流行性出血热的诊断和治疗

流行性出血热的诊断和治疗

北京地坛医院

流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）属于病毒性出血热中的肾综合症出血热（HRFS）。鼠为主要传染源，属自然疫源性疾病。我国疫情最重，流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查，汉坦病毒属至少可分为八型，我国流行的主要是Ⅰ型（野鼠型）和Ⅱ型（家鼠型）病毒。人群普遍易感，隐性感染率为％~％。

目前多数人认为此病发病机制是病毒源性损伤为主，同时亦存在病毒免疫损伤。主要损害毛细血管内皮，病损表现为水肿、炎性单核细胞渗出及出血。临床以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，重症患者病死率较高。

【诊断要点】

1. 流行病学资料在流行季节、流行地区，有鼠类接触、食用鼠类污染的食物史，或发病前1周至2

个月曾到过疫区。

2. 临床表现潜伏期4~42天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例临床上有下述5期经过。

发热期多数以突然发热起病，少数起病较缓，有头痛、纳差、乏力、全身不适等前驱症状，体温在

1~2日内升至39~40℃，以稽留热和弛张热为主，持续3~7天，常伴有头痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”）等。部分病人有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。多数病人出现“三红”（颜面、颈部及上胸部潮红）。有的咽部及悬雍垂充血。常于前胸、颈、腋下等部位可见淤点或索状、簇状淤斑。白细胞及中性粒细胞增多或正常。2~3天起出现尿蛋白。末梢血异常淋巴细胞亦可增多。

低血压休克期病程第4~6天，病人出现心慌、多汗、血压下降、脉压减小。休克发展很迅速。此期“三痛”、淤点、淤斑更明显，白细胞、异常淋巴细胞增多。随血液浓缩而红细胞压积增高，血红蛋白上升，但血小板及补体成分下降。尿量减少，尿蛋白增加，尿管型出现。少数病人可合并DIC，休克顽固者常有明显出血倾向。个别病人合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸窘迫，血氧明显下降。少数重症可并发惊厥、谵妄或昏迷。

轻者此期呈一过性血压下降，重者长达8天，一般1~3天。

少尿期病程第5~8天病人进入少尿期（每日尿量少于500ml）甚至无尿（每日尿量少于50ml），尿蛋白、细胞及管型增多，并可出现管状或尿膜。由于肾实质受损，病人出现氮质血症，头痛、恶心、呕吐加重，血尿素氮（BUN）上升。由于排尿量减少，同时渗至血管外的体液此时大量回吸收而血容量增加，出现充血性心衰、肺水肿或分流性内脏出血等高血容量的临床表现。也可由于内脏病变或DIC引起内脏腔道出血，以消化道、腹腔、肺部及颅内出血较多见。还有的并发脑水肿或电解质紊乱及心衰等。如若合并肺炎、败血症则预后更差，所以此期病死率最高。

此期时间短者1天，长者可达10余天，一般2~5天。

多尿期一般到病程的12天前后即开始恢复排尿。由移行期进入多尿期的标志是24小时尿量3000ml 以上。每日尿量最多可超过10000ml，持续时间多为2周左右，个别长达数月以上。随着尿液大量排出，高血容量、尿毒症，酸中毒等症状逐渐缓解。此期易出现电解质紊乱和继发感染。

恢复期尿量每日恢复到2000ml以内，尿比重及BUN等正常而进入恢复期。病人精神、食欲基本恢复，少数病人仍可有乏力、多汗、心悸、血压偏高等现象。

出血热的典型病例可呈现上述5期，但轻者可跳期，如仅有发热及多尿期，跳跃者一般病情较轻，病程较短，而重者可多期重叠，其病情重，持续时间长，并发症多，预后差，死亡率较高。

临床上依据病程中发热高低、中毒症状轻重、出血、肾损程度及并发症的情况可将本病分为轻、中、重、极重和不典型五型。①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，无明显出血，肾损害轻，无休克和少尿。

②中型：体温39~40℃，中毒症状较重，有明显出血、休克和少尿期，尿蛋白+++。③重型：体温≥40℃，

中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑腔道出血，出现休克，少尿持续5日以内或无尿2日以内。④极重型：在重型基础上并出现以下六项病变之一者，包括难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN超出 mmol/L,出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等并发症，严重感染。⑤非典型：发热38℃以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。

3. 辅助检查

血清Ig检测

① IgM 早期检测IgM可确定诊断，IgG为恢复期抗体，并可持续阳性，当个别IgM阴性时，第二周有4倍上升亦提示为现行感染。

②病毒可用特异形抗体作免疫电镜检测，在新的疫区或特殊需要时进行，作病原确珍。

③病毒核酸检测逆转录聚合酶链反应技术检测病毒核酸。

常规检查

①血象白细胞总数早期正常或偏高，第3病日后逐渐升高达15~30×109/L。异型淋巴细胞于1~2病日出现，4~6病日增加，达7%以上有利于本病诊断，15%以上多属重型，少数危重者可达50%以上。血小板于第2病日开始减少，休克期与少尿期达最低值，危重者可在×109/L以下，并有异型和巨血小板出现，于多尿早期回升。

②尿常规尿蛋白是肾脏损害的重要特征，在第2病日出现，进展迅速。危重者尿蛋白达++++（>d）,多尿初期开始减少，至多尿后期和恢复期转为阴性。尿沉渣镜检可见红、白细胞、小圆或梨状上皮细胞、管型和病毒包涵体等。重症病人尿中有膜状物。

③血液生化检查发热期和低血压休克期血钾偏低，而少尿期肾功能衰竭伴酸中毒时则升高，多尿期又复降低。血钠和氯化物在全病程均降低，以少尿期最明显。除发热期外二氧化碳结合力均有不同程度的降低。血尿素氮与血清肌酐于低血压休克期即可升高，少尿期和多尿早期达高峰，以后逐渐下降。升高程度和速度与病情成正比。ALT、CK、T-BIL等均可升高。

④凝血功能检查高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，进入纤溶抗进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。

其他心电图出现高、低钾表现，胸片出现肺淤血、肺水肿表现。

4. 鉴别诊断

正确诊断流行性出血热应依据流行病学资料、临床表现和辅助检查。目前我国出血热新疫区不断出现，新疫区、非疫区基层医务人员对此病缺乏警惕性，造成此病误诊率非常高。应根据各个病期不同病情的主要表现与下列疾病鉴别：①病毒性上呼吸道感染；②败血症；③急性肾炎；④急腹症；⑤其他：大叶性肺炎、伤寒、钩端螺旋体病及急性细菌性痢疾等发热性传染病。合并黄疸及肝功异常者，注意与其他病毒性肝炎相鉴别，但后者早期无休克表现，白细胞及尿常规亦无异常。腹痛应与外科急腹症鉴别。

防范误诊措施包括提高对出血热早期诊断意识；注意出血热特有的“三红”、“三痛”表现；仔细查体；注意血、尿常规检查；密切观察临床经过；血清学特异性抗体检查。

【治疗】

以综合疗法为主，做好“三早一就”（即早发现病人、早休息、早治疗，及就地有条件的单位治疗），把好防治“四关”（休克、出血、肾衰、感染）。

1. 发热期的治疗

一般治疗卧床休息，补充热量、维生素及液体，维持稳定内环境，每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水500ml左右。

改善中毒症状体温高者应物理降温，中毒症状重者，每日给以泼尼松（氢化考的松）100~200mg或地塞米松5~10mg静脉滴注。呕吐频繁者给予灭吐灵10mg肌注或吗叮啉10mg口服。

抗病毒药及免疫调节剂利巴韦林每日1g，加入10%葡萄糖液中静点，疗程5~7日。免疫调节剂干扰素100万IU肌注，胸腺肽100mg加入10%葡萄糖液中静点，疗程5~7日。