消化道出血的诊治流程

1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、 白血病、再障、淋巴瘤 2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎 3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝 4. 其他：局部浸润
临床线索
主要线索
便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、 柏油样。部位、量、时间）、粪血情况 其他线索 年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫 癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、 肛检）、一般实验室检查（血常规及R et、 大便常规及OB、凝血功能等）
三、特殊检查
剖腹探查
术中内镜检查 （透照）
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题： 是否消化道出血及可能部位？ 出血量的估计？ 就诊时有无活动出血？ 出血的病因？
是否消化道出血及可能部位？
⑴排除假象 ⑵寻找出血的其它证据 Hb、OB、临床表现
出血量的估计？
OB（+）：＞5 ml/日全消化道 黑粪：＞50ml/日 粪量、频度、质、颜色 呕吐：＞250ml（胃内储积量）具体情况 无症状：＜400ml/一次 周围循环失代偿表现：＞1000ml/一次 ＞20%
血块形成 (红色血栓) 加固止血
正常止血机制
血管机制
1.收缩，15-30秒 2.基底胶原暴露，启动内原性凝血； 3. 同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血 小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组 织因子（TF），启动外原性凝血C释放组 织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）激活 纤维蛋白溶解系统
（一）病人的基本处理
卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；
必要时吸氧；活动性出血期间禁食 严密监测生命体征（尿量），CVP，各项 指标监测
（二）抗休克处理
尽快建立静脉通道：晶体，胶体 食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以 能维持生命体征稳定为度（尿量） 置胃管：动态观测及治疗 输血指征： 1. 出现体位性晕厥、低血压、HR增快 2. SBP＜90mmHg（＞25%） 3. Hb＜7g/L or RBC比容＜25%
（三）止血措施
⑵置管 ①病人准备 ②插管 ③确定部位 A.抽出胃内容物 B.注气法 C.排除法
（三）止血措施
④注气 A.胃囊：250~300ml B.食道囊：70~100ml 以病人能耐受为准 ⑤固定三腔二囊管 A.滑轮法 B.鼻翼固定法
（三）止血措施
⑶气囊放气 ①病人准备 ②放气尽可能慢 4.其它对症治疗 食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进 行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）
特殊检查
结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；
治疗；阴性者进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡 餐 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：MRI（肠道水造影）
特殊检查
剖腹探查
血管损伤 胶原暴露
VWF GPⅠb-Ⅸ
血管收缩
血小板粘附
GPⅡb /Ⅲa
Ⅻ因子激活
组织因子 （TF）释放
血小板聚集
ADP, 凝血酶
内凝系统 FⅩ a FⅡ a
外凝系统
血小板释放 进一步收缩
TXA2 ,5HT ADP, PF4 β-TG
VWF , TSP
血小板聚集
血小板收缩蛋白
纤维蛋白
血小板栓子 (白色血栓) 血流减慢 初步止血
出血的病因？
临床线索的提示 特殊检查 极少数病因难明：血管病变、局部微小
病变（浸润性）
进一步如何处理？
积极抗休克及止血治疗 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查
以明确病因诊断 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上 级医师和友科会诊（外科、介入科等）
治疗原则
监测患者生命体征，注意血循环的稳定
术中内镜检查 （透照）
首诊医师的职责
是否消化道出血？ 出血量的估计？ 出血是否已停止？ 出血的病因？ 进一步如何处理？
是否消化道出血？
直接提示
呕血、咖啡样物、黑便、便血 + 贫血表现 排除消化道以外的出血原因 1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别 2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查 3.进食食物或药物所至的假像：病史
正常止血机制
血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子
A形成血小板血栓，机械性修复受损血管 B 形成血栓素A2（TXA2）缩血管、plt聚集 C释放PF3直接参与凝血反应 D直接激活F
正常止血机制
凝血机制：内、外原途径
第一阶段：凝血活酶生成 第二阶段：凝血酶生成 第三阶段：纤维蛋白生成 纤溶系统同时激活
上、下消化道出血的鉴别
鉴别要点 既往史 上消化道出血 下消化道出血 PU 、肝病、呕血等 下腹痛,腹块,排便异常,便血 病史 等病史 出血先兆 上腹胀,疼痛,恶心等 中,下腹不适或下坠,便意感 出血方式 呕血 ,咖啡样物伴柏 便血,无呕血 油样便 粪便特点 柏油样便,无血块 鲜红,暗红,可有血块
出血量的估计？
（三）止血措施
2. 内镜下治疗: ⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血 酶，立止血，肾上腺素液 ⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水， 肾上腺素，组织粘合剂，生物胶 ⑶局部电凝、激光（氩），微波：
（三）止血措施
⑷局部上止血夹： ⑸套扎术 3. 三腔二囊管： 步骤： ⑴备管： ①浸泡消毒 ②检测漏气及管道情况
内镜下止血措施
局部直接喷洒止血药
凝血酶、立止血、孟氏（Monsell）液 局部注射止血 0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐 水、硬化剂 局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、 微波
十二指肠球部溃疡1/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗
食管静脉曲张无水酒精注射治疗
食管静脉曲张套扎治疗
消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则
一、病因学
上消化道病变 ⑴各种炎症、溃疡：GU、DU ⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平 滑肌肉瘤 ⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病 ⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂 ⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学 物质
BP、HR、 CVP、尿量（17ml/小时） 积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、 代血浆）、必要时输血或输RBC 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜 检查（病因诊断、镜下治疗） 积极的止血措施
止血措施
止血药物
凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、 纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、 其他（安络血，EACA、PAMBA等） 减少消化道血流 Sandostatin 、垂体加压素 介入治疗、外科手术 剖腹探查+术中内镜检查
下消化道出血的诊断与治疗
病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则
Fra Baidu bibliotek
病因学
消化道病变
1. 各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、 寄生虫感染、阿米巴等 2.肿瘤：肠癌、息肉 3.血管病变：畸形、血管瘤 4.憩室：Meckel憩室 5. 肛管病变：痔、肛裂
病因学
全身性疾病
有无周围循环衰竭表现
眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸 Bp 、HR（卧立位>15mmHg、>10次/分） sBp<80mmHg 、HR>120次/分（休克） RBC、HB、RBC比容 OB、黑粪、呕血、症状
出血是否已停止？
主要根据病人的临床表现来判断 下列情况应考虑有活动性出血：
1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进 2.输液后症状无好转反而恶化 3.HB、RBC、RBC比容继续下降 4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高 5.注意再次出血：老年、多次出血者

（三）止血措施
药物治疗： 短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体 止血 各种方法： ⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI ⑵生长抑素：善宁 ⑶促凝血治疗： ①血管：安络血，垂体加压素，
1.
（三）止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶 ③抗纤溶作用： 6-氨基己酸（EACA） 抗血纤溶芳酸（PAMBA） ④中药：云南白药
1.
一、病因学
2. 全身性疾病 ⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少， 再障，白血病 ⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性 毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia） ⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物 ⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE ⑹急性感染：流行性出血热，钩体病 3. 上消化道临近器官或组织的疾病 ⑴胆道出血 ⑵胰腺疾病 ⑶动脉瘤破裂 ⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
食管静脉曲张套扎治疗前
食管静脉曲张套扎治疗二周后
杜氏病金属钛夹治疗
杜氏病金属钛夹治疗前
杜氏病金属钛夹治疗二周后
消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 其他 6.3% 23.4% 10.3% 6.3% 2.9% 1.7% 0.5%
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血： ⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进 ⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低 ⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降 ⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或 再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征 ⑵实验室检查 ⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类： 食道胃底静脉曲张破裂出血 非食道胃底静脉曲张破裂出血
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因） ⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿 ⑶血象变化： 贫血 ⑷氮质血症：与肠道内积血有关 ⑸发热
三、特殊检查
胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐 ；已少用 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：吞线法