职称评定-免费--论文所用原始资料来源证明(表十五)
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申报评审(卫生版表十五)论文所用原始资料来源证明
申报人***提交的论文《*****************》，其论文所用原始资料经我单位核实真实、可靠、可溯源，核实依据为：
审核人（签字）
(单位盖章)
年月日
注明：1.核实依据可为：A病案、B手术记录、C门诊日志、D诊疗处方、E护理记录单、F预防保健门诊记录、G流行病学调查报告或记录、H病患者家庭访视记录、I检验/检查报告或样品采集送检单、J其他（请注明）。
2.每项核实依据须分别注明份数。