神经肌肉接头疾病概述、周期性瘫痪,重症肌无力

（3）反拗性危象：停用一切抗胆碱脂酶类药物，至少3天。后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用激素。
危象解除后处理：应继续使用抗胆碱酯酶类药物，并配合其它治疗。
危象处理原则：
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1、维持和改善呼吸功能，可用人工辅助呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难早作气管切开。
2、积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素控制肺部感染
因为缺钾时心脏对洋地黄的敏感性增高，易出现洋地黄毒性反应。
发作间歇期的治疗：发作较频繁者，可长期口服氯化钾
神经肌肉接头疾病概述、周期性瘫痪，重症肌无力
一、概述
1、神经肌肉接头疾病是指神经肌肉接头间传递障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton综合征等。肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病。
二、重症肌无力
重症肌无力（myasthenia gravis）
重症肌无力MG是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体AchR。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。
[诊断与鉴别诊断]
癔病：因精神因素发病，瘫痪肢体的肌张力时高时低，腱反射明显亢进，瘫痪肌肉的电反应无异常，血钾和心电图检查无低钾改变。暗示治疗可收到显著效果。
治疗：
发作时成人一次口服或鼻饲氯化钾4-10g至完全恢复后停药。病情严重时可静脉滴注10%氯化钾液对有呼吸肌麻痹者，应及时给予人工呼吸，吸痰、给氧。心律失常者可应用10%氯化钾30ml、胰岛素10单位加5%葡萄糖液1000ml静脉滴入。但禁用泮地黄类药物。
3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂理用药后发生。
三种危象可用以下方法鉴别：①腾喜龙试验，因20分钟后作用基本消失，使用较安全。
数分钟后，肌无力先改善后恶化者为肌无力危象，症状加重者为胆碱能危象，无改善者为反拗性危象。②阿托品试验：以0.5-1.0mg静注，症状恶化，为肌无力危象，反之属胆碱能危象。③肌电图检查：肌无力危象动作电位明显减少波幅降低，胆碱能危象有大量密集动作电位，反拗性危象注射腾喜龙后肌电无明显变化。
2、多在饱餐后夜间睡眠或清晨起床时发病，肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪。下肢重于上肢，近端重于远端。数小时至1～2天达到高峰。
3、发作间期神志清醒、呼吸、吞咽、咀嚼、发音和眼球活动正常而且膀胱直肠功能不受累。
4、发作一般经过数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复。发作间期一切正常。
5、发作时血清钾降低（2-3.5mgEq/L），尿钾排出减少，可能与糖代谢紊乱致使钾从细胞外进入细胞内有关。心电图上常有低血钾改变如QT间期延长、S-T段下降、T波降低、U波明显且常与T波融合，其低钾的表现常比血清钾降低为早。
低频重复刺激变化不大，但高频电刺激波幅增高达200％以上。
阴性
疲劳实验
新斯的明实验
重复神经电刺激
血清AchR抗体
[治疗]
1．药物治疗：
（1）抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明
（3）免疫抑制剂：
2．胸腺治疗：
3．血液疗法：
有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白
[危象的治疗]▲▲▲
1．维持和改善呼吸功能，可用人工辅助呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难早作气管切开。
[病因与发病机理]
近年来根据超微结构的研究发现，本病主要是突触后膜乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变所致。在动物的血清中测到抗乙酰胆硷受体抗体（抗AChRab）。临床上约85%患者血清中也可以测到抗AchRab，要注意的是母亲的AchR抗体可以经胎盘转给胎儿，导致胎儿重症肌无力。
在约70%病例中有胸腺增生，并出现淋巴细胞生发中心；另15%患者有胸腺瘤。推断诱发免疫反应的起始部位在胸腺。
低频刺激波幅递减超过10%以
上，高频刺激波幅递增超过30%
以上
阳性Lambert-Eaton综合征周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区男性居多
癌肿，尤其是燕麦细胞癌下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。
阴性阳性，但较不敏感3、源自质类固醇计算，选用大剂量甲基泼尼松龙
4、血浆置换
5、严格护理，无菌操作，保持呼吸道湿化等
周期性瘫痪
周期性瘫痪是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性弛缓性瘫痪为特征的一组疾病。按发病时的血清钾浓度和症状可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型三型，其中以低血钾型最多见。
低血钾型周期性瘫痪
为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。
临床分型▲▲
1、I眼肌型：15～20％病变仅局限于眼外肌，出现上睑下垂、复视。对肾上腺糖皮质激素反应佳
2、IIA轻度全身型：30％，从眼外肌开始逐渐波及四肢，出现四肢肌肉轻度病态疲劳，但无明显延髓肌受累。
3、IIB中度全身型：25％，四肢肌群受累明显，伴有眼外肌麻痹外，还有延髓肌麻痹症状，如说话含糊、吞咽困难、饮水呛咳等，但呼吸肌受累不明显。
疲劳实验：Jolly实验：
嘱病人用力眨眼30次后，眼裂变小，或持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。
一、药物试验：
1．①新斯的明试验：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小时内明显改善时可以确诊。为防止新期的明的毒碱样反应，需同时肌注阿托品
②氯化腾喜龙试验：适用于病情危重、有球麻痹或肌无力危象者。
3、胆碱酯酶抑制剂治疗有效
4、起病隐匿，整个病程有波动，缓解和复发交替，晚期病人休息后不能完全恢复。
重症肌无力危象
当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。有三种：
1．肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。
2．电生理检查：
常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失。此外，也可行肌电图重复频率刺激试验，低频刺激波幅递减超过10%以上，高频刺激波幅递增超过30%以上为阳性。单纤维肌电图出现颤抖（Jitter）现象延长，延长超过50微秒者也属阳性。
3．其他：血清中抗AChRab测定约85%患者增高。胸部X线摄片或胸腺CT检查，胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。鉴别诊断
2．正确迅速使用有效抗危象药物：
（1）肌无力危象：最常见，往往由于抗胆碱酯酶药量不足导致。可以注射滕喜龙或新斯的明后症状减轻，则应该加大抗胆碱酯酶的药物的计量。
（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并用：①阿托品肌注或静注，至毒碱样症状减轻后减量呀间歇使用，直至恢复。②解磷定，对抗烟碱样作用，直至肌肉松弛，肌力恢复。
该病常呈染色体显性遗传，在同一家族中数代均有患者，故又称为家族性周期性瘫痪。
肌无力在饱餐后休息中或激烈运动后休息中最易发作。注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖也能诱发。
[临床表现]
1、起病于青年（15-25岁），男多于女。少数可有家族遗传史，呈常染色体显性遗传。
长期休息后剧烈劳动、碳水化合物进食过多、寒冷或情绪紧张等均可诱发。
[临床表现]
本病见于任何年龄，有两个发病年龄高峰：20～40女性多见和40～60男性多见且多合并胸腺瘤。发病者常伴有胸腺瘤。
1、受累骨骼肌病态疲劳：肌肉连续收缩后出现严重肌无力甚至瘫痪，经过短暂的休息后症状减轻。晨轻暮重：肌无力症状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休息后减轻。
2、受累肌肉：虽全身骨骼肌可受累，但脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更容易受累。常从一组肌群无力开始，逐渐累及其他肌群，首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视。但是要注意的是：和动眼神经麻痹不同的鉴别点是瞳孔括约肌不受累
重症肌无力和Lambert-Eaton综合征的鉴别诊断▲▲▲
鉴别要点
病变部位
性别
伴发疾病
临床特点重症肌无力
神经肌肉接头突触后膜上的乙酰
胆碱受体AchR
20～40女性居多
胸腺瘤
肌肉连续收缩后出现严重肌无力
甚至瘫痪，经过短暂的休息后症
状减轻。全身骨骼肌可受累，且
脑神经支配的肌肉也可受累，如
眼外肌
阳性
阳性，非常敏感
2．胆碱能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等）。
胸腺中肌样上皮细胞表面具有AChR，这种受体在特定的遗传素质影响和病毒感染下，导致胸腺内肌样上皮细胞的烟碱型-AChR致敏，产生循环抗体。经过体循环，并在补体激活和参与下，破坏突触后膜，导致突触后膜溶解破坏等一系列形态学改变，从而发生肌无力症状。
[病理]
受累骨骼肌的肌纤维间小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为淋巴溢。急性和严重病例中，肌纤维有散在灶性坏死，并有多形核和巨噬细胞渗出与浸润。晚期病例，可见骨骼肌萎缩，细胞内脂肪性变。神经肌肉接头病变明显，突触间隙增宽，后膜崩解，AchR受体减少。胸腺滤泡增生。
4、III急性重症型：发病急，常在首次症状出现数周内发展至延髓肌、躯干肌、呼吸肌严重无力，有重症危象。
5、IV迟发重症型：2年内由I、IIA、IIB型发展而来。症状通III，常合并胸腺瘤。
[诊断与鉴别诊断]
根据临床特征诊断不难。肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举，可使肌无力更加明显，有助诊断。为确诊可作以下检查：