1.解读2016 AACE《绝经后骨质疏松诊断和治疗指南》

腰椎、股骨颈、全髋骨密度的T值 ≤ -2.5；脆性骨折史或FRAX评分提示高骨质风险 * 评估是否存在继发性骨质疏松症
纠正钙和维生素D缺乏，并明确继发性骨质疏松症的相关因素
• 推荐药物治疗 • 生活方式教育，预防跌倒，评估用药的风险与获益
无骨折史或中度骨折风险 *
既往有骨折史或高骨折风险 **
• 阿仑膦酸、狄诺塞麦、利塞膦酸或唑来膦酸*** • 备选方案：伊班膦酸或雷诺昔芬
继续治疗；再发 骨折或骨量明显 丢失时可考虑加
用特立帕肽
使用口服或静脉 抗骨吸收药物序
贯治疗
Байду номын сангаас
年**** • 骨量持续丢
失或再发骨 质，考虑换
用特立帕肽
* 各国家根据自己数据划定不同的阈值
** 高骨质风险因素包括高龄、衰弱、使用糖皮质激素、级低T值或高跌倒风险
*** 药物按英文首字母的顺序排列；**** 假期中可使用特立帕肽或雷诺昔芬
至少每年评估一次疗效和骨折风险
骨密度稳定或升高，且未 发生骨折
骨量丢失或再发骨质
口服双膦酸盐5年或静脉制 剂3年后，考虑药物假期
评估用药依从性；重新评 估继发性骨质疏松症因素 和对治疗反应欠佳的因素
发生骨折，骨密度降低超
既往使用的是口服抗骨吸
过最小有意义变化值、骨
收药物换用静脉制剂；骨
转换标志物升高至治疗前
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目录
Q1 如何评估骨折风险以及诊断骨质疏松症？ Q2 确诊骨质疏松症后，如何进行恰当的评估？ Q3 骨质疏松症的基础干预措施是什么？ Q4 哪些患者需要药物治疗？ Q5 选择何种药物治疗骨质疏松症？ Q6 治疗过程中如何监测？ Q7 判断骨质疏松症治疗成功的的标准是什么？ Q8 患者需要接收多长时间的治疗? Q9 联合治疗比单药治疗好吗？ Q10 是否需要考虑药物治疗的使用顺序？
质风险非常高，或已使用
蚂蚁医水生平平或台满：足w最w初w的.m治im疗e标.org.cn 静脉抗骨吸收制剂时，换
公众号：蚂准蚁时医恢学复V 治疗
用特立帕肽
• 狄诺塞麦、特立帕肽或唑来膦酸*** • 备选方案：阿仑膦酸或利塞膦酸
至少每年评估一次疗效和骨折风险
狄诺塞麦
特立帕肽 不超过2年
唑来膦酸
• 稳定时使用6
BMD监测注意事项
• 随访患者应由同一所医疗机构、同样 的设备以及（可能时）相同的技师来 实施
Q7：判断骨质疏松症治疗成功的的标准是什么？
新指南建议以下3条判断标准： 1. BMD稳定或升高，并且无新发骨折出现
2. 对于服用抗骨吸收药物的患者，BTMs达到或低于绝经前妇女中位值
3. 治疗期间再发骨折或明显骨量丢失的患者，应重新评估是否有继发性骨质疏松症 的因素或考虑换用其他药物。(治疗时出现骨折并不表示治疗失败，但这表明患者骨 折的风险较高)
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3. 骨转换标志物(BTMs)：初始评估及随访时检测， 升高预示骨丢失率和骨折风险增加
Q3：骨质疏松症的基础干预措施是什么？
维生素D 对存在维生素D 缺乏的高危因素，尤其是骨质疏松症患者应检测血清25-羟维生素D [25(OH)D]
骨质疏松症患者应维持血清25(OH)D≥30μg/L（30-50μg/L） 必要时可进行维生素D3 替代，通常需1 000～2 000 U/d 的摄入量以维持维25(OH)D在合理 的水平
BMD：骨密度
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Q5：选择何种药物治疗骨质疏松症？
无骨折史或中度骨折风险
既往有骨折史或高骨折风险
• 首选：阿仑膦酸、狄诺塞麦、利塞膦酸或 唑来膦酸 (具有降低多个部位骨质疏松性骨 折风险的药物)
• 备选方案：伊班膦酸或雷诺昔芬(仅用于存 在椎体骨折高风险，但无髋部或非椎体骨 折风险的患者)
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蚂蚁医不生得平以台任何：方w式w在w世.界m任i何m地e区.o以rg文.字cn翻印、拷贝、仿制或转载。 公众号：蚂蚁医学V
2016 AACE/ACE 《绝经后骨质疏松诊断和治疗指南》
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Q4：哪些患者需要药物治疗？
新指南强烈建议以下3类人群进行药物治疗：
1. 骨质疏松、低骨量以及有髋关节或脊柱脆性骨折史
2. 腰椎、股骨颈、全髋和/或桡骨远端1/3 处BMD 的T 值≤-2.5
3. 腰椎、股骨颈、全髋和/或桡骨远端1/3 处BMD 的T值在-2. 5 ～ -1. 0，但FＲAX 计算出的10 年任何重要的骨质疏松症相关性骨折风险≥20%，或髋部骨折风险≥3%
个体化制定
BMD测量部位
• 腰脊柱或髋关节，骨股颈 • 若脊柱、髋关节或者两者皆不可评估
时，可考虑监测33%桡骨缺如部位
BTMs监测意义
• 使用BTMs评估患者的依从性和治疗效 果
• 抗骨吸收治疗时发现BTMs显著减少表 明与骨折复位有关
• 显著增加则表明类固醇治疗反应良好
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新指南一般不推荐联合用药
Q10：是否需要考虑药物治疗的使用顺序？
• 使用抗骨吸收药物后，应用特立帕肽治疗，以防止骨密度下降和 骨折疗效损失
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2016AACE/ACE 绝经后骨质疏松诊疗流程
• 首选：狄诺塞麦、特立帕肽或唑来膦酸 • 备选方案：阿仑膦酸或利塞膦酸 • 不推荐依班膦酸和雷洛昔芬
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Q6：治疗过程中如何监测？
DXA监测频率 • 测定脊柱和髋部基线DXA，开始阶段
监测间隔可为1~2 年，直到稳定 • 之后的监测频率应依据临床实际情况
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Q8：患者需要接收多长时间的治疗?
特立帕肽使用时间不应超过2 年 药物假期
• 中等骨折风险患者，口服双膦酸盐5 年或静脉用唑来膦酸3 年后，后可给予药物假期 • 高骨折风险患者，口服双膦酸盐6~10年或静脉用唑来膦酸6 年后可考虑药物假期
特殊患者（如肥胖、吸收不良、器官移植后、某些种族、高龄等）需要更高剂量 钙
建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，女性患者（≥50岁）钙总摄入量（包括食物）应为 1200mg/天
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Q3：骨质疏松症的基础干预措施是什么？
生活方式的评估和干预
限制酒精摄入，每日不超过2个标准份 避免吸烟或戒烟 保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻力练习 为患者提供减少跌倒风险的指导，特别是老年患者 建议跌倒风险较高的患者使用髋关节保护器 物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量
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患者出现骨量低下 (T 值为－2.5 ～ －1.0 )但相应国家 FＲAX 阈值提示骨折风险升高
Q2：确诊骨质疏松症后，如何进行恰当的评估？
1. 是否存在继发性骨质疏松：重点在于鉴别那些 可导致骨量低下的非骨质疏松症的代谢性骨病
2. 评估椎体骨折
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Q9：联合治疗比单药治疗好吗？
联合治疗疗效证实前， 不推荐联合用药预防 或治疗绝经后骨质疏 松
• 雌激素可用于治疗绝经期 症状
• 雷洛昔芬用于降低患乳腺 癌的风险
• 针对高度骨折风险患者， 考虑联用双膦酸盐、狄诺 塞麦、或特立帕肽
狄诺塞麦和特立帕肽 联合用药比单药治疗 增加BMD效果更好， 但对骨折发生的影响 无据可循
高风险患者在双膦酸盐药物假期时，可使用特立帕肽或雷洛昔芬 双膦酸盐药物假期间不推荐使用狄诺塞麦
双膦酸盐药物假期何时结束并无定，建议应个体化决策，如依据骨折风险大小、BMD 或 BTMs 变化；药物假期结束后是继续用二膦酸盐，或换用其他药物，目前也没有相应证据
如临床需要，其他类型的抗骨质疏松症药物可一直使用
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Q1：如何评估骨折风险？如何诊断骨质疏松症？
评估对象
所有≥50岁 的绝经妇女
初次评估内容
• 病史采集 • 体格检查 • WHO骨折风险评估工具(F
ＲAX)
诊断标准
辅助评估工具
双能X线吸收法(DXA) 测量骨密度(脊柱和髋 关节)
在排除其他代谢性骨病的前提下，无脆性 骨折史但腰椎、股骨颈、全髋，或桡骨远 端1 /3 处BMD 的T 值≤－2.5