2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

新推荐非梗死 相关动脉PCI
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
Roffi M, et al. Eur Heart J, 2016, 37(3):267-315.
推荐
极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危 及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难 治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段 抬高。均推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h） 高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症 状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期侵入策略（＜24 h） 中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左 心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛； ⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无 创检查时反复出现缺血症状。推荐侵入策略（＜72 h） 低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再 决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心 脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
IB
SYNTAX II
新增推荐
6
12
4年死亡率
IIa B
IIa B
注：SYNTAXII 比 SYNTAX 增加1个造影因素（无保护LM）
更新评分 EuroSCORE II评分
评分特点
由于 EuroSCORE 基于较早期的研究结果，过高估计了血运 重建的死亡风险，不建议继续使用，由 EuroSCORE II 替代。 EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内死亡率 根据11项冠脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的 危险评分方法。对于病变既适于 PCI 又适于 CABG且预期外 科手术死亡率低的患者，可以继续采用 SYNTAX评分帮助制 定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用
SYNTAX评分
SYNTAX II评分
在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变， 并联合了6项临床因素（年龄、肌酐清除率、左心室功能、性 别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病），在预测左 主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯 的SYNTAX评分
EuroSCORE II评分临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性 心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学学会心绞痛分型、 左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术
辅助技 术
•
特点
通常用于造影结果不明确、或不可靠 的情况下，如开口病变、血管重叠及 分叉病变等。 对PCI具有重要价值，尤其是对于高 危病变，可明确支架大小、膨胀是否 充分以及定位是否准确等。 • • •
推荐
推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败 原因（IIa,C） 对于选择性患者（无保护左主干、三支、 分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病 变等），推荐IVUS指导的优化支架置入 （IIa,B） 对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对 冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的 病变行FFR评估（I，A） 对多支血管病变患者，推荐FFR指导的 PCI（IIa,B） ·对于选择性患者，OCT可以优化支架 置入（IIb,C）
对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。 SCAD患者血运重建方法推荐
PCI 冠心病程度（解剖/功能） 类别 无前降支近段病变的单或双支病变 存在前降支近段病变的单支病变 存在前降支近段病变的双支病变 左主干病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分22~32分 SYNTAX评分>32分 三支病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分>22分 I I I I IIa III I III 等级 C A C 类别 IIb I I 等级 C A B CABG
员会首次参与指南制定
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用
• 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐
• 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
• 细化PCI术后管理及随访内容
评估危险的变量数 评分标准 验证结果
推荐类型及证据水平
临床因 素
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
I-LOVE-IT 2 研究： BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1
ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚 期管腔丢失不劣于CoCr-EES2
97.5%置信上限0.14mm 非劣效性P值=0.01
• 细化PCI术后管理及随访内容
建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应 缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。 SCAD患者血运重建推荐
冠心病程度（解剖/功能） 针对预后 左主干直径狭窄＞50%a 前降支近段直径狭窄＞70% a 二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a， 且左心室功能受损（LVEF＜40%）a 大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） 单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a 针对症状 任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为 活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药 物治疗反应欠佳 I A I I I A A A 类别 等级
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
• 优化早期危险评分系统 • 更加强调血运重建证据并注重临床实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
• 细化PCI术后管理及随访内容
• 股动脉径路是PCI的经典径路 • 随着技术的发展，目前我国大多选择 经桡动脉径路 （血管相关并发症少，患者痛苦少）。指南首次明确推 荐，经桡动脉路径应作为首选推荐（I，A） • 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、 肱动脉等
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
可疑NSTEMI
0h<B ng/l or 且 Δ0-1h<C ng/l 0h ≥ D ng/l 或 Δ0-1h ≥ E ng/l
0h <A ng/l
其他
排除
观察
确诊
• 如入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI； • 如基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高，也可基本排除NSTEMI； • 如入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大 • 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6h后重复检查
高危
中危 低危
考虑转运行PCI或药物保守治疗
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首 次医疗接触（FMC）至PCI的时间和到医院转出时间，从而降低院 内死亡风险
推荐 对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min 对于首诊不能开展急诊 PCI 的医院，当预计 FMC 至 PCI 的时 间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件 的医院 根据我国国情，可以请有资质的医生到有 PCI 设备的医院行 直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min 类别 I 等级 A
I
B
IIb
B
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的 患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ）
早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究 以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI的患者 30d 死 亡 率 与 直 接 PCI 的 患 者 无 差 异 ， 溶 栓 后 早 期 常 规 PCI 的 患 者 1 年 MACCE 发生率有优于直接 PCI 的趋势。因此，对 STEMI 患者尽早溶栓 并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者
指南首次推荐以下患者优选新一代DES
推荐 类别 等级
临床情况
NSTE-ACS I A
STEMI直接PCI
冠心病合并糖尿病 冠心病合并慢性肾脏疾病
I
I I
A
A B
病变情况
开口处病变
静脉桥血管PCI 支架内再狭窄病变
IIa
I I
B
A A
左主干合并分叉病变和CTO病变， 优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.