肿瘤放射治疗学-骨与软组织肿瘤PPT课件

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放疗与手术的综合治疗
疗效提高 70年代初期，生存率25%-30% —单纯手术 近10年，5年局控率80%-90%，生存率60%80% —手术+放疗+化疗
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化疗
化疗没有成为局部复发相关的预后因素，但关系 远处转移
辅助化疗尚不是标准治疗的部分
大肿瘤，高分级，深部位（躯干）不能切除，首
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诊断程序
早期诊断的概率：四肢躯干>外周神经和植物
神经肉瘤>腹膜后肉瘤>胸腔内肉瘤
组织学依据（活检）
肢体肉瘤首选MRI
腹膜后或腹腔内：CT
G1/G2， <5cm者胸片
G3或>5cm者胸部CT
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组织学分级
❖GX 分级未能评价 ❖G1 良好分化 ❖G2 中等分化 ❖G3 不良分化 ❖G4 未分化
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病理
病理:高度恶性小圆型细胞肿瘤
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临床表现
❖主要症状：局部疼痛，局部肿胀 ❖体征：局部体征
血行转移 双肺——肺功能不全 椎体骨——截瘫
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诊断与鉴别诊断
❖诊断
• X线，胸片 • CT/MRI • SPECT • 血清乳酸脱氢酶——预后指标
❖鉴别诊断
危险区域达65-70Gy
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放疗技术
①肢体照射不应包括全周、应保留一定的宽度和 体积不被照射。
不能横贯肢体，尤其下肢，留有2-3cm边界分 级缩野。
②肢体照射可用前后两野或两个侧野照射，但最
好用多野交叉照射。
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放疗技术
③ 照射野宜超过肿瘤边缘5～10cm，放射 50Gy缩野适当加量。
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T分期
❖T1 肿瘤最大径≤5cm T1a 浅部肿瘤 T1b 深部肿瘤
❖T2 肿瘤最大径＞5cm T2a 浅部肿瘤 T2b 深部肿瘤
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治疗
外科手术
外科与放射治疗的综合治疗
化疗（晚期、巨块等高危因素）
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手术治疗
单纯局部手术：复发率60%-90% 广泛局部切除术：复发率25%-50% 根治性手术：复发率15%-20% 截肢术：复发率5%-15% 治疗模式转化：从根治策略向保存肢体联 合以计划性放疗和化疗的方向转换
④髌骨等易碰撞部位尽量避免照射或减少照 射量。
⑤关节区的照射量适当减少。
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骶骨骨肉瘤治疗计划
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急性反应
❖皮肤反应： 放疗随后应用更生霉素或阿霉素， 容易出现回忆性的皮肤反应。
❖ 严重骨髓抑制： 放疗与化疗同时应用； 放疗照射野覆盖大面积骨髓。
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骨与软组 织肿瘤
Bone & soft-tissue Sarcoma
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尤文肉瘤
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尤文肉瘤家族肿瘤
包括： ❖典型的未分化尤文肉瘤 ❖非典型的分化差的尤文肉瘤 ❖分化好的PNET（具有明显神经外胚层分化）
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概述
❖高度恶性小圆型细胞肿瘤 ❖起源于骨髓未成熟网状细胞的骨附属
组织的原发性恶性骨肿瘤 ❖多见于10-20岁青少年 ❖男性多于女性 ❖最常见部位：股骨
次复发考虑化疗+广切+放疗
临床ⅡC-Ⅲ期考虑新辅助化疗消灭隐匿转移灶
Ⅰ-ⅡB期不考虑化疗 34
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放射治疗
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术前放疗理论依据
在高分级，大肿瘤患者中可能意义更大 提高完整切除可能性 降低活力，减少种植和播散可能 照射范围必须广泛，包括所有亚临床病灶
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术前放疗
❖适应症
③广泛性切除术后仍有残留者；
④计划以广泛性切除术代替截肢术或半骨盆切 除术者；
⑤多次术后复发，有复发倾向者。
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近距离照射
术中定位靶区更精确 对于肿瘤负荷大，乏氧可能的区域剂量高 靶区外剂量迅速跌落
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放疗剂量
术前放疗
DT40～50Gy/4-5周，2-3周后手术
术后放疗
DT50～70Gy/5-7周，伤口愈合后即开始（3-6周） 大野剂量需50Gy，缩野瘤床60-62Gy，高复发
放疗
照射技术:
❖四肢肿瘤 ❖表浅部位肿瘤
❖盆腔肿瘤 ❖椎体肿瘤
前后对穿野照射 高能x线和电子线混合 照射 注意保护直肠、膀胱 整个椎体，保护脊髓
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软组织肉瘤
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概述
起源于胚胎中胚层的机体间质组织
局部侵袭性生长，易发生血行转移
占成人恶性肿瘤的1%，儿童恶性肿瘤 的15%
种类繁多，超过100种
• 急性骨髓炎、骨淋巴瘤、转移瘤等
鉴别，依靠病理
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综合治疗原则
❖提高生存率和局控率，尽量保全功能 和减少治疗的并发症
❖治疗方式对患者功能恢复和心理影响
❖治疗:手术+局部放疗+多药联合化疗
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放疗
照射范围:
❖长骨中心、其他骨 受侵骨全长（股骨颈除外）和软组
织肿块
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组织学分类
●广义：骨肉瘤和骨周软组织肉瘤 ●软组织肉瘤分类： 内脏（胃肠和泌尿生殖系统） 非内脏（头颈、躯干、四肢的肌肉，筋膜， 脂肪，胸膜，滑膜和结缔组织等）
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病因学
●环境因素
化学物质暴露 辐射 慢性淋巴水肿 慢性感染
●遗传学病因：NF1，Rb1 ●分子病因学
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①肿瘤体积较大（>15cm）或分化程度差； ② 术前估计肿瘤难以彻底切除； ③需要截肢才能获得手术阴性切缘者。
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术后放疗
放疗方案有充分的临床依据 照射范围大 放疗敏感性受影响 伤口延迟愈合，延误放疗时机
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术后放疗
❖适应症
①局部肿瘤切除后不准备扩大切除者；
② 估计手术切除可能不彻底者；
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总体疗效
综合治疗的5年生存率为60%—70% 20%的局部复发和40%的远处转移导致死亡
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临床表现
发生部位
四肢及躯干的软组织肉瘤 后腹膜软组织肉瘤
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临床表现
发生部位的特征，从局部肿块到相应的压迫 症状 一般不发生区域淋巴结的侵犯 血行转移多源自文库，肺转移最常见，80%发生于 诊断后2-3年
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放疗
照射范围:
❖长骨偏心肿瘤 邻近骨骺端，不包括远侧骨骺端
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放疗
照射范围:
❖瘤床外放1.5~2cm ❖残留需包括整个手术切口 ❖残留局部推量
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放疗
剂量：
常规分割 ❖GTV DT60Gy ❖CTV DT50Gy ❖椎体肿瘤， DT45Gy
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