乳腺癌靶区勾画01
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乳腺癌-靶区勾画(1)
乳腺癌-靶区勾画(1)乳腺癌-靶区勾画乳腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤疾病，其发病率在女性中呈现逐年上升的趋势。
乳腺癌的治疗方法多样，其中一个关键点就是准确勾画出肿瘤的靶区。
下面就乳腺癌靶区勾画进行介绍。
I. 前言勾画肿瘤靶区是临床医生制定乳腺癌治疗方案的重要步骤。
靶区勾画的准确性和全面性对治疗效果及患者生存率都有着至关重要的影响。
II. 靶区勾画的原理靶区勾画是基于影像学技术对肿瘤在组织结构和功能上的变化进行分析的过程。
这一技术的目的是确定肿瘤的边缘范围，进而制订出合理的治疗方案。
影像学技术主要有乳腺触诊、乳腺X线摄影、乳腺超声、CT、MRI和PET等。
III. 靶区勾画的影响因素靶区勾画的影响因素主要有以下几点：肿瘤的大小、形状、位置、力度和血管等生理特征、患者个体差异以及医生的判断和经验等。
IV. 靶区勾画的优势和不足靶区勾画的优势在于：可以明确肿瘤的边缘范围，为肿瘤的治疗方案提供了重要的参考。
同时，靶区勾画的高精度可以使得治疗目标得到最大程度的实现。
但是，靶区勾画也存在着一些不足之处，例如肿瘤的边缘范围不够清晰、侵袭程度难以评估等问题。
V. 靶区勾画的现状目前，乳腺癌的靶区勾画已经成为了临床治疗乳腺癌的基础性工作之一。
根据当前的技术条件，医生可以借助医疗影像技术对肿瘤的位置和范围进行细致的勾画，进而为肿瘤的治疗提供指导。
未来，随着医疗技术的不断进步，靶区勾画的准确度和全面性还将进一步提高。
VI. 总结作为治疗乳腺癌的重要工具，靶区勾画的重要性不容忽视。
只有经过准确的靶区勾画，才能制订出合理的治疗方案，增强治疗效果。
虽然该技术仍然存在着一些缺点，但随着医疗技术不断的进步，相信这些问题也将得到解决。
乳癌放射治疗靶区勾画1
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲
- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
-1-
乳腺癌保乳术后放疗靶区勾画
王淑莲 2017-6-17
-2-
2017青岛放疗论坛
保乳术后放疗原则
-3-
2017青岛放疗论坛
全乳照射——体位固定
Ø 乳腺托架，仰卧，双上肢外展 Ø 体表标记线 Ø 标记乳房范围和手术疤痕
80%
-4-
2017青岛放疗论坛
全乳照射——避免增加皮肤剂量
不用体膜固定 Ø 体膜固定会使乳房移位，增加治疗摆位误差 Ø 体膜固定会增加乳房表面皮肤剂量，影响美容效果
- 36 -
2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
67例病人，130个淋巴结 Ø 78%在1-3前肋间 Ø 8%在1肋间以上 Ø 14%在4-5肋间
Ø 93%在内乳血管旁5mm以内 Ø 100%在内乳血管旁11mm以内
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n7c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
体膜增加皮肤反应
bolus
-5-
2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌靶区勾画一、引言本文档旨在指导医生在乳腺癌治疗中如何进行靶区勾画，以提高诊断和治疗效果。
乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，准确勾画乳腺癌靶区对于放射治疗具有重要意义。
二、乳腺解剖学乳腺由腺体和脂肪组织组成，位于胸骨和肋骨之间。
了解乳腺的基本解剖学结构对准确勾画乳腺癌靶区至关重要。
2.1 乳房区域划分根据乳房结构和淋巴引流，将乳腺分为四个区域：上外象限、上内象限、下外象限和下内象限。
每个区域的靶区勾画方法稍有不同。
2.2 淋巴结引流乳腺癌常通过淋巴系统进行转移，因此淋巴结的勾画也是乳腺癌靶区勾画的重要组成部分。
乳腺的淋巴引流主要有腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结。
三、乳腺癌靶区勾画方法3.1 乳腺癌局部切除术后（含乳腺切除术）靶区勾画针对乳房区域划分，根据术后病理结果，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤残存区、原发肿瘤床区以及受侵区域。
3.2 乳腺癌保乳术后靶区勾画针对乳房区域划分，根据术前影像学结果和临床检查，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤区和危险区域。
四、靶区勾画技术和准确性评估4.1 影像学技术常用的影像学技术包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查、乳腺磁共振成像等。
这些技术可以帮助医生确定乳腺癌的位置和范围，指导靶区勾画。
4.2 标志物技术乳腺癌标志物如CEA、CA15-3等可用于辅助靶区勾画，提高准确性。
4.3 靶区勾画的准确性评估采用不同的准确性评估方法，如重复性对比、临床效果评估等，来评估靶区勾画的准确性。
附件：本文档涉及附件，详见附件文件。
法律名词及注释：1、乳腺癌：乳腺组织中的恶性肿瘤。
2、靶区勾画：根据肿瘤的位置和范围，确定放射治疗的靶区。
3、恶性肿瘤：对周围组织和器官具有侵袭性和转移性的肿瘤。
乳腺癌靶区勾画(杨昭志)
ASTRO.2011
放疗靶区及勾画区域
• 保乳手术的患者 全乳及瘤床
• 改良根治术后的患者 胸壁
• ALN+ 1)包括锁骨上/下淋巴引流区 2) 内乳区淋巴引流区:选择性的照射!
B F
A
C
D
E
RTOG consensus
乳腺的勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
瘤床靶区
• 瘤床：包括术后的血肿、血清肿，clips等术 后改变
淋巴结勾画要点
区域淋巴结勾画的解剖边界
腋窝淋巴结的勾画
简单记忆 • 1组：胸小肌下缘，大圆肌下缘
• 2组：胸小肌后方
• 3组：第一肋外缘，胸小肌内缘
锁骨上区域淋巴结的勾画
• 上界：环甲膜 • 下界：锁骨头或者锁骨下动脉水平 • 内界：甲状腺，气管 • 前界和外界：胸锁乳突肌 • 后界：斜角肌表面
J Clin Oncol.17:1689-1700 J Clin Oncol.9 : 988-996 Cancer.1999
内乳淋巴结复发率
JCO.2003
Surgery
SLN Heart Mortality ： 1.62 times for RT VS no RT
RT vs no RT
JCO.2008
胸壁勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
胸壁靶区的边界
• 上界：锁骨头下缘 • 内界：胸骨旁线，不超过胸骨中线 • 外界：包括术前的乳腺外侧界，典型的包
括胸大肌的外侧缘，参考对侧乳腺及临床 标记，不超过背阔肌外缘。 • 下界：对侧乳腺皱折下1cm • 后界：壁层胸膜 • 包括胸壁的手术疤痕
淋巴结勾画原则
1cm
实际应用的注意细节
• 考虑到皮肤的保护以及物理的剂量评估，瘤床和全 乳CTV的前界位于皮下5mm
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电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
- 60 -
电子线补量瘤床照射野
- 61 -
全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
臂丛神经勾画
前斜角肌 中斜角肌
- 88R- adiology 2001;221:333-339.
臂丛神经勾画
RadioGraphics 2010; 30:1095–1103
- 89 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 90 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 91 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 67 -
保乳术后全乳+锁骨上照射布野
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保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
- 69 -
保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
入组时间 病例数 入组标准 腋窝LN 乳腺手术 化疗 乳腺/胸壁 内侧锁骨上区 内乳
MA20 2000-2007 1832 N+或高危N85% 1-3+，15%100%保乳 91% 50Gy/25f 试验组45Gy/25f 试验组45Gy/25f
-3-
全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
-4-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
-5-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
肩背垫15度斜板使胸壁平坦
-6-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
-7-
锁骨上淋巴结转移部位
EORTC 1996-2004 4004 N+ 或内象限/中央区 43% 1-3+，12%4+，45%75%保乳 85% 50Gy/25f 试验组50Gy/25f 试验组50Gy/25f
N Engl J Med 373:307-16, 2015
- 70 -
N Engl J Med 373:317-27, 2015
随机研究
入组条件 腋窝治疗
IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs. 清扫
ACOSOG Z0011 SLN 1-2个+ SNB vs. 清扫
AMOROS
SLN+
放疗 vs. 清扫
NSLN+ 13% 27% 33%
复发/生存率 NS NS NS
腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1% 腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%）
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
- 30 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 31 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 32 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
- 33 -
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
-2-
2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
- 75 -
内乳照射技术复杂-安全性？
IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高
Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 - 76 -
不同技术，内乳PTV的外放？
- 77 -
腋窝SLN+患者处理
- 54 -
全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
- 55 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 56 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 57 -
对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
- 58 -
电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
腋A.
胸小肌
Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.
- 82 -
腋窝淋巴结转移部位
- 83 -
臂丛和冠脉勾画
- 84 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)
单次剂量
总剂量
发生率 BED
臂丛 TD5/5: 60Gy
- 85 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)---终生风险
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
- 53 -
全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
- 18 -
Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
- 19 -
胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
- 20 -
Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
- 21 -
锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
- 22 -
- 23 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
景灏等 In-t10J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 In-t11J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
锁骨上腋顶CTV勾画
- 12 -
锁骨上单前野——GA健侧15度
高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
- 45 -
保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
- 46 -
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
1958-2001年瑞典和丹麦 2168例乳腺接受放疗 Major coronary events
(心梗、冠脉再通、缺血性心脏病死亡)
与心脏平均剂量（EQD2）有关 7.4%/Gy，无明显阈值 放疗后5年内即开始增加
胸廓内动脉
- 34 -
胸廓内动脉
- 35 -
胸廓内动脉
- 36 -
胸廓内动脉
- 37 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 38 -
- 39 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 40 -
内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形
不用于术后血清肿较大的病人
全乳放疗前
全乳放疗后
- 62 -
计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放
- 63 -
全乳/瘤床靶区勾画——RTOG
- 64 -
全乳瘤床靶区勾画——RTOG
- 65 -
- 66 -
保乳术后全乳+锁骨上照射定位
乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
- 26 -
电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
- 60 -
电子线补量瘤床照射野
- 61 -
全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
臂丛神经勾画
前斜角肌 中斜角肌
- 88R- adiology 2001;221:333-339.
臂丛神经勾画
RadioGraphics 2010; 30:1095–1103
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臂丛神经——前/中斜角肌之间
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臂丛神经——前/中斜角肌之间
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臂丛神经——前/中斜角肌之间
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保乳术后全乳+锁骨上照射布野
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保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
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保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
入组时间 病例数 入组标准 腋窝LN 乳腺手术 化疗 乳腺/胸壁 内侧锁骨上区 内乳
MA20 2000-2007 1832 N+或高危N85% 1-3+，15%100%保乳 91% 50Gy/25f 试验组45Gy/25f 试验组45Gy/25f
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全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
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改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
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CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
肩背垫15度斜板使胸壁平坦
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CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
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锁骨上淋巴结转移部位
EORTC 1996-2004 4004 N+ 或内象限/中央区 43% 1-3+，12%4+，45%75%保乳 85% 50Gy/25f 试验组50Gy/25f 试验组50Gy/25f
N Engl J Med 373:307-16, 2015
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N Engl J Med 373:317-27, 2015
随机研究
入组条件 腋窝治疗
IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs. 清扫
ACOSOG Z0011 SLN 1-2个+ SNB vs. 清扫
AMOROS
SLN+
放疗 vs. 清扫
NSLN+ 13% 27% 33%
复发/生存率 NS NS NS
腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1% 腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%）
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
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胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
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胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
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胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
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乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
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2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
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内乳照射技术复杂-安全性？
IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高
Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 - 76 -
不同技术，内乳PTV的外放？
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腋窝SLN+患者处理
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全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
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医科院肿瘤医院 sIMRT
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医科院肿瘤医院 sIMRT
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对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
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电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
腋A.
胸小肌
Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.
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腋窝淋巴结转移部位
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臂丛和冠脉勾画
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放射性臂丛神经损伤(RIBP)
单次剂量
总剂量
发生率 BED
臂丛 TD5/5: 60Gy
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放射性臂丛神经损伤(RIBP)---终生风险
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
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全乳照射定位
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From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
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全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
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Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
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胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
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Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
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锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
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改良根治术后内乳照射——随机研究结果
景灏等 In-t10J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 In-t11J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
锁骨上腋顶CTV勾画
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锁骨上单前野——GA健侧15度
高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
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保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
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全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
1958-2001年瑞典和丹麦 2168例乳腺接受放疗 Major coronary events
(心梗、冠脉再通、缺血性心脏病死亡)
与心脏平均剂量（EQD2）有关 7.4%/Gy，无明显阈值 放疗后5年内即开始增加
胸廓内动脉
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胸廓内动脉
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胸廓内动脉
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胸廓内动脉
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改良根治术后内乳电子线照射
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改良根治术后内乳电子线照射
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内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形
不用于术后血清肿较大的病人
全乳放疗前
全乳放疗后
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计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放
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全乳/瘤床靶区勾画——RTOG
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全乳瘤床靶区勾画——RTOG
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保乳术后全乳+锁骨上照射定位
乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
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