门诊病历模板
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牙髓炎 模版 主诉：上后牙疼痛 3 天
现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间 疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要 求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/- ），叩（+/- ），松（+/- ）， 冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈 1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣 传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：牙齿松动、出血1个月
现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水Βιβλιοθήκη Baidu 水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求 治疗。
诊断： 牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂 +丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（+/- ），冷（+/- ），近中、远中、腭根根管口探 痛（ +/- ）。
处理：牙去暂封，拔根髓3,侧长3,扩挫至30#，近颊17mm远颊17mm腭
处理：去暂封，根管糊剂 +牙胶尖根充 3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子 / 树脂 充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱： 24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适， 2 周后行全冠修复。
根尖周炎 主诉：上后牙疼痛 3 天 现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状 无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
诊断：粘液腺囊肿
处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
主诉：舌头疼痛3天
现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1――2周溃疡愈合。3天前在舌
部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央 凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。
18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（ +），松（+/- ），冷（+/- ） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（+/- ），冷（+/- ），近中、远中、腭根根 管通畅。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（ -），叩（+++），松（+/- ）， 冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽 骨吸收至根中 1/3 。
诊断：根尖周炎
处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管 3,置CP+碘仿棉球，降咬合, 暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
中龋
主诉：右上后牙酸痛10天
现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院， 要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷 （+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：中龋
处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调 （牙合）。口腔卫生宣传教育。
主诉：口腔疼痛糜烂10天
现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口
服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状 花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。 诊断：口腔扁平苔藓伴感染
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid, 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。
5、术后2―― 3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
&5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
主诉：下唇包块2个月
现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明 的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我 院要求治疗。
检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动, 无压痛。
诊断：复发性口腔溃疡
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1，20mg，tid, 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1――2周后若溃疡仍
然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓
检查：牙，牙龈红肿，BOP叩（+/-），松（）,冷（-），牙周袋深度，牙 结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2
诊断：牙髓炎
处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消 炎药（自备）。口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除
主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落， 发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：牙齿酸痛2周
现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷 牙习惯。现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-）， 冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：楔状缺损
检查：C6残根，叩（+/-），松（）, X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6残根 处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间 疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要 求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/- ），叩（+/- ），松（+/- ）， 冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈 1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣 传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：牙齿松动、出血1个月
现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水Βιβλιοθήκη Baidu 水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求 治疗。
诊断： 牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂 +丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（+/- ），冷（+/- ），近中、远中、腭根根管口探 痛（ +/- ）。
处理：牙去暂封，拔根髓3,侧长3,扩挫至30#，近颊17mm远颊17mm腭
处理：去暂封，根管糊剂 +牙胶尖根充 3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子 / 树脂 充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱： 24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适， 2 周后行全冠修复。
根尖周炎 主诉：上后牙疼痛 3 天 现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状 无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
诊断：粘液腺囊肿
处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
主诉：舌头疼痛3天
现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1――2周溃疡愈合。3天前在舌
部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央 凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。
18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（ +），松（+/- ），冷（+/- ） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（+/- ），冷（+/- ），近中、远中、腭根根 管通畅。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（ -），叩（+++），松（+/- ）， 冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽 骨吸收至根中 1/3 。
诊断：根尖周炎
处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管 3,置CP+碘仿棉球，降咬合, 暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
中龋
主诉：右上后牙酸痛10天
现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院， 要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷 （+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：中龋
处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调 （牙合）。口腔卫生宣传教育。
主诉：口腔疼痛糜烂10天
现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口
服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状 花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。 诊断：口腔扁平苔藓伴感染
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid, 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。
5、术后2―― 3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
&5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
主诉：下唇包块2个月
现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明 的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我 院要求治疗。
检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动, 无压痛。
诊断：复发性口腔溃疡
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1，20mg，tid, 左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1――2周后若溃疡仍
然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓
检查：牙，牙龈红肿，BOP叩（+/-），松（）,冷（-），牙周袋深度，牙 结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2
诊断：牙髓炎
处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消 炎药（自备）。口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除
主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落， 发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：牙齿酸痛2周
现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷 牙习惯。现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-）， 冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：楔状缺损
检查：C6残根，叩（+/-），松（）, X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6残根 处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。