心肌缺血性猝死的动态心电图特征
心肌缺血在动态心电图中的不同表现
摘要
目的： 探讨冠心病患者在心肌 缺血 时的动态心 电图表现 。方法 ： ８ Ｏ例冠心病 患者进 行 ２ ４ ｈ 动态 心电 图检 查 ，
观察 患者在心肌缺血发生时 的各 种心电图表现 、 持 续时间 、 发生频度 、 心肌缺 血 阈值 、 心肌 缺血总 负荷 等方 面进行分
析评价 。姑果 ： 只有 Ｔ波改变 的占 １ Ｏ ． Ｏ Ｏ ， 只有 Ｓ Ｔ段 下 移 的 占 １ ７ ． ５ Ｏ ， 有 Ｔ波倒置并伴 Ｓ Ｔ段 下 移 的 占
法在临床上 已得 到广泛应用 ， 由于冠 心病患 者发生心肌 缺血
生活 日志剔除伪差 和干扰 引起 的 Ｓ Ｔ段 偏差 ， 由笔者 亲 自审
核确认 ， 然后 打印 出分析报告 。 １ ． ３ 采 用标 准 （ １ ） 心肌 缺血 的判 断［ １ 采 用 ３个 １及 补充 标准 ， 即Ｓ Ｔ段呈 水平 型或下斜 型压低 ≥０ ． １ Ｏ ｍＶ， 持续 时间 ＞ｌ ｍｉ ｎ ， 相 邻两次 间隔 时 间＞ ５ ａｉ ｒ ｎ 。缺血 型 Ｔ波 的判 断标 准： 以 Ｒ波为主的导联 上 Ｔ波振幅＜ Ｉ ／ １ ０ Ｒ波为 Ｔ波低平 ， 先负后正 的双 向 Ｔ波 以及 Ｔ波倒 置。（ ２ ） Ｓ Ｔ段偏移 幅度 的 测量［ ２ ］ ： 以Ｐ Ｑ（ Ｒ） 中点 为准 ， 正常心 率时偏 移形 态 以 Ｊ点后 ８ ０ ｍｓ 的Ｓ Ｔ 段高 度 减去 Ｊ点高 度 ， 若 差值 为 ０为水 平 型压 低， ｄ０为下斜型 压低 。如心 率增快 至＞ １ ２ ０ ｂ ｐ ｍ时， 则 自动 转 为 Ｊ点后 ５ ０ ｍｓ 开始测 量 。（ ３ ） 心肌 缺血 阈值 ： Ｓ Ｔ段 偏移
（ ６ ７ ． ５ ０ ％） ， ＞１ ０ ０ ｂ ｐ ｍ． ｍｉ ｎ ／ ２ ４ ｈ者 ２ ７例 （ ３ ３ ． ７ ５ ％） 。
心肌缺血的心电图诊断
自的心 电图 （ Ｃ ） 现 特 征 ， 肌 缺 血 的 Ｅ Ｇ变 化 为 ＥＧ表 心 Ｃ
轻度 凹面向上抬高与 Ｔ波前肢 自然融合 ，因此在大多 数情况下 ，不可能将 ｓ 段与 Ｔ波截然分开。ｓ 段和 ｒ ｒ
２ Ｓ 及 Ｔ波测 量 的标 准 化 Ｔ段 ｓ 段 是指 Ｊ （ Ｒ ｒ 点 Ｑ Ｓ波终 末 与 ｓ Ｔ段起 点 的交 接 处 ）与 Ｔ波 起点 的一 段 。正 常 人 ｓ ｒ段 紧 贴 等 电线 或
心 肌缺 血是 指 心 肌氧 供 异常 减少 或 心肌 氧耗 异 常
增高 的结果 ， 冠脉血流量呈进行性减少 ， 严重而持久的
缺血性 损害 。Ｔ波 对 称 性 倒 置 （ ． Ｖ） ≥０２ｍ 、在 任 何 导联 Ｔ波不对 称 性倒 置或 Ｔ波 终 末部 倒 置 、Ｔ波对 称
静息状态下或轻微活动或情绪改变引发胸痛发作
时 ，ｓ 缺 血 性 （ 平 型 或 下 斜 型 ）压 低 ≥０ １ｍ Ｔ段 水 ． Ｖ
或 ｓ 段抬高 ０ １ Ｖ （ ｒ ． ｍ 肢导联）或 ０２ Ｖ （ ． ｍ 胸导联 ） ， 当症 状缓 解后 ，ｓ ｒ段 又 回复正 常 。若 有 以往 Ｅ Ｇ可 Ｃ 供比较 ，则其诊断准确性更高。胸痛发作时在某些导 联 （ 尤其 是具 有定 位 性 导联 ）Ｓ 段 呈 水 平 型延 长 Ｔ （ ． ，高度提示与这些导联相应部分 的心肌有 ≥Ｏ １ ｓ ２）
直距离 ；Ｓ 段呈非水平型移位时 ，测量 ｓ 段偏移程 Ｔ ｒ 度 ，可根 据 情 况 （ 心 率 快 慢 ）在 Ｊ 后 ４ 、６ 如 点 ０ ｏ或
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位：摘要：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST－T改变冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST－T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。
(一)心肌缺血的心电图类型1．缺血型心电图改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。
发生心肌缺血(myocardial ischemia)时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。
(1)若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T 波向量增加，出现高大的T波(图5-1-28 A)。
例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。
(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。
此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5－1－28 B)。
例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。
2．损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。
损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5－1－29 A)；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高(图5－1－29 B)。
冠心病心肌缺血心律失常患者行动态心电图与常规心电图的诊断效果对比
冠心病心肌缺血心律失常患者行动态心电图与常规心电图的诊断效果对比曾箭云1曾石秀2*（1兴国县人民医院，江西兴国342400）（2赣南医学院第一附属医院，江西赣县341000）【摘要】目的对比分析动态心电图与常规心电图对冠心病（coronary heart disease，CHD）心肌缺血、心律失常的诊断效果。
方法将2019年2月—2020年2月我院接诊的43例CHD患者作为研究对象，均进行常规心电图、动态心电图检查。
对两种方法的心肌缺血、心律失常检出情况，心律失常异性指标进行对比。
结果动态心电图心肌缺血阳性检出率（72.09%）高于常规心电图（51.16%）（P<0.05）；动态心电图房性早搏（74.42%）、房性早搏成对（46.51%）、室性早搏（81.39%）、室性早搏成对（54.49%）阳性检出率均高于常规心电图（P<0.05）；动态心电图各心律失常异性指标均高于常规心电图（P<0.05）。
结论在CHD患者心肌缺血以及心律失常检查中行动态心电图的阳性检出率较高，值得推广。
【关键词】冠心病心肌缺血心律失常动态心电图常规心电图阳性率中图分类号：R4文献标识码：A文章编号：1672-1721（2021）13-1876-03DOI：10.19435/j.1672-1721.2021.13.050冠心病（CHD）亦被称作“缺血性心脏病”[1]，病患存在冠状动脉循环系统病变，可导致心肌冠状动脉血液需求与血流出现供需失衡，容易引发心律失常，严重时可致死。
当前临床中多以心电图检查诊断CHD心肌缺血与心律失常，但受心电图诊断技术的影响[2]，阳性检出率不一，尚需对动态心电图、常规心电图在CHD患者心肌缺血以及心律失常方面的诊断效果予以深入研究[3]。
本文就动态心电图与常规心电图运用在CHD心肌缺血以及心律失常的诊断效果对比如下。
1资料与方法1.1一般资料将2019年2月—2020年2月我院接诊的43例CHD患者作为研究对象，其中男24例，女19例，年龄45~75岁，平均年龄（60.1±4.7）岁，病程1~16年，平均（8.8±2.3）年。
急性心肌缺血事件的心电图预警
急性心肌缺血事件的心电图预警心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏性猝死（SCD）是主要的死亡原因。
我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，若以13亿人口推算，SCD总人数为54.4万/年。
体表心电图（ECGS）可对SCD危险因素进行分层和预测。
本篇主要讲述急性心肌缺血事件有关内容。
急性心肌缺血事件包括ST段抬高性ACS、非ST段抬高性ACS，前者为ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
心电图改变可预警ACS早期发作和缺血进展，为立刻确定治疗方案提供依据，可在数分钟内追踪缺血进程实时变化，显示罪犯血管和梗死位置及干预后再灌注等信息。
随心肌缺血时间延长，缺血程度逐渐加重，首先影响心肌细胞复极，而后导致心肌细胞除极异常，即心电图先出现ST-T（复极波）变化，继之R或r波（除极波）消失，出现Q波。
ST段、T 波和Q波中，ST段的急性偏移对心肌缺血预警价值最重要。
因为当今的早期再灌注治疗，STEMI可不出现坏死性Q波，一些异常的心电图可模拟或掩盖Q波。
急性ST段偏移ST段偏移是指在心电图2个或2个以上导联ST段抬高或下移幅度超过正常范围伴胸痛出现，短时变化，称为急性ST段偏移。
心肌局部发生急性缺血时，面向缺血的导联出现ST段抬高，而对应导联ST段下移（或压低）。
ST段抬高是AMI心电图最敏感的指标，初始敏感度为55.4%，连续监测ST段为确定STEMI敏感性增加至68.1%。
有研究表明，下壁或侧壁导联至少1个导联ST段抬高0.1mV或至少在1个前壁导联抬高0.2mV，对STEMI诊断的特异度为94%，其敏感度仅为56%。
ST段急性偏移不仅可预测心肌缺血的部位和范围，更是治疗决策的依据。
（1）ST段偏移评分将12导联上ST段抬高和下移幅度的绝对值相加，即得出ST段偏移评分。
STEMI患者的评分＞12mm时，及时再灌注治疗可能挽救大量濒死的心肌细胞。
冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图分析
者 Ｄ Ｇ改 变 及 其 临 床 意 义 。 Ｃ
本 文对 已确 诊 为冠 心 病 患 者 进 行 动 态 心 电 图检 测 ， 评 以 价 动 态 心 电 图对 冠 心 病 患 者 无 症 状 性 心 肌 缺 血 的检 出 率 ， 分 析 Ｓ 的发生规律 ， 探讨其影响因素及临床意义。 ＭＩ 并
溶 活 性 下 降 、 凝 血 酶 Ⅲ水 平 降 低 等 因 素 有 关 ［ 。发 生 Ｓ 抗 ４ ］ ＭＩ 时 ， 伴 有 不 同程 度 心 率 增 快 ， 发 生 机 制 可 能 与 交 感 神 经 张 均 其
力 增 加 、 茶 酚胺 及 糖 皮 质 激 素 分 泌 增 加 有 关 『 。Ｓ 发 作 儿 ５ ］ ＭＩ 持续时间及 Ｓ Ｔ段 下 降 幅度 方 面 与有 症 状 心 肌 缺 血 差 异 无 显
的 ¨ 。研 究 证 明 Ｄ Ｇ 对 ｓ 有 特 殊 的 诊 断 价 值 ， 弥 补 了 ７ ］ Ｃ ＭＩ 它
Ｅ Ｇ记 时短 的缺 陷 ， 检 出 一过 性 心 肌 缺 血 、 律 失 常 ， 照 Ｃ 可 心 对
采 用 检 验 ， ＜ ０ ０ Ｐ ． ５为 统计 学 有 显著
１ １ 研 究 时 象 根 据 Ｗ ＨＯ 冠 心 病 的 诊 断 标 准 ， 择 ２０ ． 选 ０８ 年 ６ ￣２ ０ 月 ０ ９年 １ Ｏ月 在 某 综 合 医 院 心血 管 科 门诊 和 住 院 的 动 态 心 电图 表 现 为 间 歇 性 Ｓ Ｔ段 压 低 的 患 者 １ ５例 ， 中 ， ０ 其 男 ７ 例、 ３ ５ 女 Ｏ例 ， 龄 ５ ～ ７ （ ２ ８ 岁 。 检 测 期 间 要 求 完 整 年 ２ ５ ６土 ） 记 录患 者 的 日常 活 动 及 其 时 间 ， 剔 除 静 态 心 电 图有 左 室 肥 并 大 、 律失常及药物等影响 Ｓ 心 Ｔ段 移 位 者 。
动态心电图诊断标准
动态心电图诊断标准动态心电图对于心律失常、ST段改变的诊断一般应根据心电图的诊断方法及标准进行。
由于动态心电图具有长时程连续记录、计算机定量检测分析等特点，对于心律失常、心肌缺血、药物疗效评价、心率变异性分析等可参照以下标准做出诊断和评价：1. 心律失常诊断评价标准正常人室性早搏≤100次/24小时，或5次/小时，超过此数只能说明有心脏电活动异常，是否属病理性应综合临床资料判断。
室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上持续时间＜30s）、多形性室性心动过速（3个以上，持续时间≥30s）均有病理意义。
室性心律失常药物疗效评价，可采用ESVEN标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效；室性过早搏动减少≥70%；成对室性早搏减少≥80%；短阵室性心动速消失≥90%，15次以上室性心动过速及运动时≥5次的室性心动速完全消失。
抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室性早搏增加数倍以上或出现新的快速心律失常抑或由非持续性心动过速转变为持续性室性心动过速，出现明显的房室阻滞及QT间期延长等，应注意药物的致心律失常作用。
窦房结功能不全诊断标准窦性心动过缓≤40bpm持续1 min；二度Ⅱ型窦房阻滞；窦性停搏＞3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2s。
要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
2. 心肌缺血诊断及评价标准（应密切结合临床资料）。
诊断心肌缺血标准：ST段呈水平或下垂型压低≥1.0mV(1.0mm)，持续≥1.0min，2次发作间隔时间≥1.0min。
对于这个标准，目前尚有不同意见。
心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段下移点（L点）在J点之后80ms，如心率增快120bpm 以上L点应自动转点J点之后5ms；可以ST/HR消除心率的影响，ST段为μV（1mm=100μV)，HR为bpm，ST /HR≥1.2μV/bpm为异常。
无症状心肌缺血的动态心电图分析
丝毫不 亚 于有症 状 发 作 者 ， 以引起 心 肌 灌 注 缺 损 、 可 心
水平型或下斜型压低 ｉ ． Ｖ 原有 Ｓ ＞ １ ， ０ ｍ Ｔ段已压低者 ， 要 脏功能的减退和心室壁运动异常、 心肌代谢紊乱以及心 在此基 础上 再压 低 Ｉ０ １ｍ ② 每 次 发作 引起 ｓ ＞ ． Ｖ： Ｔ段 明 率 失常 的发作 等 ， 使患 者处 于猝死 与 心肌 梗 死 的威胁 之 显移位至少持续 ≥１ ｉ； ｎ ③两次发作间隔≥１ ｉ。 ｍ ｎ ｍ 中 。无 症状 心肌 缺血发 生机 制 尚不完 全 清楚 ， 目前认 为 １３ 统 计学分 析 应 用 Ｓ Ｓ ０ ０统 计 软 件进 行 统 计 与以下因素有关 ： ． Ｐ Ｓ１． ①可能与心肌缺血面积较小和缺血时 学 处理 ， 有 资料采 用 ｘ 所 检验 ， Ｐ ＜ ．５为差 异有统 间较 短 有 关 ； 不 通 畅 的 血 管 两 端形 成 了新 的 血 管 通 以 ００ ② 计 学意义 。 道， 即建 立 了所 谓侧 支循 环 ， 缺血 得 到缓 解 ； 心绞 痛 使 ③
老年无状性心肌缺血与动态心电图hotter(新)doc
老年无症状性心肌缺血与动态心电图(Hotter)阜外心血管病医院功能检测中心贾鹏动态心电图是现代重要的心电监测技术，可连续记录24小时内的心电活动，显示24小时内病人的平均、最高和最低心率及在监测中出现的各种心律失常，对记录患者在各种状态下，心肌缺血的发生规律，发作频率，持续时间，缺血程度与日常活动的关系有其独到之处，是检查患者日常生活中心肌缺血的重要方法，大约25~50%的冠心病人可发生无症状心肌缺血，其中老年冠心病人占有多数比例。
一．老年人无症状心肌缺血的特点及表现1．无症状性心肌缺血（SMI）也称为无痛性心肌缺血，是指有暂时性心肌缺血证据，而无任何与心绞痛有关的症状。
常发生在日常活动中，动态心电图监测发现约3/4为自发性SMI，表现为一过性ST 段压低或抬高而无临床症状，此外，SMI可广泛存在于各类型的冠心病患者中，多数为老年冠心病患者。
其发作频率与有症状性心肌缺血一样具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见，患者貌似健康而发作不易引起注意，但常以猝死、心梗为首发临床表现。
急性心梗患者无论在急性期或经治疗好转后，均可出现无症状性心肌缺血且发作次数常多于心绞痛发作次数，这些均关系到患者的预后及治疗。
2．老年人心脏病临床特征：○1老年人心脏脂肪减少，心脏体积减小，心肌脂褐素随年龄而增多，心内膜胶原纤维和弹力纤维增生，瓣膜可有硬化及钙化，心脏的每搏量减低造成一种依赖于心率的心排出量，轻度心动过速或心动过缓可能导致重要脏器供血不足。
○2老年人对痛觉反应迟钝甚至缺失，所以老年人心绞痛甚至AMI时常呈无痛性或仅表现为与心脏无关的症状体征。
而代之以气急、憋闷。
当患有肺气肿及多脏器疾病，心绞痛发作时易受其他疾病掩盖或混淆，临床易漏诊。
或由于左室顺应性较低，在缺血发作时易导致左心功能不全，呈现气短及疲倦感，严重时表现为呼吸困难而没有任何疼痛主诉，伴有自主神经系统疾患的糖尿病患者因植物神经病变所致，即使缺血再严重有时也无疼痛感，但其缺血现象可在动态心电图监测中检测出来。
心肌梗死心电图的动态变化
N STEM I
非ST段抬高性心肌梗死，常 见于不完全冠状动脉阻塞。
不稳定型心绞痛
表现为心肌缺血但无明显心 电图改变。
临床应用和意义
心肌梗死心电图的变化能够提供诊断和监测心肌梗死的依据，指导治疗和预 后评估。及时的心电图分析对于患者的救治至关重要。
Hale Waihona Puke 心电图的基本原理心电图是通过记录心脏电活动的变化来诊断心脏病的一种非侵入性检查方法。它能够反映心脏的节律、传导和 异常活动。
心肌梗死心电图的特征
ST段抬高
心肌梗死常伴有ST段抬高，表明 心肌缺血和损伤。
T波倒置
心肌梗死后，T波常出现倒置， 反映了心肌细胞的异常。
Q波的出现
心肌梗死后，Q波常出现，表示 心肌缺血导致的损伤和坏死区域。
心肌梗死心电图的动态变 化
心肌梗死是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死的严重心脏疾病，心电图能 够反映心肌梗死的特征和动态变化。
心肌梗死的定义
心肌梗死是指冠状动脉阻塞引起的心肌细胞死亡的情况。它是一种严重的心 脏疾病，需要及时诊断和治疗。
心肌梗死的病因
心肌梗死的主要病因是冠状动脉粥样硬化，导致血液供应中断，心肌缺血坏死。其他因素包括高血压、高血脂、 糖尿病等。
心肌梗死心电图的动态变化
1
ST段抬高
心肌梗死早期，心电图可显示ST段抬高，表明心肌缺血和损伤。
2
Q波的发展
随着时间的推移，心肌梗死后Q波逐渐形成，反映了心肌的损伤区域。
3
T波倒置
心肌梗死后，T波可出现倒置，反映了心肌细胞的异常和心肌损伤的程度。
心肌梗死心电图的分类
STEM I
ST段抬高性心肌梗死，常见 于完全冠状动脉阻塞。
无症状心肌缺血发作规律的动态心电图
无症状心肌缺血发作规律的动态心电图分析研究罗予玲(梅县人民医院心电图室，广东 梅州 514015)摘要:目的 对无症状心肌缺血发作规律采用动态心电图进行分析总结。
方法 对184 例有心肌缺血表现患者的动态心电图进行采样，观察心肌缺血发作的昼夜节律并分析患者ST段压低情况、发作阵数、伴随症状。
结果 从动态心电图分析可以发现心肌缺血发作在时间上有规律性，与心率变化呈正相关。
结论 动态心电图检查对无症状性心肌缺血之不足的临床诊断与治疗提供了可靠依据。
关键词:动态心电图；无症状心肌缺血；昼夜节律中图分类号:R 541 文献标识码:B无症状性心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia)是指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛的症状，是冠心病的重要临床类型,又称无痛性心肌缺血(painless myocardial ischemia)或称隐匿性心肌缺血(silent myocardial ischemiaI,SMI)[1]，其发作隐秘，缺乏特异性的诊断措施，在临床上常常被忽视，因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性。
心电图(electrocardiography,ECG)是反映心脏周期性活动的重要指标，但是对短暂、突发的心肌缺血检测则有所不足，而24h 动态心电图(Holter)弥补了常规心电图的不足，它可以捕捉短暂的心肌缺血ST段异常变化，了解心律失常的起源、持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系，从而提高心肌缺血检测率，特别是无症状心肌缺血检测率，对无症状心肌缺血临床判断具有重要的意义[2]。
结合我院2009年6月-2012年6月收治心脏病患者321例，通过24h动态心电图记录到有心肌缺血表现的患者184例，分析无症状心肌缺血与动态心电图发生异常改变之间的关系，并为临床治疗提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料有心肌缺血表现的184例患者，其中男119例，女65例，年龄31-79岁(平均年龄59岁)，经冠状动脉造影等检查均确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
动态心电图对无症状心肌缺血的判断
５ 体位变化的伪差。 ． 动态心 电图记录前应先与 常规心电图连接 ， 确定振幅、 频率及图形 ， 并让病人 取 站立 、左右侧 卧及仰 卧位 ，以确定 是 否有伪差 的 段改变 ， 动态心 电图再回放时也应注意所记录体
位 不 同时的 图形 变化 。 确定正 常的基线 ： 电位线为 Ｐ． 等 Ｑ段 的中点 ， Ｊ 点 后 ６ ８ 一 处为 段 压低 测量点 ， ０ ０ 开始记 录 ５ —８ ｍｎ图形 ， 定其 电压 、 ｊ 确 基线 ， 一旦 段 压低 ， 回放之
一
皮肤准备对信号采集特别重要 ， 局部应剃毛 ， 并 用砂纸 轻轻 磨擦 、酒精 棉 花清洁 。电极 最 好放在 骨
骼上 ， 以免 肌 肉所引起 的直 流 电干扰 ， 为能 记录好 低 频的 ｓ Ｔ段 ， 测定 皮肤 的阻抗 ， 低 于 ５ ， 好 应 要 ｋ 最 为 ≤２Ｑ 。 ｋ 要保 证 电极 及 电线 的 固定 妥当 ， 以保证 日 常生 活中不致 有 电极 移动 。 导联选择 通 常胸 前 用 ５ ～７个 电极 ，用 ２ 个 ～３ 双极 导联 ， 用模 拟 （ Ｍ 、 （Ｍ ，及 下壁 导联 采 Ｃ ） Ｃ ） （ＭＦ 。最近 研究 ， Ｉ ） 经在 运动 试验 同时记 录 ３ 联动 导 态心 电 图及 １ 导 联 常规 导联 ，证 实 Ｃ 发现 心肌 ２ Ｍｓ 缺血达 ８％ ， Ｃ 联合 敏感性 为 ９ ％， Ｉ Ｆ与 ９ 与 Ｍ， １ 与 Ｍ 联合敏 感性 为 ９％ ；３ 导联 同时记 录敏感 性增 加 ４ 个 达 ９ ％ ，即 比 Ｃ ６ Ｍ，与 Ｉ Ｆ联合 只增 加 ２ 的敏 感 Ｍ ％ 性 ，因而认 为 常 规应 用 ２ 导联 已足 够 。另一 导联 ． 个
１ 仪 器 的改 进 常 用的记 录方 式是 磁带记 录 ， ．
《心电图讲义》3-4心肌缺血与急性心肌梗死
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2.ST抬高与非ST抬高心肌梗死： 可较Q波心肌梗死分类法更早干预。
急性冠状动脉综合征
无ST段抬高 ST段抬高
NSTEMI
NQMI Q波MI
不稳定型心绞痛
心肌梗死
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3.心肌梗死合并其他病变： 合并室壁瘤，抬高的ST段持续不回落。 合并右束支阻滞，初始向量为心肌梗
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AMI的诊断依据：
临床症状： 典型、不典型、无痛型； 心肌酶学改变：规律、时间、检测条件； 心电图改变：快速、无创、方便、经 济、
可靠、可重复性强；
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在临床上，心电图具有特征性的改 变及其演变规律，是诊断急性心肌梗死 和判断病情的主要依据。
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实验告诉我们： 1.缺血首先使复极时间延长，特别是3相 延缓，心电图上出现了T波的改变，此时 为可逆性； 2.缺血进一步加重时，就会出现“损伤电 流”，发生S-T段的改变，此期仍为可逆性； 3.更进一步的缺血，则导致心肌细胞变 性、坏死、丧失电活动，出现QRS波群改变 ——病理性Q波，为永久性改变。
/或Q≥0.04s；v1、v2出现了q波。
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梗死图形：
临床上当一支 较大的冠脉突 然发生堵死时， 往往是中心区 坏死了，而周围区可能是缺血改变，二者 之间的过渡则表现为损伤型改变。如图示。 如在一帧心电图上同时看到缺血、损伤、 坏死的特征性改变时，我们称之为梗死图 形，AMI诊断基本确立。
室肥大顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞、 预激综合征、心肌病等。
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三）、近期（亚急性期）： 梗死后数周~数月，主要为坏死、缺血
心肌缺血的心电图报告
心肌缺血的心电图报告
病历号：XXX
姓名：XXX
性别：男
年龄：68岁
主诉：胸痛2小时
现病史：患者于2小时前突感胸痛，疼痛部位在胸骨后，呈剧烈压迫样疼痛，向左肩胛及左上肢放射，伴有气短、乏力等不适症状，为缓解疼痛，自行口服了硝酸甘油1片，效果不佳，于是到本院急诊就诊。
既往史：高血压、冠心病、糖尿病等病史，曾行支架置入术。
体格检查：查体未见异常。
辅助检查：
心电图：ST段压低，T波倒置；V1-V6 导联 ST段呈水平型压低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈下斜型压低。
诊断：心肌缺血
治疗：立即给予氧疗、硝酸甘油、阿司匹林、肝素等联合治疗，缓解症状后行冠脉造影。
结论：上述心电图表现提示患者出现心肌缺血，提示患者病情
较为严重，应该尽快给予治疗。
请患者及时向医生咨询，听从医
生建议，定期随访。
动态心电图的诊断标准
动态心电图的诊断标准动态心电图，又称为24小时动态心电图或Holter心电图，是一种连续记录心电图信号的检查方法。
它可以在患者正常活动的情况下，对心脏的电活动进行全天候的监测，从而更准确地了解心脏的功能状态。
动态心电图的诊断标准是临床医生进行心脏疾病诊断和治疗的重要依据，下面将详细介绍动态心电图的诊断标准。
首先，动态心电图的诊断标准包括对心律失常的诊断。
通过分析动态心电图，医生可以判断患者是否存在心律失常，如房颤、室性心动过速、室性早搏等。
根据国际上公认的心律失常诊断标准，动态心电图可以提供更加客观、全面的心律失常信息，有助于医生进行准确诊断和治疗。
其次，动态心电图的诊断标准还包括对心肌缺血的评估。
心肌缺血是冠心病的主要表现之一，也是心脏疾病的重要诊断内容。
通过动态心电图的分析，可以观察到患者在日常活动中是否存在心肌缺血的表现，如ST段改变、心肌缺血的持续时间和范围等，这些信息对于冠心病的诊断和治疗具有重要意义。
另外，动态心电图的诊断标准还包括对心脏传导系统的评估。
心脏传导系统的异常可能导致心律失常和心脏功能障碍，而动态心电图可以提供关于心脏传导系统功能状态的详细信息，如P波、QRS波、QT间期等参数的变化，有助于医生进行心脏传导系统的评估和诊断。
此外，动态心电图的诊断标准还包括对心脏功能的评估。
通过分析动态心电图，医生可以了解患者在日常活动中心脏功能的变化情况，如心率的变化、心律的不稳定性等，这些信息对于心脏功能的评估和诊断非常重要。
总的来说，动态心电图的诊断标准涵盖了对心律失常、心肌缺血、心脏传导系统和心脏功能的全面评估。
通过动态心电图的分析，医生可以更加全面、客观地了解患者的心脏状况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
因此，动态心电图的准确解读和诊断标准的正确应用对于心脏疾病的诊断和治疗具有重要意义。
第四节 心肌缺血和 心肌梗死)
域缺 血 区
在心肌发生透壁型心肌缺 血时，心肌复极由心内膜开始 而后向心外膜方向推进，从而 面对缺血区的导联出现倒置、 对称的“T”波
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心肌缺血
1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而
直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联
出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF 导联出现高大的正向T波。）
T波正常
T波高尖
2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤 ：
出现与正常方向相反的T波。
（T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。）
诊断学/器械检查/心电图
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心肌梗塞的基本图形及机制
1、心肌的缺血型图形改变： 心肌缺血会引起心肌缺氧，临床上心肌缺氧 的最主要表现为疼痛，在心电图上缺血主要影响 到心室肌的复极化过程，主要表现在复极波“T波” 出现相应变化。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜 开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大 致可出现两种类型的心电图改变。
5%发生在医院内。猝死在医院以外各种场合的病人，65% 死于发病后15分钟内，35%死于发病后15分钟至2小时
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诊断学/器械检查/心电图
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心肌梗死的相关检查
急性心肌梗死
心肌酶学 （cTNT、 CKMB）
心电图诊断： 心梗发生后 的数分钟
心脏造影 （心梗，冠心
病诊断的金指标）
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三、心肌梗死的图形演变
大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三 点： 1、初始0.03-0.04s QRS向量的改变：病理性Q波
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三支病变，前壁超急性损伤期
男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄80％－90％，旋支狭窄90％，右冠状动脉中度狭窄95％。图A 记录于前降支完全闭塞时，V2－V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T 恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死
图5 实验动物于冠状动脉闭塞前、闭塞时及再 灌注时记录的左心室心电图
TDP发作前有ST-T电交替
男性，71岁.冠心病.A:对照心电图.B与C变异型心绞痛发作时ST抬高电交替伴Vpc.VT.
因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动 1h59min 猝死于家中
运动诱发急性ST抬高7min时,发生了心室颤动
男，67岁。AMI并发心室颤动
急性ST显著压低与心室颤动
急性ST显著压低，对于冠心病患者，是心 内膜下心肌缺血的心电图特征
急性ST显著压低，见于冠状动脉不完全性 阻塞或虽已完全性阻塞，但侧枝循环已建 立的患者
在心电图的各波群中J波有着重要的临床意 义，随着Btugada综合征以及特发性心室颤 动作为一个独立的病症而被重视，为此， 研究J波受到了心电图工作者和临床医生的 关注。
J波产生机制：
目前认为J波形成的细胞基础是心室壁的心外膜与 心内膜细胞电生理特性不同而形成。
正常情况下， 动作电位1相末期的瞬间外向电流 （Ito）在心外膜形成1期末切迹或尖峰但在心外 膜不产生这种变化。心室壁形成了透壁电位差， 反应在心电图上为振幅较小的J波。
平板运动试验诱发一过性ST抬高、T波高尖
男性，49岁，因胸痛4个月就诊，常规心电图正常。A-I为平板运动试验心电图。A对照心电图，C运动7：50时V2－V4导联ST段开 始抬高，发作心绞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D运动8：23结束试验，ST段继续抬高，E运动结束50s时V2－V5导联抬高达0.2－
在某些病理情况下，心室外膜动作电位切迹加重， 心室透壁电位差增大，可引起巨大J波。
Ｊ波的形成
A.正常时，患者的12导联心电图 B.心梗超急性期时，出现了J波
窦性心律，I、II、III、aVR、aVF、V3—V6导联有明显J波，胸导提早的QRS波群、室性 早搏
缺血性电交替与心室颤动
结扎犬的冠状动脉前降支造成急性心肌缺 血、损伤。在心脏缺血区域的导联上，与 结扎冠状动脉即刻，立即出现ST段抬高， ST抬高的程度轻重交替。ST段抬高电交替 的发生率几乎达100%。而在非缺血区的导 联上则记录不到ST段电交替。
ＲonＴ现象的VPC少见 无器质性疾病情况下发生的ＲonＴ现象的VPC，
不一定引发心室颤动 急性心肌缺血、损伤与梗死情况下发生的ＲonＴ
现象的VPC，有引发心室颤动的高度危险性。
急性下壁心梗，R onT现象VPC诱发了心 室颤动
缺血状态下，长短周期现象的 VPC引发了心 室颤动
缺血性J波与心室颤动
信息公路上，任何时间所发 生的6s以上的心室颤动或心 脏停搏，都可能导致猝死 !
名星们的突然离去，使人惶惶
人们认为他们因心脏病猝死，这种推测是有道理的
心性猝死是人类猝死的主要原因
Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明， 在猝死的患者中，75%为心性猝死。说明心性猝死 是人类生命的直接杀手。
急性ST段抬高的人群 中,发生的心室颤动 触目惊心！
男，70岁。急性ST抬高约5min时,发生了心室颤动
抬高引发的心室颤动
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
ST抬高引发心室颤动
男，58岁。急性ST抬高3min 诱发心室颤动
ST抬高引发室速与室颤
猝死过程中的心电图表现
23时53分睡眠 中因室速触发 心室颤动猝死
急性ST显著抬高，是冠状动脉闭塞引起的 穿壁性心肌损伤的心电图特征
穿壁性损伤型ST 段抬高
男性，70岁，冠心病，UA、AMI前降支闭塞，再通ST回落≥50％
ST抬高
ST回落≥50%
前降支闭塞
前降支再通
AMI的发病机制
冠脉斑不块稳形定成斑块破裂后并斑发块血破栓裂形形成成血栓
主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞
心肌缺血性猝死的动态心电图特征
解放军总医院 卢喜烈
2008年01月11日
人,一生的心跳30亿次!
每天消耗心跳10万次
睡眠状态心跳35-60bpm 清醒卧位时50-90bpm 运动状态下120-170bpm
生理情况下，心跳慢寿命长；心 跳快，寿命短。
从古到今，动物界普遍遵循着这 一规律性。
在长达31128km 的心电
急性ST显著抬高，是冠状动脉闭塞引起的 穿壁性心肌损伤的心电图特征
引起冠状动脉闭塞的机制：栓塞、痉挛等
女，45岁。从缺血到缓解只需要6秒！
男，５１岁。冠脉痉挛性闭塞4min
急性心肌缺血发生时的心电图特征
最早出现的心电图特征是T波增高变尖，在 缺血性胸痛之前
ST段立即抬高 出现急性损伤阻滞图形 部分患者出现恶性心律失常猝死
MI超急性损伤期 男性增，高4，7岁Ⅱ。、图ⅢA、对av照F、心V电6导图联。S图T段B心下绞降痛，发T波作双时向，或V2倒－置V4。导前联降ST支段病抬变高。，T波
T波男增性大，，5Ⅲ6岁、图aVAF前导降联支ST闭段塞下时降，，VT2－波V负6、正Ⅰ双、向av。L导结联 束SPTT段CA损记伤录型图抬B高心， 电图正常
心内膜下缺血型 ST下降
ST压低的病理机制
主要形成以血小板为主的白色血栓，未造成管腔的完全闭塞
பைடு நூலகம் 急性ST显著压低16min时,发生了心室颤动
ST 段 压低引 发的心 室颤动
冠状动脉闭塞超过30min，发生急性心肌梗 死
室速演变为室颤 心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路
缺血性RonT现象VPC与心室颤动
心性猝死患者 全球每年1200万！
开展就地电击除颤，是最有效的方 法
心肌缺血性猝死的动态心电图特征
急性ST抬高与心室颤动 急性ST压低与心室颤动 缺血性R onT现象VPC与心室颤动 缺血性长短周期现象与心室颤动 缺血性J波与心室颤动 缺血性电交替与心室颤动 缺血性心电停搏
急性ST抬高与心室颤动