凝血系统功能监测及进展

凝血系统功能监测及进展

自Macfarlane及Davies和Ratnoff分别提出凝血的瀑布学说后，人们对凝血过程有了较为全面的认识。认识到凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，内源性凝血系统涉及因子XII、XI、IX及VIII，外源性凝血系统有组织因子(III)及因子VII，因子V、X是两者的共同通路。两条凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。凝血过程分为三个阶段：凝血活酶生成阶段、凝血酶生成阶段、纤维蛋白形成阶段。血液凝固后，纤溶系统开始启动，完成纤维蛋白溶解，其主要作用是将沉积于血管内外的纤维蛋白溶解。纤溶是正常人体的重要生理功能，它在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白，保证管道畅通，防止血栓形成，排除伤口或炎症灶内的纤维蛋白，促进伤口愈合等方面起重要作用。凝血过程和纤溶过程在体内呈一种动态平衡的状态。

复杂手术的大量出血与外伤失血均可对病人生命造成巨大威胁。术中异常出血常伴有凝血功能障碍，加以大量输注库存血使得术中出凝血情况更为复杂。对这些病人的处理仍然是个难题，凝血是一个动态过程，用终点检测法难以提供有关凝血的性质和动态方面的资料。传统的凝血功能测试法如凝血酶原如间(PT)、部分凝血酶原时间(PPT)、血小板计数（PLT）和纤维蛋白原浓度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障碍的原因，亦达不到监测凝血的目的。临床上需要有一种简单、敏感和可靠的方法来检测大量失血病人的凝血功能状况，以便在较短时间内检测出病人凝血障碍的原因，并据此指导输血治疗，避免多种凝血测定法延误时间，从而及时纠正凝血障碍，减少失血和输血。

常规凝血试验(RCT)

常规凝血试验包括有凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、及纤维蛋白原(FIB)、激活全血凝固时间（ACT）、血小板计数（PLT）等。

PT测定是在被检血浆中加入Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它是反映外源系统凝各凝血血因子总的凝血状况的筛选试验，正常参考值为11~15s，当测定值超过正常对照值3s以上为异常。PT延长主要见于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多；PT缩短见于血液高凝状态、先天性因子Ⅴ增多症?口服避孕药和血栓性疾病。

APTT测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较敏感和常用的筛选试验。正常参考值手工法：35~45s，较正常对照值延长10s以上为异常。APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。

TT时间测定是将标准化凝血酶加入受检血浆，观察血浆凝固时间。正常值为16~18s。延长（超过正常对照3s以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、DIC、低(无)纤维蛋白原血症等；TT时间缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在。FIB测定目前推荐使用Clouse法（凝血酶比浊法），在受检血浆中加入一定量凝血酶，后

者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算FIB的含量。正常参考值

2~4g/L，FIB增高见于糖尿病、急性心梗、休克、大手术后、妊高征及血栓前状态。FIB减低见于DIC、原发性纤溶症及重症肝病等。

据工作中的经验及临床医生的要求，PT、APTT、TT、FIB临床应用可综合为：①凝血功能筛选试验，使用PT、APTT、TT、FIB四个检测项目，作为术前病人的常规检验。②口服抗凝药监控。检查PT。③肝素治疗监控。检查APTT、TT。④溶栓治疗监控：检查PT、APTT、FIB。

⑤DIC的实验室检查：筛查实验检查PT、APTT、PLT等项目?

PLT是计数单位容积周围血中血小板的含量，正常参考值：100~300×109/L。减少常见于原发性和继发性血小板减少症。PLT只是对血小板一个量的体现，也不能代表血小板功能，Becker等研究发现有些病人血小板计数低至50,000-10,000/μl仍有很好的凝血表现，而另外一些病人血小板计数较高但血小板功能很差。

ACT是用于体外循环术中监测抗凝状态和确保足够的肝素中和的一种较为可靠的监测手段，但ACT不能监测纤溶亢进、纤维蛋白原过少和血小板功能障碍。使用抑肽酶可以延长ACT 值，因此ACT不能准确反映肝素的抗凝程度。

凝血的实验室检查

检查项目正常值临床意义

凝血酶原时间

(Prothrombin time，PT) 11~15s（Quick法）超过正常对照值3s以上为异常，延长主要见于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多；缩短见于血液高凝状态、先天性因子Ⅴ增多症?口服避孕药和血栓性疾病。

活化部分凝血活酶时间

(Activating partial thromboplastin time，APTT) 手工法：35~45s 较正常对照值延长10s以上为异常，APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。

凝血酶时间

(Thrombim time，TT) 16~18s 延长（超过正常对照3s以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、DIC、低(无)纤维蛋白原血症等；缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在。

血小板计数

（Platelet count，PLT）100~300×109/L 减少常见于原发性和继发性血小板减少症。

Sonoclot凝血和血小板功能分析仪

1、Sonoclot分析仪的工作原理

Sonoclot分析仪是于1975年由Von Kaulla等发明。其工作原理为在血液标本(0.4 ml)中上下振动的管形探针随着止血的各个阶段变化所遇到的运动阻力通过一种模拟电子信号反映到Sonoclot分析仪中(图1)，然后以凝血信号的方式报告出来。随着血液标本的凝结，止血系统的机械变化改变凝血信号值，这样凝血过程就经此凝血信号值相对于时间的曲线图在热感曲线打印机上打印出来，即为Sonoclot标记曲线图(图2)。