帕金森病运动症状波动治疗案例分享

剂末现象的表现
• 剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量 后都出现，也不是每天都出现。
• 随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随 血药浓度发生规律波动。
• 可有多种临床表现。
剂末现象的识别工具
• 医生的一般临床评估 • 使用帕金森病统一评估量表（UPDRS） • 剂末现象评估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9
• 剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可 预见，剂末药效减退。
• 帕金森病（PD）药物治疗一定时间后会出现疗效 减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开 关等现象）。
随时间变化对左旋多巴的反应
• 平稳，持续临床反应 • 运动并发症发生率较低
• 症状控制时间缩短 • 运动并发症发生率增加
• 临床症状控制较差
1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 2. Warren Olanow C, et al. Mov Disord. 2013 Jul; 28(8): 1064-71.
剂末现象的发生机制
神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆 左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺 激。
剂末现象的防治策略
1. 减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗； 2. 使用相对低剂量左旋多巴； 3. 通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激
(continuous dopaminergic stimulation, CDS)。
运动并发症的治疗
症状波动 的处理原则
增加复方 换用左旋多巴
左旋多巴次数
等。
WOQ-9问卷简单易行
WOQ-9与WOQ-32符合率极高，超过95%的剂 末现象可通过WOQ-9得到诊断。 WOQ-9问卷简单易行，其敏感性为96.2％，特 异性为40.9％。作为末现象的筛查工具，实用 性强，可在临床推广使用。
剂末现象-9项问卷(WOQ-9)
症状
出现的症状
下次服药后缓解
1．震颤
控释剂
加用 DR激动剂
加用 COMT抑制剂
加用MAO-B 抑制剂
换用左旋多巴 水溶剂
手术治疗
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433
剂末现象的防治措施
1. 餐前1小时或餐后1.5小时服左旋多巴，减少全天 蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。
2 .左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次 剂量。
显； • 辅查：头部MRI未见异常。
• 诊断 帕金森病 Hoehn和Yahr分期3期 开期UPDRS III运动功能检查16分 关期32分 运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末恶化）
• 来诊时的用药方案： 美多芭250mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药） 泰舒达50mg Tid（分别为8：00，12：00，18：00服药） • 如何调整治疗方案？
什么是剂末现象？
• 国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议 于2005年发表文章，文中剂末现象定义为：
• “Wearing-off” refers to the predictable emergence of one or more PD signs or symptoms before the next scheduled antiparkinsonian medication dosage 。
• “开”期时间与运动并发症相 关
剂末现象的发生率
Shengdi Chen et al. Tans Neuro 2014.
运动并发症相关危险因素
异动症 低龄起病 高剂量左旋多巴 左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗 低体重
女性 UPDRS II基线评分高
——
剂末现象 低龄起病 高剂量左旋多巴
—— —— 女性 UPDRS II基线评分高 UPDRS III基线评分高
病例简介
查体 内科查体未见异常。 精神科专科查体：MMSE评分：25分。 神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好 ，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿 轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常， 四肢动作慢，以右肢明显。 辅查：头部MRI检查未见异常。
病例特点
• 老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重 • 主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。 • 从一侧肢体发展至对侧。 • 逐渐出现症状波动现象 • 查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明
帕金森病运动症状波动治疗案例分享
广东医科大学附属医院 陈煜森
病例简介
• 男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。
• 现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主 抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出 现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4 年半前按“帕金森病”予“泰舒达 50mg Bid”治疗， 症状有改善，3年半前症状加重，加用“美多芭 125mg Tid”治疗，症状有改善。
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2．任何动作的缓慢
□பைடு நூலகம்
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3．情绪变化
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4．身体任何部位的僵硬
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5．疼痛/酸痛
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6．灵活性减退
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7．思维混乱/迟钝
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8．焦虑/惊恐发作
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9．肌痉挛
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使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打“√”；服药症状缓 解散，则在缓解栏相应方框内打“√”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“√”， 则说明 “剂末现象”可能已经出现。
病例简介
• 2年前症状再次加重，遂将“美多芭”加量至“250mg Tid” ，“泰舒达 50mg Tid” ，半年前自觉服药后疗效 维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约3小时。
• 自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多 ，大便秘结，3-4天排便1次，有排便费力感，小便正常 。
• 既往史、个人史、家族史无特殊。
3. 美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加“开” 期时间。但剂量需增加26％左右。
4. 加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长 的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同 时可减少左旋多巴用量。
5. 加用儿茶酚-氧-甲基转移酶(COMT)抑制剂： 需要与左旋多巴（或其复方制剂 ）一起用才有 效， 可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动 并发症发生。 可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸 血症