乳腺癌靶区勾画01
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总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
- 92 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 93 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 94 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 95 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 96 -
臂丛损伤——放疗？肿瘤？
- 97 -
锁骨上淋巴结转移增强CT
- 98 -
- 99 -
乳腺癌放疗后缺血性心脏病发生率
-2-
2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
- 18 -
Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
- 19 -
胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
- 20 -
Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
- 21 -
锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
- 22 -
- 23 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
- 59 -
电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
- 60 -
电子线补量瘤床照射野
- 61 -
全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
- 67 -
保乳术后全乳+锁骨上照射布野
- 68 -
保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
- 69 -
保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
入组时间 病例数 入组标准 腋窝LN 乳腺手术 化疗 乳腺/胸壁 内侧锁骨上区 内乳
MA20 2000-2007 1832 N+或高危N85% 1-3+，15%100%保乳 91% 50Gy/25f 试验组45Gy/25f 试验组45Gy/25f
- 75 -
内乳照射技术复杂-安全性？
IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高
Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 - 76 -
不同技术，内乳PTV的外放？
- 77 -
腋窝SLN+患者处理
景灏等 In-t10J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 In-t11J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
锁骨上腋顶CTV勾画
- 12 -
锁骨上单前野——GA健侧15度
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 In-t8 -J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26%
景灏等 In-t9 -J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
MA20和EORTC随机研究：锁骨上和内乳放疗未提高总生存率 降低远转率，提高无瘤生存率
区域淋巴结控制率 远转控制率 无瘤生存率 乳腺癌死亡率 总生存率
绝对获益
MA20
EORTC
3.0% 3.9% 5.0% NS
3.0% 3.0% 1.9% NS
N Engl J Med 373:307-16, 2015
- 71 -
N Engl J Med 373:317-27, 2015
内乳照射技术
- 72 -
内乳照射技术
- 73 -
内乳照射技术
Radiother Oncol 2001;60(3):257-65
- 74 -
内乳照射技术复杂-安全性？
垂直野
斜野
Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000
臂丛神经勾画
前斜角肌 中斜角肌
- 88R- adiology 2001;221:333-339.
臂丛神经勾画
RadioGraphics 2010; 30:1095–1103
- 89 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 90 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 91 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
EORTC 1996-2004 4004 N+ 或内象限/中央区 43% 1-3+，12%4+，45%75%保乳 85% 50Gy/25f 试验组50Gy/25f 试验组50Gy/25f
N Engl J Med 373:307-16, 2015
- 70 -
N Engl J Med 373:317-27, 2015
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
- 53 -
全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
胸廓内动脉
- 34 -
胸廓内动脉
- 35 -
胸廓内动脉
- 36 -
胸廓内动脉
- 37 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 38 -
- 39 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 40 -
内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形
腋A.
胸小肌
Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.
- 82 -
腋窝淋巴结转移部位
- 83 -
臂丛和冠脉勾画
- 84 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)
单次剂量
总剂量
发生率 BED
臂丛 TD5/5: 60Gy
- 85 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)---终生风险
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
1958-2001年瑞典和丹麦 2168例乳腺接受放疗 Major coronary events
(心梗、冠脉再通、缺血性心脏病死亡)
与心脏平均剂量（EQD2）有关 7.4%/Gy，无明显阈值 放疗后5年内即开始增加
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
- 30 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 31 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 32 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
- 33 -
- 54 -
全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
- 55 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 56 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 57 -
对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
- 58 -
电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
不用于术后血清肿较大的病人
全乳放疗前
全乳放疗后
- 62 -
计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放
- 63 -
全乳/瘤床靶区勾画——RTOG
- 64 -
全乳瘤床靶区勾画——RTOG
- 65 -
- 66 -
保乳术后全乳+锁骨上照射定位
乳腺托架，仰卧，患侧上wk.baidu.com外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部
-3-
全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
-4-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
-5-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
肩背垫15度斜板使胸壁平坦
-6-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
-7-
锁骨上淋巴结转移部位
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
- 26 -
内乳淋巴结转移
- 27 -
内乳淋巴结转移
- 28 -
改良根治术后常规放疗技术
内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划）
- 29 -
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
随机研究
入组条件 腋窝治疗
IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs. 清扫
ACOSOG Z0011 SLN 1-2个+ SNB vs. 清扫
AMOROS
SLN+
放疗 vs. 清扫
NSLN+ 13% 27% 33%
复发/生存率 NS NS NS
腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1% 腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%）
- 47 -
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
- 48 -
瘤床补量照射——常规二维技术
- 49 -
全乳照射——野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究） 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区
- 50 -
锁骨上腋顶PTV = CTV上下左右外放3mm
- 13 -
勾画胸壁体表标记 电子线野
- 14 -
锁骨上适形单前野——剂量分布（45Gy等剂量线）
- 15 -
胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy)
- 16 -
第一次治疗拍锁骨上野验证片，体表照射野
- 17 -
锁骨上胸壁野共线处高量分布
- 78 -
腋窝淋巴结分组
腋窝1,2,3水平，胸小肌为界
- 79 -
腋窝淋巴结靶区勾画——RTOG
- 80 -
RTOG腋窝指南覆盖不全
- 8I1n-t J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):257-65
腋窝1组（绿色）2组（蓝色）3组（黄色）
由健侧上肢注入血管造影剂！
中位时间：放疗后1~4年 140例乳腺癌病人，锁骨上野放疗 Co60 3Gy/f, 60Gy, 0.5cm， 4次/周
臂丛 3cm 2.6Gy/f，52Gy，EQD2 59.8Gy
≧1级臂丛损伤2.9%/年
≧3级臂丛损伤1.8%/年
- 86 -
臂丛神经勾画
斜角肌间隙(前斜角肌后缘)
- 87 -
高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
- 45 -
保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
- 46 -
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
- 92 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 93 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 94 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 95 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 96 -
臂丛损伤——放疗？肿瘤？
- 97 -
锁骨上淋巴结转移增强CT
- 98 -
- 99 -
乳腺癌放疗后缺血性心脏病发生率
-2-
2016NCCN指南改良根治术后放疗原则
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
- 18 -
Ⅱ度放射性肺炎（放疗后5个月）
锁骨上下野
胸壁野
- 19 -
胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)
- 20 -
Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy
- 21 -
锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组
- 22 -
- 23 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
- 59 -
电子线补量瘤床照射野
根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模
- 60 -
电子线补量瘤床照射野
- 61 -
全乳+瘤床同步补量
我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%
- 67 -
保乳术后全乳+锁骨上照射布野
- 68 -
保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
- 69 -
保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
入组时间 病例数 入组标准 腋窝LN 乳腺手术 化疗 乳腺/胸壁 内侧锁骨上区 内乳
MA20 2000-2007 1832 N+或高危N85% 1-3+，15%100%保乳 91% 50Gy/25f 试验组45Gy/25f 试验组45Gy/25f
- 75 -
内乳照射技术复杂-安全性？
IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高
Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 - 76 -
不同技术，内乳PTV的外放？
- 77 -
腋窝SLN+患者处理
景灏等 In-t10J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
景灏等 In-t11J- Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
锁骨上腋顶CTV勾画
- 12 -
锁骨上单前野——GA健侧15度
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 In-t8 -J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26%
景灏等 In-t9 -J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
我们推荐锁骨上靶区范围
保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）
MA20和EORTC随机研究：锁骨上和内乳放疗未提高总生存率 降低远转率，提高无瘤生存率
区域淋巴结控制率 远转控制率 无瘤生存率 乳腺癌死亡率 总生存率
绝对获益
MA20
EORTC
3.0% 3.9% 5.0% NS
3.0% 3.0% 1.9% NS
N Engl J Med 373:307-16, 2015
- 71 -
N Engl J Med 373:317-27, 2015
内乳照射技术
- 72 -
内乳照射技术
- 73 -
内乳照射技术
Radiother Oncol 2001;60(3):257-65
- 74 -
内乳照射技术复杂-安全性？
垂直野
斜野
Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000
臂丛神经勾画
前斜角肌 中斜角肌
- 88R- adiology 2001;221:333-339.
臂丛神经勾画
RadioGraphics 2010; 30:1095–1103
- 89 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 90 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
- 91 -
臂丛神经——前/中斜角肌之间
EORTC 1996-2004 4004 N+ 或内象限/中央区 43% 1-3+，12%4+，45%75%保乳 85% 50Gy/25f 试验组50Gy/25f 试验组50Gy/25f
N Engl J Med 373:307-16, 2015
- 70 -
N Engl J Med 373:317-27, 2015
全乳照射定位
乳腺托架，仰卧，双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
- 53 -
全乳腺靶区勾画
参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm
胸廓内动脉
- 34 -
胸廓内动脉
- 35 -
胸廓内动脉
- 36 -
胸廓内动脉
- 37 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 38 -
- 39 -
改良根治术后内乳电子线照射
- 40 -
内乳电子线照射技术
Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形
腋A.
胸小肌
Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.
- 82 -
腋窝淋巴结转移部位
- 83 -
臂丛和冠脉勾画
- 84 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)
单次剂量
总剂量
发生率 BED
臂丛 TD5/5: 60Gy
- 85 -
放射性臂丛神经损伤(RIBP)---终生风险
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
1958-2001年瑞典和丹麦 2168例乳腺接受放疗 Major coronary events
(心梗、冠脉再通、缺血性心脏病死亡)
与心脏平均剂量（EQD2）有关 7.4%/Gy，无明显阈值 放疗后5年内即开始增加
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
- 30 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 31 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）
- 32 -
胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）
- 33 -
- 54 -
全乳照射——简化逆向调强放疗
切线野，靶区内剂量均匀（FIF）
80%
20%
PTV
患肺
- 55 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 56 -
医科院肿瘤医院 sIMRT
- 57 -
对侧乳腺（腹侧界：皮肤）
- 58 -
电子线补量瘤床勾画和外放
参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）
不用于术后血清肿较大的病人
全乳放疗前
全乳放疗后
- 62 -
计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放
- 63 -
全乳/瘤床靶区勾画——RTOG
- 64 -
全乳瘤床靶区勾画——RTOG
- 65 -
- 66 -
保乳术后全乳+锁骨上照射定位
乳腺托架，仰卧，患侧上wk.baidu.com外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部
-3-
全乳照射 胸壁照射
区域淋巴结照射
新辅助化疗
-4-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
-5-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
肩背垫15度斜板使胸壁平坦
-6-
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
-7-
锁骨上淋巴结转移部位
20.9%
23.4%
0.03
8年远转率
27.4%
29.7%
0.07
缺血性心脏病死亡率 9例
8例
NS
J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
- 26 -
内乳淋巴结转移
- 27 -
内乳淋巴结转移
- 28 -
改良根治术后常规放疗技术
内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划）
- 29 -
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值 （ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
随机研究
入组条件 腋窝治疗
IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs. 清扫
ACOSOG Z0011 SLN 1-2个+ SNB vs. 清扫
AMOROS
SLN+
放疗 vs. 清扫
NSLN+ 13% 27% 33%
复发/生存率 NS NS NS
腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1% 腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%）
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全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量
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瘤床补量照射——常规二维技术
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全乳照射——野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究） 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区
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锁骨上腋顶PTV = CTV上下左右外放3mm
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勾画胸壁体表标记 电子线野
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锁骨上适形单前野——剂量分布（45Gy等剂量线）
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胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy)
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第一次治疗拍锁骨上野验证片，体表照射野
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锁骨上胸壁野共线处高量分布
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腋窝淋巴结分组
腋窝1,2,3水平，胸小肌为界
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腋窝淋巴结靶区勾画——RTOG
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RTOG腋窝指南覆盖不全
- 8I1n-t J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):257-65
腋窝1组（绿色）2组（蓝色）3组（黄色）
由健侧上肢注入血管造影剂！
中位时间：放疗后1~4年 140例乳腺癌病人，锁骨上野放疗 Co60 3Gy/f, 60Gy, 0.5cm， 4次/周
臂丛 3cm 2.6Gy/f，52Gy，EQD2 59.8Gy
≧1级臂丛损伤2.9%/年
≧3级臂丛损伤1.8%/年
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臂丛神经勾画
斜角肌间隙(前斜角肌后缘)
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高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
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保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
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全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板