淋巴结分站 N0 无淋巴结转移证据
N0 无淋巴结转移证据
N1 第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移数目1-2个
N2 第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移
N2 区域淋巴结转移数目3-6个
N3 第三站有淋巴结转移
N3a 区域淋巴结转移数目7-15个 N3b 区域淋巴结转移数目16个以上
• 腹腔细胞学（CY）
CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未做
• 其他远处转移
分期
M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移 MX 不清楚
区域淋巴结（N）