从张锡纯的若干病案分析脉诊对治疗的重要性

从张锡纯的若干病案分析脉诊对治疗的重

要性

零九中医七2009012033 卢进杰

脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病症的一种诊察方法。

脉诊作为中医四诊之一，有着悠久的历史。自公元前五世纪著名依家扁鹊发明脉诊以来，脉诊已经成为中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可成为诊断病证提供重要依据。《灵枢-脉度》载：“阴脉荣其脏，阳脉荣其腑……其流溢之气，内灌脏腑，外濡腠理。”表明机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养而实现；同时人体又与自然界相应，人的经脉气血随日月运转而产生相应的变化，如《素问-脉要精微论》云：“四变之动，脉与之上下。”因此，脉取寸口便可决病之阴阳深浅，正如《经脉别论》云：“食气入胃，经气归于肺，肺朝百脉，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”

然而，这样一门对于中医诊断必不可少的“在心易了，之下难明”的学问，在现代越来越得不到医者的重视，或责其玄奇难了，或则其可有可无，实在是杏林的一个悲剧。请恕我急进，在学习中医诊断学的过程我也广泛涉猎了涉及中药和方剂的书，尤其著名医家张锡纯的《医学衷中参西录》对我启发很深。在里面的每一个案例中，脉诊都扮演了重要的、甚至是关键的角色。下面请允许我就书中的几个案例说说脉诊对中医辩证论治的重要性。

案例一

盐山南门里王致祥，年近六旬，自孟夏患痢，延医服药五十余剂，痢已愈而病转加剧。卧床昏昏有危在旦夕之虞。此际适余自沧回籍，为求诊治。其脉左右皆洪实，一息五至，表里俱觉发热，胁下连腹疼痛异常。其舌苔白厚，中心微黄，大便二三日一行。

按：这个案例是一个阳明热盛的典型病案，但案例中患者又出现“胁下连腹疼痛异常”的症状——既为温病，为何腹胁疼痛？这是让我们来看看患者的脉象：其脉左右皆洪实。以脉言之，凡是温病壮热，洪脉显现于右关，可是如今左部脉也见洪实之象，可见肝胆之火亦盛，“肝木之气，即乘火之炽盛而施其横恣”，于是可见腹胁疼痛。于是最后张锡纯施以大剂白虎汤加以疏通肝胆郁热之药治愈该病人。

案例二

近治奉天大西关溥源酱房郭玉堂，得此证（脑漏）半载不愈。鼻中时流浊涕，其气腥臭，心热神昏，恒觉眩晕。其脉左右皆弦而有力，其大便恒干燥。

按：书中对此“脑漏”证的解释是“肝移热于脑，其胃亦移热于脑”。我的理解是，弦脉应肝病，肝病失其疏泄，肝横逆犯土，所以除本部脉现弦象，右部脉亦显弦。因此在此案的拟方中，张锡纯在白虎汤的基础上加清肝火之药。

案例三

外甥王竹孙，年二十时，卧病数月不愈，精神昏聩，肢体酸懒，微似短气，屡次延医服药莫审病因，用药亦无效验。一日忽不能喘息，张口呼气外出而气不上达，其气蓄极下迫肛门突出，约二十呼吸之顷，气息方通，一昼夜间如是者八九次。诊其脉关前微弱不起，知其胸中大气下陷，不能死肺脏呼吸之枢机也。

按：该病案的诊断是大气下陷，下面让我们来看看张锡纯是如何得出此诊断的。“精神昏聩，肢体酸懒，微似短气”，这几个症状可以是脾气虚弱，也可是肾气不足或肾虚不能纳气，因此要做出明确的诊断还应该在脉诊上。病人脉象“关前微弱不起”，左关主心，右关主肺，又何以知其大气下陷？这里我们首先要知道，大气即是我们书本所言的“宗气”，宗气可主呼吸，且于上焦保举心脏，灌心脉以行气血——一旦大气下陷即肺不能司呼吸，心的功能也有所阻碍，因此两手关前脉象会出现微弱不起之象。这样也就可以解释为何张锡纯能得出大气下陷的的诊断。

案例四

县治西曾家庄丁叟，年过六旬，于孟冬得伤寒证。五六日间，延余诊视，其脉洪滑，按之亦似有力，表里俱觉发热，间作呻吟，气息微喘，投以白虎汤一剂大热稍减。再诊其脉或七八动一止，或十余动一止，两手皆然，重按无力。

按：此证一开始是白虎汤证，热稍减后脉象为“再诊其脉或七八动一止，或十余动一止，两手皆然，重按无力”，可知患者在热稍退之后气血损耗，阳气欲外跃，于是在原方中加人参以大补元气、地黄以大滋真阴。

案例五

一人年四十余，外感痰喘，愚为治愈。但脉浮力微，按之即无。愚曰：“脉象无根，当服峻补之剂，以防意外之变。”病家谓病人从来不受补药，服之即发狂疾，峻补之药，实不敢用。愚曰：“既畏药如是，备用亦可。”病家依愚言。迟半日忽发喘逆，又似无气以息，汗出遍体，四肢逆冷，身躯后挺，危在顷刻。急用净茱肉四两，暴火煎一沸则饮下，汗与喘皆微止。……

按：此证在病愈后诊脉得脉浮无力，为虚阳即将外跃的危象。若医者在患者病愈后不仔细诊脉，便不得知平静表象之下的危重症候。幸得愈后诊得危重脉象，购置净茱肉以防万一，方可保全性命。由此证便可知脉诊实在是所有习医之人必须熟练掌握的一门技能！

案例六

邻村黄龙井周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼。日甚一日，两月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆用疏肝理气之药，病转加剧。诊其脉左部微弱异常，自言凡疼甚之处皆热。

按：此证咋看之下应该是大怒之后肝气郁结以致经气不畅，不通则痛。可是经过屡次服药不效以及仔细诊脉之后，可由左部脉微弱异常这一重要的证入手诊断。《内经》有言怒则伤肝，而这里所谓伤肝，乃是伤肝经之气血，不一定是使肝经气血郁结。于是肝血一伤则生虚弱，因此脉象所显现的亦为虚象。而病案中病人感觉腿疼发热，是由于肝虚则不能使其中所寄藏的相火流行周身，以致经络气血凝滞，于是郁而发热。最后，既然得其病机，施药亦可随手凑效。

案例七

一少年，因感冒懒于饮食，犹勤稼穑，枵腹力作，遂成劳嗽。过午发热，彻夜咳吐痰涎。医者因其年少，多用滋阴补肾之药，间有少加参、芪者。调治两月不效，饮食减少，痰涎转增，渐至不起，脉虚数兼有弦象，知其肺脾皆有伤损也。授以此方（珠玉二宝粥），俾一日两次服之，半月全愈。

按：此证是张锡纯病案中一个借助脉诊以治愈病人的典型案例。病人初成劳咳，以滋阴之药并无不妥，但是要注意的是脉象在虚数中兼有弦象——为何又说“知其肺脾皆有伤损