医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医保诈骗案件的困难和一下步工作建议
医保诈骗案件的困难和一下步工作建议一、医保诈骗案件的困难医保诈骗案件侦查的困难性源于多个复杂因素。
首先，案件涉及大量医疗数据分析，包括病历、药品清单等，对医学和数据分析知识需求高。
其次，需要对医疗、药品、医保等系统运作流程及相关政策法规有深入理解，挖掘可能存在的制度漏洞。
此外，侦查人员不仅要理解医疗系统运作，还需具备法律知识进行合法性判断，以及医学知识以发现犯罪嫌疑人可能利用的医疗系统漏洞。
同时，案件可能涉及多方人员、环节、机构，信息可能被交叉隐藏，使得追踪线索和收集证据困难。
最后，技术和策略的不断更新如伪造电子病历、利用大数据等，使得犯罪手段多变，侦查人员需持续更新知识和技能。
因此，医保诈骗案件侦查需专业知识、复杂流程理解、大数据处理能力，及适应信息隐藏和犯罪手段变化的能力，侦查难度大。
二、针对复杂多变的医保诈骗案件的下一步工作建议下一步，我们将加大对医保诈骗案件的侦查投入，建立更完善的侦查机制。
这包括：一是建立一支专业性强、分工明确的侦查团队，以应对复杂的医疗数据和多个环节的医疗流程。
二是建立信息数据平台，整合医保、医疗、药品等多个领域的数据信息，为案件侦查提供全面、深入的信息支持。
三是加强与医院、药店等医疗机构的合作，建立联动机制，提高信息共享的效率和准确性。
四是建立专业培训机制，定期对侦查人员进行医学、数据分析、法律等方面的培训，提升他们的专业素养和应对复杂案件的能力。
五是加强国际合作，学习借鉴国际先进的侦查经验，提高侦查水平。
在提升侦查能力的同时，我们将采取有针对性的策略，加强防范和打击医保诈骗犯罪。
一是定期开展专项行动，严厉打击医保诈骗犯罪，以遏制犯罪行为的蔓延。
二是加强宣传教育，提高公众对医保诈骗犯罪的认识，提醒大家提高警惕，防止上当受骗。
三是建立完善的举报机制，鼓励群众积极举报医保诈骗线索，形成全民参与打击医保诈骗犯罪的良好氛围。
四是与医疗机构、医保部门等合作，共同建立健全防范医保诈骗的制度和措施，从源头上消除犯罪行为的土壤。
打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案
打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案一、背景分析随着医疗保险市场的不断发展，一些不法分子也以此为契机进行欺诈骗保行为，严重扰乱了医疗保险市场的秩序，损害了广大参保人的权益，对于这种不法行为必须严厉打击。
为了加强对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度，保险监管部门决定开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动。
二、总体目标本次专项行动的总体目标是加强对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度，维护医疗保险市场秩序，保护参保人的合法权益。
三、具体措施1.加强宣传教育（1）开展医疗保险欺诈骗保的宣传教育活动，提高人们对医疗保险欺诈行为的认识和警惕性。
（2）加强对医疗保险欺诈骗保典型案例的公开曝光，增加打击力度和警示效果。
（3）加强对参保人的权益保护宣传，鼓励参保人主动举报医疗保险欺诈行为。
2.加强监管执法力度（1）加大对医疗机构、保险公司等参与医疗保险欺诈骗保行为的监管力度，建立健全监管机制。
（2）加强对参与医疗保险欺诈骗保行为的人员的追责力度，确保违规人员受到应有的法律制裁。
（3）加强对医疗保险欺诈骗保行为线索的收集、核实和处理工作，及时作出相应处理。
3.完善医疗保险管理制度（1）建立医疗保险欺诈骗保行为的风险评估机制，及时发现和预防医疗保险欺诈骗保行为的发生。
（2）完善医疗保险参保人身份认证机制，确保参保人信息的真实性和有效性。
（3）加强医疗保险赔付的审核和监管工作，避免虚假医疗费用的报销。
4.加强合作协作（1）加强与公安、卫生健康等相关部门的合作，形成打击医疗保险欺诈骗保的合力。
（2）加强与保险行业协会的合作，加强行业自律和监管。
四、工作安排1.确立责任部门和人员，制定明确的任务分工和工作流程。
2.加强专项行动组织和协调，确保工作的高效进行。
3.完善数据信息统计和分析体系，及时掌握医疗保险欺诈骗保行为的动态。
4.加强对专项行动的督导和检查，确保各项措施的有效实施。
五、资金保障医疗保险欺诈骗保专项行动资金由保险监管部门安排，确保专项行动的顺利实施。
开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
Teacher XieTeacher XieTeacher Xie谢老师制作[年]开展打击欺诈骗保专项治理工作方案为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标在2020年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导及职责分工本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门共同配合参与，结合机构改革后各部门职能变化，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组（见附件1），办公室设在医疗保障局。
专项治理成员单位具体职责分工如下：医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。
具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。
公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。
人力资源和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
医保诈骗调研报告
医保诈骗调研报告医保诈骗调研报告引言医保诈骗是指以非法手段获取医疗保险相关资金的行为。
随着社会发展和医疗保险制度的完善，医保诈骗问题也日益突出。
本调研报告旨在分析医保诈骗的现状及原因，并提出相应的解决办法。
一、医保诈骗的现状根据调研结果显示，医保诈骗形式多样，常见的包括虚假就医、虚假报销、虚假药品等。
在虚假就医方面，存在以其他人的名义就医谋取报销费用的情况；在虚假报销方面，有人虚构疾病信息以获取报销金额；而虚假药品方面，则有人伪造药品信息，通过报销获得药品费用。
二、医保诈骗的原因医保诈骗的原因主要有以下几点：1. 利益驱动：医保诈骗往往是由个人或机构为了获取经济利益而进行的，特别是在一些医疗资源短缺的地区，诈骗行为更为普遍。
2. 漏洞存在：医保系统中存在一些漏洞，如审批流程不完善、审核不严格等，为医保诈骗提供了可乘之机。
3. 缺乏监管：医保诈骗在一定程度上也与缺乏有效的监管有关，一些医疗机构和个人能够通过各种手段逃避监管，从而实施诈骗行为。
三、解决医保诈骗的对策为了解决医保诈骗问题，需要采取以下措施：1. 加强法律法规的制定：通过完善相关法律法规，对医保诈骗行为进行有效打击和处罚，加大对医保诈骗行为的打击力度。
2. 完善医保体系：加强医保审批流程和审核机制，提高审批的严格性和准确性，降低医保诈骗的可能性。
3. 增加监管力度：加大对医疗机构和个人的监管力度，建立健全监管机制，严厉打击医保诈骗行为。
4. 提高公众意识：通过开展宣传教育活动，提高公众对医保诈骗的认识和警惕性，增强公众对医保问题的正确认知。
四、结论医保诈骗是一种严重影响医保制度运行的问题，解决医保诈骗需要政府、医疗机构和个人的共同努力。
政府应加强监管力度，完善法律法规，提高医保体系的健全性；医疗机构应加强内部管理，提高审核和审批的严格性；个人应增强诈骗意识，提高自我保护意识。
只有通过多方合作，才能有效解决医保诈骗问题，保障医保制度的正常运行。
打击医保诈骗情况汇报
打击医保诈骗情况汇报近年来，医保诈骗案件屡屡发生，给医保制度的稳健运行和参保人员的权益造成了严重损害。
为了打击医保诈骗行为，保障医保基金的安全和合法权益，我们对医保诈骗情况进行了汇报和分析。
一、医保诈骗的形式多样。
医保诈骗的形式多种多样，包括虚假诊疗、虚假报销、虚假购药等多种手段。
其中，虚假诊疗是最为常见的手段，医生和患者勾结，伪造病历和检查结果，以获取医保报销。
而虚假报销则是医院、药店等医疗机构通过虚假报销费用的方式骗取医保基金。
此外，还有一些患者通过虚假购药的方式来骗取医保报销。
二、医保诈骗的危害。
医保诈骗不仅损害了医保基金的安全，还损害了参保人员的合法权益。
一方面，医保诈骗导致医保基金的浪费和挥霍，严重影响了医保制度的可持续发展。
另一方面，参保人员因医保诈骗而导致医疗资源的浪费和滥用，严重影响了正常的医疗秩序和医疗质量。
三、打击医保诈骗的措施。
为了打击医保诈骗行为，我们制定了一系列的打击措施。
首先，加强对医生、医院、药店等医疗机构的监管，建立健全医保报销审核制度，严格审查报销材料，加大对虚假报销行为的打击力度。
其次，加强对参保人员的宣传教育，提高参保人员的法律意识和识别能力，防范医保诈骗行为。
同时，加强医保系统的信息化建设，提高医保数据的准确性和及时性，及时发现和打击医保诈骗行为。
四、加强合作共建，形成合力。
打击医保诈骗是一项系统工程，需要各方的合作共建。
我们将加强与公安、卫生、人社等部门的合作，形成打击医保诈骗的合力。
同时，加强与社会各界的合作，发动社会力量参与到打击医保诈骗行为中来，形成全社会共同打击医保诈骗的合力。
五、加强宣传教育，提高社会监督。
为了加强对医保诈骗行为的打击，我们将加强宣传教育，提高社会监督的力度。
通过开展医保诈骗案例的曝光和警示教育，提高社会公众对医保诈骗行为的认识和警惕，形成全社会共同打击医保诈骗的氛围。
六、结语。
医保是民生工程的重要组成部分，打击医保诈骗行为是维护医保制度的正常运行和参保人员的合法权益的需要。
加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考
作者： 姜淑玲[1]
作者机构： [1]临朐县医疗保险服务中心,山东潍坊262600
出版物刊名： 中国市场
页码： 34-35页
年卷期： 2020年 第33期
主题词： 医保基金;基础医疗需求;打击骗保
摘要：医保改革不断深入、医保覆盖率不断增加,一方面惠及了人民,另一方面也使医保基金监管难度进一步提升。
欺诈骗保行为在医保制度建立以来便频频发生,随着近年来基金规模的扩张,更是呈现出高发态势。
如何对医保基金进行有效监管,减少和避免骗保行为,以防止医保制度的运行被损害是个值得深思的课题。
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、背景及意义医疗保障基金是广大参保人员的基本生活保障，维护医保基金的安全运行至关重要。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益。
为了解决这一问题，国家和地方各级医疗保障部门联合其他相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项整治行动。
本方案旨在明确打击欺诈骗保工作的目标和任务，指导各地开展好相关工作，确保医保基金的安全运行。
二、工作目标1. 坚决打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。
2. 完善医保基金监管制度体系，提高监管能力和水平。
3. 增强全社会对医保基金的信任，提升医保基金的使用效率。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高参保人员对欺诈骗保行为的认识和警惕。
通过各种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保基金的认知，增强法治意识，使广大参保人员自觉抵制欺诈骗保行为。
2. 开展全面排查，严厉打击各类欺诈骗保行为。
各地要结合本地实际，组织开展全面排查，对发现的欺诈骗保行为，要坚决打击，追责问责。
特别是对医疗机构、药店、医务人员等涉及医保基金使用的单位和人员，要重点排查，严肃处理。
3. 完善监管制度，提高医保基金监管能力和水平。
建立健全医保基金监管长效机制，完善政策和法规，提高监管人员的业务能力和素质，运用现代技术手段，提升监管水平。
4. 强化部门协同，形成合力。
各级医疗保障部门要主动与其他相关部门沟通协调，形成合力，共同打击欺诈骗保行为。
同时，要定期召开会议，研究解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作措施1. 建立举报奖励制度，鼓励广大参保人员积极参与打击欺诈骗保行动。
对提供有效线索的举报人，给予一定的奖励，切实保护举报人的合法权益。
2. 开展联合检查，加大监管力度。
各级医疗保障部门要联合其他相关部门，定期或不定期开展联合检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。
3. 建立信息共享机制，加强数据分析。
各级医疗保障部门要建立健全信息共享机制，加强对医保基金使用数据的分析，及时发现和处理问题。
医保违规案例分析
医保违规案例分析1. 背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担。
然而，在医疗保险的运行过程中，部分医疗机构、医务人员和患者存在违规行为，导致医疗保险基金的流失和医疗保险制度的破坏。
为了维护医疗保险基金的安全，保障人民群众的合法权益，我们对医保违规案例进行分析，以提高医保基金的使用效率和监管水平。
2. 医保违规类型及案例2.1 医疗机构违规医疗机构违规主要表现为虚假报销、违规开具处方、诱导患者住院等。
案例一：某医院为了提高自身的医保基金收入，故意为不符合住院条件的患者办理住院手续，虚增住院天数，违规套取医保基金。
案例二：某医疗机构与患者串通，虚构医疗服务项目，虚假报销医保基金。
2.2 医务人员违规医务人员违规主要表现为违规开具处方、不合理检查、过度治疗等。
案例一：某医生为患者开具大量高价药品，明显超出临床治疗需要，造成医保基金浪费。
案例二：某医务人员利用职务之便，为亲朋好友违规报销医保基金。
2.3 患者违规患者违规主要表现为虚假就医、冒用他人医保卡、过度报销等。
案例一：某患者为了骗取医保基金，使用他人的医保卡就医，虚报医疗费用。
案例二：某患者故意夸大自己的病情，频繁就诊，导致医保基金浪费。
3. 医保违规原因分析医保违规的原因主要包括以下几个方面：1. 医疗机构追求经济利益，忽视医保基金监管。
2. 医务人员职业道德缺失，法制观念淡薄。
3. 患者对医保政策了解不足，存在侥幸心理。
4. 医保基金监管力度不足，处罚力度不够。
4. 应对措施为了有效遏制医保违规行为，保障医保基金的安全，应采取以下措施：1. 加强医保基金监管，完善监管制度体系。
2. 加大对医疗机构、医务人员和患者的违规处罚力度。
3. 提高医保政策宣传力度，增强人民群众的医保意识。
4. 建立多元化的医保支付方式，引导医疗机构合理使用医保基金。
通过以上措施，有助于减少医保违规行为，提高医保基金的使用效率，为广大人民群众提供更好的医疗保险服务。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告第一篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告文/天津市社会保险基金管理中心课题组内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。
本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。
本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。
其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。
违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。
将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。
涉及金额2.18万元。
采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。
我国医保基金骗保风险的监管探讨
我国医保基金骗保风险的监管探讨荫余楚婧揖摘要铱医疗保险基金是人民群众的野救命钱冶袁对医疗保险基金进行有效监管是保障医保基金安全尧使得医保基金得到合理有效使用的关键措施遥为了保障医疗保险基金能够真正为民所用袁国家出台政策采取多种监管手段对欺诈骗保行为进行严厉打击遥本文通过梳理医保监管体系的发展现状袁对新时期我国医保基金的使用及监管情况等进行深入论述袁针对其中存在的问题袁提出相应的对策建议袁以期为我国医保基金管理水平的提升提供参考袁对我国医保监管体系的不断完善有所助益遥揖关键词铱医疗保险基金基金监管骗保一尧引言随着我国社会保障体系的不断发展袁我国参保人数逐年增加袁参保质量持续提升遥而医疗服务市场中存在一些骗保问题会损害医疗保障制度健康持续发展袁如利用医保套现尧虚开药品等遥医保基金的运转成效直接关系到人民群众的切身利益和法治权威袁影响面极广袁体现出前所未有的艰巨性和复杂性遥因此袁必须加强对医保基金的监管工作袁确保每一笔医疗保险基金都能够得到安全有效使用袁进而提升社会医疗保障水平与质量遥二尧研究背景医疗保险基金监管是指政府为保证医疗保险基金的安全实施的公共监督管理活动遥我国高度重视医疗保险基金的监管袁2018年9月11日袁国家医疗保障局联合国家卫健委尧公安部尧国家药监局发布叶关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知曳袁要求各地严格开展打击欺诈骗取医疗保障基金的行为袁此举也直接刺激了医保骗保案件的治理效率遥2021年5月1日袁国务院发布的叶医疗保障基金使用监督管理条例曳正式实施袁这是我国医疗保障领域的第一部行政法规袁意味着我国健全严密有力的基金监管机制尧严厉打击医保欺诈行为的决心遥截至2022年底袁我国基本医疗保险参保人数达到134570万人袁参保覆盖面稳定在95%以上袁参保质量持续提升淤遥因此袁若医疗保险基金受到侵害袁会影响到极大部分人民的利益遥骗取医疗保险的犯罪主体实施的行为不仅侵犯了国家医疗保障基金的安全袁也是对社会安定发展的阻碍遥与一般的犯罪案件不同袁犯罪行为人无视医疗保障体系袁大肆利用各种手段骗取医保基金的行为侵犯的是参保人的健康保障储备资金袁侵害参保人的生命健康权益袁这造成的社会影响更为恶劣遥而另一方面袁由于医疗保险体系涉及的主体复杂袁环节多尧链条长袁安全防范易有疏漏袁医保欺诈在手段上多具有隐蔽性袁容易迷惑监管人员袁给事后的监管查处工作造成困难袁不利于维系国计民生遥渊一冤我国医保基金骗保等违规情况近年来袁医疗行业在提供诊疗服务中袁新药品和新技术的运用使得医疗服务的成本持续攀升袁因而国家加大对医疗领域的财政投入袁这也使得医保基金补偿的比例提升空间越来越小袁加重了参保主体的保险负担遥医疗费用补偿的诸多限制使得政策报销比例与实际补偿比例有所差距袁一般家庭的大病医疗负担变大遥为了维持治疗袁一些经济条件欠缺的病患家庭或许会尝试寻找制度的缺陷及漏洞袁利用欺骗医疗保险基金的方式为治疗提供经济上的支持遥这也体现出了有关反医保骗保的社会宣传力度不够袁社会公众对医保基金制度的认识也存在不足袁容易被一时的利益蒙蔽双眼遥另外袁也有一些无良医生由于自身较差的法律意识袁为了增加利润袁违背自己的职业操守袁诱导求医者增加不合理的医疗需求袁利用诊断尧处方的权力为患者做不必要的治疗袁或直接利用信息优势联合参保患者编造虚假的住院信息袁骗取医保基金遥这些都是医务人员缺乏基本的职业道德素养袁缺乏作为医生治病救人尧心系患者责任感所造成的遥还有一部分的民营医院因其开办时间短袁来院就医人数较少袁无法获取市场份额而陷入经营困境从而导致这部分民营医院选择欺骗患者袁采取虚报费用或者编造虚假的住院信息来骗取医疗保险基金遥随着医疗体制的改革袁一些三甲医院的转移支付减少袁其在过去的优势逐渐消失袁有的为了维护昔日殊荣袁采取虚假住院尧挂床住院等方式骗取医保基金遥还有一些社会医疗保险机构的部分工作人员不认真履行职责袁对虚假的医疗资料不予审查袁便向他人支付医疗保险金袁或利用自己的职务便利袁和参保人共同骗保袁为骗取医疗保险基金提供便利遥渊二冤监管现状医疗保险基金的监管是国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用和监督管理工作袁国务院其他有关部门在各自职责范围内负责相关工作遥医保基金监管是指对医疗保险经办机构和其他相关医疗保险业务机构及其所涉及的财会尧贸易和流转活动和服务进行监管袁使其按照国家相关法律法规开展合理尧有序的活动袁以确保资金的安全和有效使用遥为了提供更加全面完善的医疗保障体系袁我国不断推进全民医保制度袁参保人数逐年递增袁定点医疗机构和药店的数量规模逐渐扩大袁民间资本不断涌入遥但目前我国的医疗市场相应的监管人员却较少袁难以匹配到实际的工作需求遥对此袁国家尧积极采取多方面措施袁出台了相关政策以维护医疗保险基金的安全使用遥1.出台相关监管政策遥为改善野以药养医尧耗材虚高冶的现状袁我国制定了多项政策加以规制遥如2019年7月31日袁国务院办公厅印发叶治理高值医用耗材改革方案曳袁叶方案曳指出要通过调整医疗服务价格改革尧财政适当补助尧做好同医保支付衔接等方式妥善解决问题遥此外袁还有关于药品限价尧集中招标采购等一系列政策的出台袁迫使医疗机构改变先前的管理模式袁加强成本核算与管理袁这也使得医保基金支出比例降低袁进而基金安全进一步得到保障袁在一定程度上遏制了医保骗保行为的发生遥2.创新辅助监管手段遥随着互联网科技的进步袁大数据时代随之到来遥我国各地医保监管部门积极探索利用互联网对医疗保险基金进行有效监管的可能性遥2022年3月袁浙江省野智慧医保冶系统全省域上线运行袁实现在同一套系统内进行全省医保结算袁这意味着浙江省医保信息化迈上了标准化尧集约化尧一体化的新台阶袁也意味着医保局依靠野互联网+监管冶能够进一步提升医保监管效能遥通过数据接入袁该系统对浙江省内涉及医保结算的定点医疗机构全部实现实时数据监控袁能及时发现不规范问题并有效纠正遥此外袁还有部分地区以新兴技术为核心袁引入AI等项目袁进一步加强数据研判和预警管理袁通过智能监管袁以增强监管效能尧提高监管效率遥3.进一步优化飞行检查制度遥医疗保障基金飞行检查袁指的是国家和省级医疗保障行政部门组织实施的袁对定点医药机构尧医保经办机构尧承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查遥江苏省镇江市作为医改试点城市袁一直致力于医改工作的探索创新袁如在2016年8月袁镇江在全市范围内联动开展医疗保险反欺诈野亮剑冶行动袁对医疗保险尧医疗服务监管进行强化遥国家医疗保障局也在对飞行检查模式进行深度探索并不断优化遥国家医疗保障局于2023年3月印发叶医疗保障基金飞行检查管理暂行办法曳袁该叶办法曳对飞行检查后续处理要求和时限作出明确规定袁特别强调了对发现的区域性尧普遍性或长期存在尧比较突出的问题开展延伸检查和处置的要求遥这些规定有利于飞行检查彻底撕开问题野口子冶和遏制问题进一步蔓延袁将推动健全以点促面的医保基金监管体系袁也将更有力地引导定点医药机构强化自律管理袁进一步规范诊疗行为袁提高医保基金使用效率遥三尧医保基金监管中现存问题的原因分析当前我国已基本实现全民医保袁参保人员的庞大数量和监管人员的相对缺乏给现有监管人员带来不小的压力遥在此情况下袁有的监督人员素质低下袁利用自己的职权便利谋取利益袁或者对骗取医疗保险基金的行为采取放任的态度袁间接助长了其发展态势遥根据破窗理论袁一栋房屋的某扇窗户若破损之后没有进行及时修缮袁其他窗户也会很快被打破遥因此袁对医疗保险中的不良行为如果监管不力袁又或者采取放任的态度袁就会诱使更多的人进行效仿袁甚至变本加厉遥骗取医疗保险基金的现象在我国的发展蔓延袁也表明了我国现行的医保制度没能有效发挥防范骗保风险的效应袁在监管措施方面还有一定缺陷遥渊一冤医院缺乏对医保的管理能力和意识我国许多医院在医疗保险基金的使用上倾向于收支平衡袁缺乏相应的风险意识袁对医保基金的风险防范更是没有相应的应对策略遥医院内的医保管理人员对于医保政策的理解不到位或对基金使用的管理缺乏重视尧院内各部门之间的沟通协调存在一定制度缺陷尧临床医生在诊疗工作中对于医保基金使用的监管提醒存在一定抵触情绪袁这些都导致了医院医保管理工作的困难遥此外袁随着医院医保管理的精细化程度提升袁医院医保管理人员往往发现袁在进行患者病历抽查等监管工作中袁如果没有监控记录的帮助袁很难发现日益增多的医保基金欺诈行为遥因此袁医院也亟须对医保管理相关人员进行利用大数据对欺诈医疗保险基金的行为进行智能监控和分析的培训袁以增强对医保基金的管理能力和防控意识遥渊二冤医保基金信息化管理建设不力在当前互联网科技水平迅速发展提升的社会背景下袁对医保基金进行信息化管理是至关重要的部分袁若能够有良好的信息化建设加以辅助袁医保基金的运行与监管将能够得到充分支持遥但从当下的实际来看袁目前基金运行中的信息化建设较为落后袁相关设施不能满足实际需求袁使得数据信息系统难以发挥相应的作用遥在信息化软硬件设备不健全的条件下实现在各个地区间医疗保险基金运行情况的信息沟通共享较为困难袁整体的医疗保险基金制度运行和监管质量都会受到影响遥渊三冤第三方付费机制不合理第三方付费机制指的是医疗服务提供方的服务收入不是由医疗消费方支付袁而完全由第三方医保经办机构提供遥这样第三方付费的形式袁在扩大社会医疗保障范围尧减少单个参保患者风险的同时袁其对供方尧需方的约束也较小袁容易带来道德风险遥在医尧患尧保的三方关系中袁医生希望通过自己的专业性来获取患者的信任袁从而得到最大经济利益曰而参保人员在有医疗保障的情况下袁也不再追求经济适用性袁而是选择自己可以获得到的最好的医疗服务遥此时医患双方的利益是一致的袁这就为骗保行为的发生创造了条件遥长期以来袁医疗保险的支付方式都是野后付制冶袁而这种事后的控制又常常因为医疗行为的不确定性和特异性而难以作出确定的判断袁这种支付模式就容易成为定点医院医疗诈骗行为的隐患遥渊四冤各部门监管衔接不畅就我国目前的医疗保险基金监管而言袁其组织体系并不完善袁监管单位的数量较多袁涉及到医疗服务提供方尧政府尧医疗保险监管机构尧药监局以及保险公司尧会计师事务所等第三方机构遥然而袁各个部门本身归属于不同的领域袁具有不尽相同的职责范围袁其在进行监督管理的过程中存在着较为明显的交叉管理和重复监管的问题袁部门之间存在较大矛盾遥这些部门需要形成联合的工作机制袁网络进行信息沟通与共享袁但多方关系的参与会造成这些部门之间的信息共享存在一定滞后性袁使得协同监管存在一定的衔接问题袁不利于医疗保险基金的动态实时监管遥在这种情况下袁若医疗保险基金的运行监管出现了问题袁各部门之间也容易出现相互推诿责任的情况袁导致事件不能在第一时间得到解决袁带来最终的监管效果不理想遥此外袁医疗保险基金监管的主要工作需要由政府部门来负责袁基金的运行和管理工作都需要政府进行审批袁缺少第三方机构对其进行一定的制约袁一些工作人员若缺乏责任心袁难免在工作中忽视相关细节袁更甚者则利用职务便利谋取个人利益袁滋生贪污腐败遥此外袁在出现医保基金欺诈行为之后袁医保部门通常先介入调查袁一旦骗取医保基金的金额达到1万元的立案数额标准袁案件性质也将从行政违法行为变为刑事犯罪案件遥案件在行政机关移送到司法机关进行处理的过程中袁由于行政机关与公安机关在取证手段尧取证程序尧证据证明标准等方面有较大的差异袁故在实际判案中袁有大量被医保部门认为构成诈骗的案件袁因为证据或取证程序问题而被不予立案或退回补充侦查遥也存在有些案件因难以找到有效的证据袁在行刑移送环节被积压袁大大降低了办案效率遥为了避免形成积案袁行政机关也更倾向以行政处罚来结案袁使行为人逃脱了刑罚的打击袁这样造成的结果就是降低了对医保骗保行为的打击力度袁不利于医保基金的监管遥渊五冤政策宣传力度不够医保政策有比较强的专业性与实效性袁如果在相关政策出台后未能够做到及时告知医院相关科室袁医保监管就难以得到具体落实遥政策宣传的不足会导致对医疗保险基金制度认识的不足袁对其滥用所造成的危害也认识不够遥普通的发放通知尧张贴告示尧短期政策培训等传统的宣传方式已经难以满足如今医疗保险基金监管的发展现状袁医院应就医保政策解读尧限定支付条件尧拒付案例解析等专项内容进行深入宣传与培训袁尤其是要加强对医院医保管理人员的培训遥作为医院医保政策的贯彻执行人员袁他们的理解程度直接影响到医保政策执行的准确性袁医保基金能否得到有效监管袁也与医院对医保管理人员的培训及对医保政策的宣传力度息息相关遥此外袁医保基金政策的宣传不足也会影响到社会公众遥若社会公众对医疗保险基金制度的认识不足袁也容易出现一些病患家庭寻找制度的缺陷及漏洞袁利用欺骗医疗保险基金的方式为治疗提供经济上支持的情况遥因此袁为了能够让社会公众增进对医疗保险基金的正确认识袁对医保管理中的侵害医保基金的行为进行自觉抵制袁相应的政策宣传必不可缺遥四尧完善医疗保险基金监管的措施渊一冤丰富立法袁细化医保监管的相关法律制度当前我国叶刑法曳和叶社会保险法曳中有对骗保行为的处罚规定和对基金监管的部分规定袁但并未对医保基金的违用环节进行全过程的规制遥因可能侵害医疗保险基金的主体复杂袁故丰富立法尧细化医保基金监管的法律法规尧建立多角度的医疗保险监管的法律体系是当前迫切的任务遥目前骗取医保基金行为野入刑冶只能依据叶刑法曳中关于诈骗罪的规定袁但因骗取医保基金和普通的诈骗案件相比而言袁前者对社会公共利益的损害更大袁因此应完善诈骗医保基金行为的法律规定袁确定单独的诈骗医保基金入罪门槛袁以达到严厉打击医保骗保犯罪的目的遥同时袁针对不同主体作出的骗取基金行为可以分别制定相应的法律袁例如对医疗服务机构和医院医生的违法行为袁可参考医疗服务领域相关法律法规对其进行处理袁严肃惩处诈骗医保基金行为遥完善医疗保险的相关法律法规袁可以对医疗服务机构起震慑警示作用袁通过法律的权威性袁可迫使其遵守相应的法律约束袁从而有效减少医疗服务机构不诚信的现象袁构建健康和谐的医疗环境遥此外袁由于法律的滞后性袁医保法律法规通常是野补缺式冶的立法模式袁被动地应对医保制度运行过程中的风险与挑战袁对于其中潜在的风险缺乏预防机制遥因此袁我国应着力提前制定相关干预性法律法规袁对目前医疗保险基金制度存在的潜在风险进行分析评估袁提前做好控制袁以前瞻性规制应对潜在风险隐患袁可有效提高医疗保险法律体系的事前性与可预测性遥例如袁在目前的医疗保险基金监管领域中袁大数据的运用与持续推进容易带来的个人隐私泄漏等安全隐患问题增加袁针对此类可以预见到的风险点袁可以提前出台相关法律法规予以规制与防范遥渊二冤加强监管队伍专业化培训严格规范医疗保险基金监管行为袁首先需要加强建设医保经办机构的监管工作遥我国医保经办机构普遍存在队伍建设滞后尧监管能力不足的问题袁而从患者的住院信息尧药品清单及就诊资料中鉴别出有疑点的部分尧发现伪造的线索需要较强的专业能力袁除了相关的医学知识外袁也涉及一定的财务知识袁这就对监管人员的能力有一定的要求遥因此袁加强医疗保险监督管理袁首先需要加强监管人员的专业素质建设袁加强其对各类专业知识的学习袁强化其业务能力和信息检索能力袁并定时对监管人员开展考核评定袁使其适应新时期信息化尧高效率的管理要求遥只有加强监管队伍的专业化培训和职业道德建设袁才能更有利于增强全社会维护医保基金安全性的责任遥渊三冤完善联合监管机制为了保证打击骗取医保基金的行为取得实效袁医保部门需要加强与各部门之间的联系袁构建多元协同治理机制袁形成医保基金监管的工作合力遥加强部门之间的联防联控袁建立医保部门尧公安机关尧司法机关尧审计部门的联席制度袁通过数据信息的共享袁健全多部门的协作办案制度遥为了完善各部门之间的联合监管机制袁首先需要加强现存工作权限的分类与定位袁使得不同的职能部门责任更明晰尧指导更专业袁提高医院的精细化管理水平袁整合分工优势袁达成有效监管的目标遥如在具体实践中袁可以通过财务和审计的互相监督袁对医疗基金的收支进行更有力的监管遥其次袁为了协调不同部门之间的工作袁应在不同管理部门间建立相关的协调机制袁保证各类文件或指令的上传下达能够得到有效执行袁进而提高监管工作的效率遥第三袁还需要加强行政执法与刑事司法的衔接机制袁对于一些骗取医疗保险金数额较大尧可能涉嫌刑事犯罪的行为袁医保部门可以提前邀请公安机关参与到侦查环节中来袁并且依照刑事案件的证据要求和证明标准来立案侦查遥通过建立高效的行政执法与刑事司法衔接机制袁可以提高案件的查处效率袁也能有效防止因证据问题导致的无法惩处医保骗保情况的发生袁这对完善医疗保险基金监管方面的制度尧加大对破坏医保基金体系行为的打击力度也有较大作用遥渊四冤推进现有监管模式改革袁发展智能化医保监管发展信息化技术手段可以在发现和防范医保基金诈骗行为上起较大作用袁利用互联网技术从源头进行监测与预防遥全国各地的医保机构和定点医药机构之间本身存在较大的信息壁垒袁而利用信息化手段可以建立参保人员电子病历信息平台袁实现参保人员就医买药过程中的信息共享袁持续推进分级诊疗制度袁不仅能形成高效有序的就医格局袁也可以从源头上减少结算过程中的欺诈风险曰同时袁利用互联网技术可以实现医保智能化监管袁可以充分利用全国数据资源以及信息技术识别出不正常的收费或报销信息袁在第一时间监测到可能的基金风险并进行拦截遥另外袁基于大数据分析的智能监控手段可以极大地提高效率袁减少人力资源的消耗袁也避免人工监管不及时的问题遥渊五冤创新支付手段袁改变现有支付制度目前的第三方支付的医保支付体系袁容易间接增加医患勾结尧参与共同骗保的可能性袁对于医疗保险基金的监管十分不利遥而改变现有的支付制度袁可以从根源上减少损害医保基金行为的发生遥比如可以实施总额预算制度袁通过规定每一家医院所获得的具体医保基金补贴额度袁促使医疗机构对于成本与支出进行自我控制袁以减少骗保行为或其他不良动机的产曰也可以规划不同的付费额度标准袁根据病种的不同来进行有针对性的方案设计遥这样在为患者提供优质合适的医疗服务的同时袁也有利于医院降低成本袁确保其医疗保险基金的合理使用遥只有通过改变现有的支付手段袁才能从根源上控制和减少骗保行为的发生遥渊六冤落实科学的基金结算审计制度因医保基金的实际筹资情况与公民的医疗保障水平密切相关袁如果没有可靠的长期有效的筹资机制袁医保基金体系的功能性就会降低袁从而影响到公民的切身权益遥制定合理的医疗保险基金结算方法并建立可靠的医疗保险基金监管制度袁是提高筹资机制效率尧优化基金管理的重要步骤遥应对基金的使用过程建立科学有效的支付结算管理机制袁由各地区财政履行监督管理的职能袁对基。
毕业论文保险欺诈及其防治措施
保险欺诈及其防范措施【内容提要】随着我国国民经济的快速发展,我国保险业也迅速崛起,但与西方经济发达国家相比,仍属发展时期。
然而,发生在西方保险业中的各种保险诈骗案近年来却在我国各地频频发生，且愈演愈烈，已经严重影响了我国保险业的健康发展，也引起了社会各界，尤其是保险界和法律界一些有识之士的普遍关注。
保险欺诈有广义和狭义之分，狭义的保险欺诈仅指投保人方面的欺诈，即投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或其发生的原因夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。
广义的保险欺诈还包括保险人及第三人方面的欺诈.本文主要针对狭义上的保险欺诈，论述了保险欺诈对社会的危害性，保险欺诈的类型和表现形式,产生保险欺诈的多方面的根源以及对保险欺诈的法律整治等诸多方面，对发生在保险界的这一现象和问题作了较为详尽的阐述和分析，最后,对保险欺诈的防范措施，提出了自己的意见和设想。
【关键词】保险业；保险欺诈；防范措施随着保险行业的快速发展，保险欺诈现象也呈上升趋势。
纵观全球,没有任何一个开办保险业务的国家不被保险欺诈问题所困扰.保险欺诈成为当前对保险行业健康发展的最大威胁之一。
根据有关资料统计显示,国际上某些险种因为被欺诈而导致赔款支出最高可达到保费收入的50%①。
2002年美国的各财产保险公司一年内发生的保险欺诈使保险公司蒙受的经济损失约224亿美元，人寿保险公司发生的欺诈一年内使保险公司蒙受的损失约在730亿美元，在美国，由于保险欺诈致使每个家庭每年平均增加200-300美元的保费成本②。
我国在上世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2％左右，到1994年底这类案件上升到6%左右，到2000年则升至9.1％,到了2005年更是上升近至10％③.保险业①皮曙初：《日益猖獗的保险欺诈》，《党建文汇》2006年2月下，第37页。
②袁建华、粟榆、罗向明：《预防保险欺诈策略研究》，《特区经济》2006年2月刊，第256—258页。
医院欺诈骗保整改计划与措施
医院欺诈骗保整改计划与措施医院欺诈骗保整改计划与措施一、背景介绍医疗欺诈骗保是指医疗机构或个人为了牟利而故意虚报、夸大、篡改、伪造病历、手术记录、诊断结果等医学文件，并向社会保险、商业保险等机构申报，获取非法获利的行为。
医疗欺诈骗保不仅损害了医疗行业的声誉和公信力，也严重影响了社会保障资金的合理使用和保障对象的权益。
二、整改目标本次整改的目标是建立一个规范、透明、高效的医疗保障体系，确保公共医疗保险基金的合理使用，保障患者的合法权益，根除医疗欺诈骗保现象。
三、整改计划1. 加强内部管理（1）优化医疗服务流程，提高整体效率，减少医疗准入环节的漏洞，防止欺诈行为的发生。
（2）建立规范的财务管理制度，规范职责、权责、交叉审核等机制，提高财务管理的透明度。
（3）加强对员工的培训，提高员工的法律法规意识，增强他们识别和防范医疗欺诈骗保行为的能力。
2. 建立健全监管措施（1）建立健全医院内部审计机制，加强对医疗服务行为的监管，及时发现和纠正医疗服务中出现的问题。
（2）加强与社会保险、商业保险等机构之间的沟通合作，共享医疗信息，建立联合惩戒机制，对发现的医疗欺诈骗保行为进行处罚。
（3）加强对医疗机构的监管，强化医疗机构的自律性，发现和纠正医疗机构违规行为。
（4）建立健全举报机制，鼓励患者和员工积极举报医疗欺诈骗保行为，保护举报人的合法权益。
3. 提高信息化水平（1）加强医疗信息系统的建设，实现医疗信息的电子化和统一管理，减少信息泄露和篡改的风险，提高信息的准确性和可靠性。
（2）建立医疗事故信息公开机制，及时披露医疗事故的处理情况，增加公众对医疗服务质量的监督。
四、整改措施1. 建立标准规范医院将根据国家法律法规和行业标准建立医疗服务流程和财务管理制度，明确工作职责、执行标准和监管措施，确保医疗服务的透明度和规范性。
2. 加强内部培训医院将定期对员工进行法律法规培训和职业道德教育，提高员工的法律意识和职业操守，增强他们防范医疗欺诈骗保行为的意识和能力。
医保骗保事件原因分析与整治对策建议
医保骗保事件原因分析与整治对策建议近年来，我国医疗保险风险防控工作进入了深化完善的新阶段。
然而，医保骗保问题却时有发生，给医保基金的使用和保障工作带来了一定的影响和隐患。
为了深入分析医保骗保事件的原因，制定有效的整治对策建议，本文从医保制度设计、监管体系建设和法律法规完善三个方面探讨医保骗保事件产生的原因及相应的治理对策。
一、医保制度设计存在的问题1.社会保险缴费基数确定的不合理性医保实现保障机制，要求参保人员每月缴纳一定的保费，而保费的缴纳也必须参考社会保险缴费基数。
然而，由于我国社会各行各业的薪资标准、收入水平差异较大，在这种情况下，社会保险缴费基数会呈现“多头低、少头高”的问题，这意味着参保人员缴纳的保费和享受的福利是不匹配的。
解决这一问题的对策是，应该根据地区差异、职业特点、劳动力市场供求关系等相关因素，合理确定社会保险缴费基数标准，以平抑各地与各行业缴费基数的差异。
2.医保报销范围限制，导致滥用医保资金当前医保报销仅限于国家和省级医院，对于一些乡村、私立医院的诊疗费用是不予报销的。
由于乡村、私立医院具有价格优势和就近便利性，一些罹患轻症的人也会选择到这些医院进行治疗，这样一来，乡村、私立医院的医保报销资金逐渐增多，进而产生医保滥用的问题。
治理医保滥用的好方法是，开通健康医疗服务网络，把城市和农村、公立和民营医疗网点连接起来，实现医疗服务的连通互通。
同时，逐步将为居民提供的基本公共卫生服务扩大到全国范围，以保证居民合理医疗需求的实现。
二、监管体系建设不完善1.医保违规现象增多，监管缺位在监管体系建设缺失的情况下，医保诈骗、违规报销甚嚣尘上，实际破坏了医保基金的正常使用。
如果不加强医保违规的监管，就会导致不法分子越发猖狂，医保骗保事件越发严重。
解决这一问题的对策是，加强对医保资金使用的监管，严格落实医保基金使用标准，建立健全医疗服务价格控制机制，切实维护医保基金的安全性和可持续性。
2.医保基金管理制度不完善医保基金的保障功能和使用范围，需要通过管理制度来保证其正常运转，然而，目前我国医保基金管理的制度还需进一步完善，特别是在医保基金的监管、预算、使用、绩效等方面。
2015深圳杯优秀论文
7 6.459782 8.474264
χ2 = 22.1881
问题的 p-value
0.005 的假设
的
1 − χ2(22.1881, 6) = 0.0011
假设
与
4.1.3 型
的
的
分的
的
的分析
的
的
的
的
分
设 Q3 − Q1 = ∆Q
[Q3 + 1.5∆Q, Q1 − 1.5∆Q],
的
的重
3
分
模 与 分
的
p(x)
的 模型
p(y|x) 假设 的
的
分
模型
的
SDEM
Sequentially Discounting Expectation and Maximizing
的
分
p(y|x)
p(x, y) = p(x)p(y|x)
的
分
的
的
4.2.2 SDLE
参
rh
的1
1 − rh
的
(j1, j2, ..., jn), T (j1, j2, ..., jn) = 0
次 药。对此我们可以统计出每张卡在
医院开药单的时间频率，同时还必须探究开药频率和病人自身属性的关联性，通过
比较数据在不同分类水平下的频率直方图，进一步通过列联表法检验了不同病人属
性下就诊频次之间的独立性是否存在，通过 制 式图，通过分位数界定了一部
分离群点，作为高度怀疑的对象。
模型 对于单张 方药 过高进行 别。对于特定类型的病人，医生往往会有
对应的开药模式，若某些外在因素相似的病人，在开药模式上呈现出很大的差异
性，则有理由怀疑为行为异常者。对此，我们采用了在 无监督机器学习，建
开展打击欺诈骗保专项治理存在问题的整改总结报告
开展打击欺诈骗保专项治理存在问题的整改
总结报告
虚拟县医疗保障局：
医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会大局和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。
为深入贯彻落实上级医保部门打击欺诈骗保专项治理工作部署，根据县医保局打击欺诈骗保自查自纠工作要求，我院高度重视，扎实开展经办机构打击欺诈骗保自查自纠工作，带头维护医保基金规范运行和安全，切实做好部门医疗机构存在的“购销台帐不符、串换项目及滥用抗生素等问题”的检查，切实做好医保基金安全使用。
并于2021年4月14日晚上在院三楼会议室召开全体医务人员整改落实会议，对医院存不合理收费、多计药品费等问题深入剖析，同时再次学习医保服务协议，对照相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将整改情况报告如下：
1、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神, 严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
2、对发现有串换项目的事件立即纠正，虽然不是医院有。
打击欺诈骗保专项整改方案
打击欺诈骗保专项整改方案打击欺诈骗保专项整改方案骗保行为已经成为我国保险行业的一个严重问题，给保险市场秩序和行业发展带来了巨大的负面影响。
骗保行为不仅损害了保险公司的利益，也增加了保险公司的风险以及整个保险市场的运作成本，损害了消费者的利益。
为了保护保险行业的健康发展，维护消费者的权益，打击欺诈骗保行为势在必行。
一、加强监管力度为了打击欺诈骗保行为，首先需要加强对保险业的监管力度。
相关监管部门应该建立全面的监管制度，提高监管效能，并积极开展对保险公司的监督检查，加大惩处力度。
同时，还需要加强对保险销售人员的培训，提高其业务水平和风险意识，防止销售人员故意或者无意中参与欺诈骗保行为。
二、加强信息共享保险行业信息共享是打击欺诈骗保的重要手段。
各保险公司应该强化信息共享机制，建立统一的欺诈骗保信息数据库，并将这些数据库与银行、公安、地税等相关机构的信息数据库进行对接，实现信息共享和交流，提高欺诈骗保行为的识别和查处效率。
三、加大宣传力度针对欺诈骗保行为，相关部门应该加大宣传力度，启动全民防骗教育活动，增强公众的防范意识。
通过媒体渠道、社区宣传、教育培训等多种方式，普及保险知识，提高公众对骗保行为的警惕性，使公众能够辨别和拒绝参与欺诈骗保活动。
四、加强技术手段应用随着科技的发展，人工智能、大数据等技术手段已经在各个领域得到广泛应用。
保险行业也应积极利用这些技术手段，对欺诈骗保行为进行快速识别和预警。
通过构建智能化的风险评估模型、大数据分析平台，实现对保险投保数据的实时监测和分析，及时发现异常行为，提高欺诈骗保行为的发现率和查处效率。
五、建立严格的处罚制度为了打击欺诈骗保行为的嚣张气焰，相关法律法规应该进一步完善，建立严格的处罚制度。
对于故意进行欺诈骗保行为的个人和机构，应该依法追究刑事责任，并处以高额罚款；对于犯罪行为嫌疑人员应当依法追究其刑事责任，加重处罚力度。
同时，对于各保险公司内部存在的欺诈骗保行为，也应该建立监察机构进行监督，对违法行为进行严肃处理。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施【精选篇】
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施【精选篇】打击欺诈骗保是社会治理的重要内容之一，它关系到公平正义，维护人民群众合法权益，维护社会和谐稳定。
为了加强对欺诈骗保行为的整治，依法维护正常的社会秩序，本文制定了一项打击欺诈骗保的专项整治行动方案及措施，以期减少欺诈骗保行为的发生，提高社会诚信程度。
一、整治目标本次专项整治的主要目标是打击骗取医疗保险、人身保险和财产保险款项的欺诈骗保行为，维护社会稳定，保障人民群众的合法权益。
二、整治原则（一）依法治理：打击欺诈骗保行为必须依法进行，严格依法办案，确保案件的合法、公正、公平。
（二）综合治理：在打击欺诈骗保行为中，要形成各级政府、法律机关、保险机构、监管机构等多方合作的工作机制，形成合力。
（三）宣传教育：加大对欺诈骗保行为的宣传教育力度，提高全社会对骗保行为的认识和警惕性。
三、整治措施（一）建立健全举报揭发机制：1. 设立举报专线和举报网站，鼓励人民群众通过电话、信函、网络等渠道进行举报，对举报人提供一定的奖励机制。
2. 建立举报奖励制度，对真实、准确提供线索的举报人给予一定的奖励。
（二）加强行业监管：1. 增加对保险从业人员的培训力度，提高保险从业人员的业务素质和诚信意识。
2. 加强对保险机构的监管，重点对涉嫌欺诈骗保行为的保险机构进行专项检查和监督。
3. 制定明确的处罚措施，对欺诈骗保行为的保险机构进行处罚，并公开曝光。
（三）加大执法力度：1. 加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全打击欺诈骗保行为的执法档案。
2. 加强与公安、法院等相关部门的合作，形成合力，依法打击欺诈行为。
（四）完善保险赔付制度：1. 加强对保险赔付的审查与监督，确保赔付对象的合法合规性。
2. 加强对保险理赔机构的监管，重点对欺诈骗保行为较多的保险理赔机构进行专项检查。
3. 建立健全保险赔付的审核与决定机制，确保赔付的公正性和合理性。
四、整治效果评估本次专项整治行动结束后，将进行整治效果的评估工作。
打击欺诈骗保专项治理工作总结PPT
在工作中遇到了一些困难，如信息不对称、调查取证难等 。为此，我们加强了与相关部门的沟通协调，提高了调查 取证的能力。
工作亮点与特色
01
工作亮点
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创新宣传方式，通过多种渠道提高公众认知。
加强跨部门合作，形成打击合力。
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工作亮点与特色
坚持问题导向，聚焦重点 领域和关键环节。
工作特色
加强情报信息工作
通过多种途径获取涉嫌欺诈骗保行为 的情报信息，对线索进行深入核查， 为打击行动提供有力支持。
联合执法与案件查办
建立联合执法机制
加强部门间协作配合，形成合力，共同 打击欺诈骗保行为，确保治理行动取得 实效。
VS
加大案件查办力度
对涉嫌欺诈骗保的案件进行深入调查，依 法依规严肃处理，形成有力震慑。同时， 加强与司法机关的沟通协调，确保涉嫌犯 罪的案件得到及时移送和处理。
改进建议
01
02
03
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加强技术手段应用
利用大数据、人工智能等技术 手段，提高欺诈骗保行为的发
现和打击能力。
加大监管力度
强化监管机构职责，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强宣传教育
通过多种渠道宣传欺诈骗保行 为的危害，提高公众的防范意
识。
完善制度建设
完善相关法律法规和制度，填 补漏洞，防止不法分子有机可
乘。
下一步工作计划
持续开展打击行动
继续保持高压态势，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强跨部门合作
加强与相关部门的合作，形成 合力，共同打击欺诈骗保行为 。
完善预防机制
通过加强宣传教育和技术手段 应用，提高预防欺诈骗保行为 的能力。
医疗保险欺诈案例分析
医疗保险欺诈案例分析摘要：本文以某医疗保险欺诈案例为例，深入分析了案件的背景、欺诈手段、欺诈行为的影响和法律责任。
通过这个案例，探讨了医疗保险欺诈的现状和对策，并提出了加强监管、完善法律法规以及加强公众宣传等建议，以减少医疗保险欺诈行为对社会的不良影响。
1. 案件背景某医疗保险欺诈案件主要涉及A公司和B医院之间的合作关系。
A公司是一家医疗保险公司，提供医疗保险服务；B医院是一家大型医疗机构，为患者提供医疗服务。
2. 欺诈手段A公司与B医院相互勾结，通过虚构患者、虚假报销等手段进行医疗保险欺诈。
具体手段包括：（1）虚构患者：A公司与B医院合谋虚构患者的身份，并为其开立假医保卡和医保账户，以获得医疗保险金；（2）虚假报销：A公司与B医院合谋，提交虚假的医疗费用报销单据，通过虚报费用、重复报销、非必要医疗等手段获取非法利益。
3. 欺诈行为的影响（1）对医疗保险公司的影响：医疗保险欺诈行为导致医疗保险公司支付不必要的费用，增加了公司的经济负担，影响其经营健康；（2）对医疗机构的影响：医疗机构参与医疗保险欺诈行为损害了其声誉和诚信度，对患者造成了不良影响；（3）对患者的影响：医疗保险欺诈降低了医疗服务的质量，加大了患者的经济负担，影响了患者的健康权益。
4. 法律责任医疗保险欺诈行为违反了《中华人民共和国刑法》第二百八十七条之规定，属于以非法占有为目的的欺诈行为，构成刑事犯罪。
根据该法律条款，对于参与医疗保险欺诈的个人和单位，应依法追究刑事责任，并承担相应的刑事处罚。
5. 对策与建议（1）加强监管：政府和监管机构应加强对医疗保险行业的监管，加大对医疗保险欺诈行为的打击力度，建立完善的监管制度和机制；（2）完善法律法规：法律界和相关部门应通过修订和完善法律法规，加大对医疗保险欺诈行为的惩罚力度，提高违法成本；（3）强化公众宣传：通过媒体和宣传渠道，加强对医疗保险欺诈行为的宣传，提高公众的法律意识和自我保护意识，减少医疗保险欺诈行为的发生。
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医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状…“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）~从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
另外，我们收集了近年来我国部分省本级和地市某年发生的违规欺诈情况数据，烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查处的违规欺诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市查处违规金额高达890万元，占总医疗保险基金的2﹒3%。
上海是医疗保险监管比较好的地区，2004年一年的基金违规金额2000多万元，占总支出的1%。
“2·1诈骗医保基金案件”涉案人员经常出现在医院，通过租借他人医保卡，长期以替“亲戚”拿药为名从医院取药，然后将药品转手倒卖，从中谋取暴利。
据初步统计，自2008年1月以来，造成医保基金损失近500万元。
珠海市首宗诈骗社保基金案，8名涉案人员共计向珠海市社保中心骗取医药费40余万元。
据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%。
据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。
这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。
医疗保险制度改革是一项世界性的难题，反欺诈工作是医疗保险管理工作的难点。
尤其是当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的不断深入，在基本建立覆盖城乡全民医保新目标、新任务、新形势下，我们面对的是参保人数多，基金规模大，这将给医疗保险经办管理和反欺诈工作带来新课题，也将增加反欺诈工作的难度和基金安全的风险。
这就要求我们医疗保险经办机构在总结以往反欺诈工作经验的基础上，制定规范、科学、系统的反欺诈措施和对策，加强防范医疗保险欺诈违规行为的发生，有效规避医疗保险基金风险就显得尤为重要。
二、医疗保险主要欺诈及违规行为{结合工作实践，我们对医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式进行了总结分析，主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方的欺诈、违规行为。
（一）医疗保险需方的欺诈、违规行为。
主要有“冒名顶替”、“以药串药”、“贩卖药品”等。
冒名顶替。
是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。
如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日—23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费元。
经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。
以药串药。
通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。
如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额元。
事实是：1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病历：4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。
贩卖药品。
指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。
如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。
有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。
后被经办人员查出并进行了处理。
—（二）医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为。
主要有“挂床住院”、“以物充药”、“提供虚假证明”、“隐瞒病因”、“伪造病历”等。
挂床住院。
参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。
如：X 月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。
以物充药。
编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
提供虚假证明。
定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。
如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。
荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。
经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。
该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为8000-10000元，最后该员工给医生现金3000元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。
隐瞒病因。
参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。
\伪造病历。
定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。
如：某县级市企业参保退休人员夏某，男，75岁，2007年1月参保，2008年2月办理异地手续，异地居住地为A市，2007年11月确诊为胰头癌，于2007年11月、12月，2008年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗，2008年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额元及病历资料提交所属医保经办机构报销。
经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。
在大额医疗费审核时业务人员发现疑点：一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士，不符合常规；三是患者已于2008年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。
向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，县地市两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实，核查结果为该患者未在该医疗机构就医，患者女儿是该医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。
（三）医疗保险服务供方的欺诈违规行为。
主要表现为“过度服务”、“分解收费”、“套项收费”、“虚报费用”、“不符合入、出院标准”、“‘四单’不符”、“倒卖票据”等过度服务。
定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。
如：参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗，X月X日出院，住院2天。
住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查，发生费用3600元。
检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。
分解收费。
定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
如：X年X月X日，稽核人员在对某市某三级综合医院骨科病房进行稽核中发现：该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。
手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。
经现场核实在院患者手术情况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非《某市医疗收费标准》中规定收费之手术方法。
但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。
该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。
虚报费用。
定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。
经稽核检查，某参保患者在某市某一级专科医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社保经办部门申报该患者住院天数89天。
宜宾市马鞍石社区卫生服务站虚报医疗费用，骗取医保基金。
<不符合入、出院标准。
将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。