2020年纸质病历范文
(2020年整理)完整住院病历范文.pptx
肛门 未见痔、瘘、脱肛。 外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置
正常，阴毛分布正常。
2
脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红 肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟 40 余年，2 包/日， 未戒烟。
婚姻生育史：25 岁结婚，有 3 个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性， 颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试 验阴性。 辅助检查：三大常规 12 月 5 日，检查结果正常。
剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、
无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未
予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于 2011-12-3 日 入我院就诊，门诊 X 检查示“L3，L5 椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以 来精神，食欲及大小便正常。
头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
2020年优秀病历范文内科病历范文
优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
“2020最新大病历住院病历模板范文
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
2020年病史记录范文
病史记录范文去医院看病抱着一堆以前的病历到处跑？以后就不需要了电子病历共享的时代来了！医生可以随时调取你以前的病历目前已在北京30家医院试点病历在云端医患都方便周一上午，北京大学肿瘤医院，消化内科。
32岁的刘老师陪着妈妈来看病。
因为职业习惯，刘老师特别细心：她把各种各样的资料分别装在不同的透明资料袋中。
这一袋袋资料中，有她的孝心，也有她的担心。
进到诊室，她把所有的资料按照顺序排开，病历资料、出院小结、手术记录……不仅有一份份原始的资料，还有一份份复印的资料。
最近这一个多月以来，刘老师无论去哪家医院，见哪位医生，都会带上厚厚一沓的病历资料。
北京大学肿瘤医院的医生看到刘老师的这些资料，在感慨她的细心的同时，也告诉她一个窍门：“在我们医院，你不用那么辛苦，所有的病历资料都可以通过手机APP获取。
”医生告诉刘老师，下载“北肿云病历”APP就可以了。
打开这个手机软件，刘老师发现母亲的病历信息都在其中。
而且还可以按照类别、时间进行分类查看，内容包括门诊病历、处方、检查报告、检验报告、出院记录等。
只要是从医院可以拿到的纸质病历资料，在上面都找得到，而且把手机里的资料和纸质的记录一对比，发现内容也是完全一样的。
云病历是实现电子病历共享调阅的基础。
北京大学肿瘤医院信息中心主任衡反修介绍说，病历按照记录形式的不同，可区分为纸质病历和电子病历。
目前大部分医疗机构都已上线电子病历系统，准确地讲是电子化的病历，医生不再需要手写病历，但是当这些病历到患者手里时，大部分又由电子的变成了纸质的。
“纸质的病历，一是不便于携带，二是不利于保存和，三是容易丢失。
”衡反修说。
患者一旦丢失纸质病历，不仅让自己的隐私数据被泄露，更重要的是病历数据丢失后，在今后的就诊过程中，医生无法全面了解患者的既往病史，不利于进一步的诊断和治疗。
目前可以共享的云病历有：就诊记录，就诊时间、就诊科室、就诊医生以及当时的诊断；病历资料，患者能够有针对性地查看每次就诊所产生的处方、病历、检查、检验、病理报告等内容。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
2020年病史记录范文
病史记录范文去医院看病抱着一堆以前的病历到处跑？以后就不需要了电子病历共享的时代来了！医生可以随时调取你以前的病历目前已在北京30家医院试点病历在云端医患都方便周一上午，北京大学肿瘤医院，消化内科。
32岁的刘老师陪着妈妈来看病。
因为职业习惯，刘老师特别细心：她把各种各样的资料分别装在不同的透明资料袋中。
这一袋袋资料中，有她的孝心，也有她的担心。
进到诊室，她把所有的资料按照顺序排开，病历资料、出院小结、手术记录……不仅有一份份原始的资料，还有一份份复印的资料。
最近这一个多月以来，刘老师无论去哪家医院，见哪位医生，都会带上厚厚一沓的病历资料。
北京大学肿瘤医院的医生看到刘老师的这些资料，在感慨她的细心的同时，也告诉她一个窍门：“在我们医院，你不用那么辛苦，所有的病历资料都可以通过手机APP获取。
”医生告诉刘老师，下载“北肿云病历”APP就可以了。
打开这个手机软件，刘老师发现母亲的病历信息都在其中。
而且还可以按照类别、时间进行分类查看，内容包括门诊病历、处方、检查报告、检验报告、出院记录等。
只要是从医院可以拿到的纸质病历资料，在上面都找得到，而且把手机里的资料和纸质的记录一对比，发现内容也是完全一样的。
云病历是实现电子病历共享调阅的基础。
北京大学肿瘤医院信息中心主任衡反修介绍说，病历按照记录形式的不同，可区分为纸质病历和电子病历。
目前大部分医疗机构都已上线电子病历系统，准确地讲是电子化的病历，医生不再需要手写病历，但是当这些病历到患者手里时，大部分又由电子的变成了纸质的。
“纸质的病历，一是不便于携带，二是不利于保存和，三是容易丢失。
”衡反修说。
患者一旦丢失纸质病历，不仅让自己的隐私数据被泄露，更重要的是病历数据丢失后，在今后的就诊过程中，医生无法全面了解患者的既往病史，不利于进一步的诊断和治疗。
目前可以共享的云病历有：就诊记录，就诊时间、就诊科室、就诊医生以及当时的诊断；病历资料，患者能够有针对性地查看每次就诊所产生的处方、病历、检查、检验、病理报告等内容。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
完整病历书写范文
完整病历书写范文（患者姓名）病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。
疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。
无发热、红肿、关节炎症等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。
否认过敏史。
平素体健，无其他不适。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤黏膜无黄染，无皮疹。
全身无浮肿。
右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。
右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。
辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。
诊断，右膝骨关节炎。
治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。
同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。
定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。
以上为患者病历记录，望参阅。
心功能不全病历书写范文
心功能不全病历书写范文
（一）病人基本情况
张某，男，53岁，汉族，现住陕西省西安市XX医院，于2020
年10月11日入院。
（二）主诉
患者于2020年10月8日出现发抖，喘息，心慌，乏力性呼吸，精神紧张，气喘及心前区隐痛，病情加重，前往医院就诊，诊断系心功能不全。
（三）现病史
患者近期无病史，无明显的感染史，无头痛、头晕及恶心、呕吐，无胸胁痛及胸闷，无外伤及外源性感染，未发现其他异常情况。
（四）体格检查
体温：37℃；血压：100/70mmHg；脉搏：88次/分；呼吸：24次/分；皮肤：无色素沉着；心肺：未见异常；腹部：无压痛及包块；外围血管：无畸形；其他：无明显异常。
（五）实验室检查
血常规：白细胞数4.6×10^9/L；血小板数24×10^9/L；中性粒细胞百分比68%；淋巴细胞百分比20%；血清尿素氮3.3mmol/L；血清肌酐113umol/L；血清葡萄糖3.2mmol/L；血清乳酸脱氢酶287u/L；血清肌酸激酶8.1u/L。
（六）影像学检查
心脏彩超：右心室肥厚，左室舒张不全，全心室射血分数（EF）
下降到35%。
（七）诊断
①心功能不全：左室舒张不全，全心室射血分数（EF）下降到35%。
②其他：右心室肥厚。
（八）治疗
①药物治疗：每日2次，每次1粒，口服阿尔卡非片2片；每日2次，每次1粒，口服格列喹酮片2片；每日2次，每次1粒，口服阿司匹林肠溶片2片；每日2次，每次1粒，口服硝苯地平片2片。
②其他治疗：血液治疗，抗衰老治疗，心肺复苏治疗等。
(2020年整理)大病历模板.doc
姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：XXXX年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：XXXX年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从XXXX年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。
于XXXX年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。
于XXXX年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。
于XXXX年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。
查血：WBC：28.5*10ˆ9/L;RBC:2.58*10ˆ12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10ˆ9/L。
为进一步诊断，于XXXX年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10ˆ9/L;RBC:2.22*10ˆ9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10ˆ9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。
患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见明显改变。
为进一步检查而入院治疗。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、全身水肿史。
有心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
典型病历总结报告范文(3篇)
第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。
患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。
患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。
1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。
在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。
为进一步诊治，转入我院。
二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。
2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。
3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。
4. 血培养：金黄色葡萄球菌。
四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。
2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。
3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。
4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。
六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。
经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。
治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。
经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。
病历证明范文3篇
病历证明范文3篇
病历证明范文一：
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：
受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：
委托内容如下：
本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。
受托人：
年年月日
注明：签名必须手写，打印一律无效
病历证明范文二：
xxx：
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由
我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
病历证明范文三：
病案室：
兹有XXX(性别女X，身份证XXX)，前来复印患者XXX(性别X，身份证号XXX)的病历资料，请予以办理，谢谢!
医务部
XX年XX月XX日。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。
现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。
患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。
咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。
除呼吸道症状外，未出现其他不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无长期吸烟或饮酒史。
个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。
家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。
皮肤黏膜：无黄染。
呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。
心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
肢体：无浮肿，无活动障碍。
初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。
需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。
辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。
3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。
2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。
2020年优秀病历范文内科病历范文
优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
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纸质病历范文
随着医院向数字化的转变，患者越来越担心黑客会访问他们的个人数据库，但据英国《每日邮报》近日消息，医院扔掉的纸质病例对患者的个人隐私威胁更大。
多伦多大学和圣迈克尔医院的研究小组，在xx年至xx年间，从___五家医院的垃圾箱中收集了1180斤纸，包含310000多份文件，其中有不到1 %（2687份）的文件记录了患者的敏感信息，这些文件大部分是患者的病例。
医生用来跟踪病人健康状况的病例包含大量敏感的个人信息，比如电话号码、地址和保险信息。
这些信息可以用来窃取他人的身份，更要命的是，这些病例包含患者可能迫切希望保密的疾病状况。
研究报告的主要作者Nancy Baxter博士说，虽然我们只收集了五家医院的垃圾文件，但其实这种情况随处可见。
因此，这一问题亟待解决，以便让患者的个人信息得到保护，否则他们很可能不会对医生知无不言。
政府对这种现象并不是坐视不管。
在美国，自1996年以来，这些信息受到《健康保险携带和责任法案》（HIPAA）的保护。
___安
大略省也有一项类似的法律，于xx年颁布，即《个人健康信息保护法》。
xx年，《健康信息技术促进经济和临床健康法》（HITECH）在美国签署成为法律。
该法案分配了超过300亿美元的纳税人资金作为预算，用于将纸质版病例转变为电子病例。
___也发起了类似的电子病例行动，他们是通过各 ___、医院以及一个名为Infoway的专门设立的非营利资讯网之间的协作来实现的。
在互联网技术普及期间，由于患者担心黑客可以从医院以外的其他地方访问电子病历，因此他们仍然对信息的安全性非常关切。
这两个国家的初衷都是为了让医疗系统更有效地运作，让病人信息更加安全，鼓励医院利用公共资金实现电子化。
然而，这种转变并不顺利，因为医院的信息保存系统还不够完善，很快就过时了。
此外，纸质病例依然存在。
即使是现在，医生在诊断患者时也经常先使用纸质病例，之后再把纸质病例转换成电子病例。
Baxter博士说，目前，纸质病例和电子病历同时存在，纸质病例往往不经粉碎就被医院丢进垃圾桶，而容易复制的电子病历又不能由医生、保管人员或者患者本人妥善处理，因此这可能会使信息泄露问题变得更加糟糕。
另一方面，Baxter博士称，患者也不需要对随意丢掉的纸质病例过度恐慌。
因为信息盗窃者通常不会像我们那样去翻垃圾桶。
但
总的来说，我们制造了太多的纸张浪费，考虑到信息保密和环境保护，我们每个人在打印任何东西之前都要三思而后行。
如果医院规定，将所有可能包含敏感信息的纸张粉碎，那么隐私泄露的风险就可以降到最低，但财务成本可能很高。
此外，我们需要增强监管人员的监督作用。
有助于治疗和留存，同时有助于患者明了
谢悟空。
非纸质书法？其实书法理论里是没有这个专用名词的，既然题主提出了这个问题，那么咱们就费一点笔墨把它弄清楚。
什么是非纸质书法？顾名思义就是不以纸为载体的书法。
从古人给我们留下来的书法类型看，甲骨文，金文，石刻，崖刻，竹木简，绢帛书，秦砖汉瓦等属于非纸质书法。
及至造纸术发明产生后，人们写在纸质上的墨迹和拓在纸上的刻帖才属于纸质书法。
有人说，古人还有在人体上刺字的，如岳飞背上的”精忠报国“，还有一胳膊上刻”忍“字的。
我认为，这只能叫纹字不能叫书法。
而书法发展到今天，随着科技的进步，非纸质的书法载体肯定会越来越多，比如光影，瓷器，金属腐蚀板以及五花八门的各种装饰材料等等。
但奇怪的是，随着西风”行为艺术“的侵入，一些中了风魔的人，开始在书法艺术圈里也群魔乱舞起来。
特别是大学书法教授王冬龄先生首先开启了在女人背上书写的先河，于是这种行为，便如洪水猛兽一般很快慢延开来，先前的从背上写，一直不断扩大疆土，已致写满全身各个角落。
在大学教授王冬龄等人行为艺术的启发下，社会上的江湖”书法家“更是胆大忘为，开始了女性生殖噐插笔写字的胡作非为的新尝试。
这些有伤精神文明的所谓”艺术行为“当然也遭到了广大民众的遣责和批判，我想有关部门也会采取制止措施的。
而我要说的是，虽然它坏，但它们也属非纸质”书法“。
你想，你写在女人体上，能长久保存吗？你用女人下体写字谁知道？这就要用视频和摄影保存和传播，而它也就相应地成为非纸质书法的载体。
我们希望非纸质的、新的书法载体越来越多，促使我国的书法艺术更加繁荣和发展，但我们坚决反对和抵制利用书法新载体，做一些伤风败俗，有违文化艺术道德的丑陋行为！
我是晋风。
愿与大家在书法艺术诗词楹联及人文知识等方面同学习，互交流，共进步！
医院的医务科。
医务科或医教科。
作为一名医生，我来回答一下这个问题，在大家的眼中，医生的字迹都是比较潦草的？这是为什么呢？
必须承认，大部分的医生字迹比较潦草，也有很多医生的字迹非常的工整，漂亮。
为什么医生的字迹会比较潦草，我认为主要是没有时间好好写字。
年轻医生一般都是从普通门诊开始出诊，而普通门诊一般是不限号的，每天需要看几十上百个患者。
如果一笔一划，工工整整的写病历，需要耗费大量的时间，导致诊疗的时间延长。
大部分医生都是将时间花在问诊，查体等步骤，而病历都写的比较简单，也比较潦草，慢慢的就养成了这样的坏习惯。
在最近的一起医疗损害责任 ___中，病历手册中门急诊病历字迹潦草以致难以辨认，导致司法鉴定机构在鉴定中无法识别病历内容。
最终鉴定意见为某儿童医院的医疗过错参与度为10%至80%。
这也给我们所有的医生敲醒了警钟，大家一定要认认真真地写好病历，因为病历资料是具有法律效应的。
从今天开始，曾医生每次去急诊会诊的时候，一定要工工整整的写会诊意见，让患者看得懂，
同行看得懂，避免不必要的纠纷。
有条件的医院，还可以普及电子病历，这样既能节约时间，又可以防止出现字迹不清的情况。
模板,内容仅供参考。