五苓散的临床应用体会_金汝真

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作者简介：李鹏飞，男，31岁，大学本科，主治医师。研究方向：中医推拿治疗伤科、内科常见病证。

（收稿日期：2011-02-10）

五苓散一方源自《伤寒杂病论》。在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条，其中太阳病篇6条，阳明病篇1条，霍乱病1条；在《金匮要略》中有3条，其中痰饮咳嗽病篇1条，消渴小便不利淋病篇2条。大家通常对《伤寒论》的8条比较关注，而对《金匮要略》中有3条注意相对较少。笔者认为，全面学习五苓散的条文，对于准确领悟五苓散是至关重要的。

1对五苓散证的认识

从五苓散的相关条文，归纳出五苓散的适应症有小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮。

五苓散证的病机关键为化气不利，津液不布，病位涉及上中下三焦。（1）膀胱气化不利，可见小便不利，小便少。（2）中焦气化不利，津液不布，可见口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水。（3）气化不利，水蓄下焦，气血壅遏，可见脐下悸动，少腹苦里急。（4）气化不利，饮停中焦，可见心下痞；水饮上逆、渴欲饮水、水入即吐的水逆证。（5）气化不利，饮停心胸，则短气而咳；水饮上蒙清窍则头目眩晕。（6）表邪未解，脉浮或脉浮数，身微热。掌握了五苓散证之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。五苓散方后云“多饮暖水，汗出愈”，也是对五苓散助阳化气行津功效很好的注解。在服用五苓散行津布津的同时，适度饮温水，饮入之水就不仅不会停积，而且会随饮随布，周身四达。犹如补气宜配行气、补血常配活血的道理一样，在此是多饮暖水以补津，同时亦助五苓散化气行津，恢复三焦膀胱气化功能。由此可见，五苓散证并非单纯的水饮停聚，气化不行，阳气不通。著名中医学家赵锡武认为：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。非小便利而后吐泻方止。多饮暖水，是补充失去之津液。”[1]

五苓散证究竟是什么？一般认为：（1）膀胱蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。（2）水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。（3）痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。然而，这些还不足以概括五苓散证。从五苓散证的病机分析可以看出，五苓散证是阳气不足、气不化水、水饮停留的病症，由于水饮停留的部位不同，其临床表现有所差异，但治疗方法应该是相同的。正因为如此，五苓散在临床上广泛用于心衰、心悸、冠心病、高血压，慢性支气管炎、肺心病，胃炎、幽门不全梗阻、慢性腹泻、肝硬化腹水、肠炎，各类肾

五苓散的临床应用体会

金汝真1余仁欢2

【摘要】五苓散是《伤寒杂病论》中治疗“气化不利，水液内停”的主方。通过对五苓散相关条文的梳理，以“气化不利”的病机为切入点，全面探讨五苓散的适应症、类证鉴别及临床应用等问题，并举典型病例加以说明。

【关键词】五苓散；气不化水，水饮停留；方剂

作者单位：100091，中国中医科学院西苑医院肾内科通信作者：余仁欢，E-mail：tezhongeyu@

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病综合征、特发性水肿、透析失衡综合征、尿潴留，血管性头痛、晕厥、癫痫等。需要强调的是，五苓散可以用上述各种疾病的治疗，但前提是必须是五苓散证。在把握五苓散证方面，刘渡舟老师常以小便不利作为五苓散的辨证要点[2]，值得认真体会。

2五苓散的临床应用

知道了五苓散证是气不化水、水饮停留的病证，感觉在临床运用应该很简单，但实际上五苓散证极其复杂，很多时候难以把握。对此张仲景在他的著作中进行了一些类证鉴别，这些类证包括泻心汤证、茯苓甘草汤证、文蛤散证、阳明病（白虎汤证）、理中汤证。这些鉴别诊断对于理解五苓散证无疑是大有裨益的，但要在临床能运用自如，尚需仔细玩味。

关于五苓散散剂与汤剂的临床疗效的比较，在临床医家的经验集中，亦多有报道，认为五苓散汤剂的效果不及散剂[3]。《神农本草经·序录》：“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒渍者、宜膏者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”我们在临床应用时也发现，五苓散散剂确有独到之处，譬如服用方便、作用迅速、见效快、节约药材（简、便、廉、验）等优点[4]，有临床报道五苓散对肾性水肿的疗效优于五苓胶囊[5]。但各种剂型的优劣比较，还需要更多的高质量临床和实验证据。

我们认为，无论应用散剂还是汤剂，只要辨证准确，剂型选择合适，都能收到较好的疗效。以下是几个临床验案，以供同道评阅指正。

病案1：某男，73岁，住某医院住院治疗，每周血液透析3次，半月前出现发热，经用抗生素和营养支持治疗，发热控制，但患者自觉神疲无力，胸闷憋气，纳呆，心下痞，如有脏水堵塞，苦不堪言，口干不欲饮水，时恶心呕吐，大便干，数日1行，无浮肿，尿少200~300mL/日，舌质淡红，苔黏腻，脉沉弱。血红蛋白82g·L-1，钠133mmol·L-1，钾3.2mmol·L-1，白蛋白32g·L-1，尿素氮17mmol·L-1，肌酐582μmol·L-1。透析中常有低血压，透析治疗往往因此中途停止。西医诊断为尿毒症，肾性贫血，低钾血症。低钠血症。中医辨证属气血亏虚，中焦水饮内停。给予患者五苓散6g，日3次。3天后患者症状改善，每日能进2~3两主食。以后精神逐渐转佳，电解质恢复正常，能较好耐受透析治疗，随后1个月患者贫血和营养均改善，复查血红蛋白104g·L-1，白蛋白38.3g·L-1。

病案2：某男14岁恶心呕吐，口渴，欲饮水，水入即吐，心下痞满，无发热恶寒，舌质淡，苔白滑。时值夏日，患者平素喜凉饮。胃镜诊断为幽门梗阻。中医辨证属中焦气化不利。方用五苓散加味：泽泻15g，猪苓10g，茯苓15g，白术10g，桂枝10g，姜半夏6g，生姜3片。嘱服3剂，1剂后症状基本消失，3剂而愈。

病案3：某男，72岁，主因“双下肢浮肿2月余，乏力1周”由门诊以“肾病综合征”患者于2009年8月7日无明显诱因出现双下肢浮肿，当时未予重视。2009年8月31日因全身高度浮肿，伴喘憋，大量蛋白尿，诊断为“肾病综合征、慢性喘息型支气管炎，急性肾功能不全”，于我科反复多次住院，曾用激素、免疫抑制剂、平喘、利尿对症治疗，病情无明显好转。目前主症：身倦乏力，全身高度浮肿，胸水腹水，恶心，纳食少，睡眠欠佳，大便干，小便少，每日不足500mL，用利尿剂无效，舌淡暗苔白腻，脉沉数。患者拒绝口服汤药和静脉输液，遂予五苓散试用之：五苓散6g，日3次。不料患者次日尿量1000mL，以后尿量持续在1500mL左右，病情好转，浮肿逐渐减退。

参考文献

[1]中国中医研究院.赵锡武医疗经验集[M].北京：人民卫

生出版社，2005：78.

[2]舒友廉.刘渡舟应用五苓散方经验[J].北京中医，

1996，15（2）：5.

[3]岳美中.岳美中医学文集[M].北京：中国中医药出版社，

2003：524.

[4]王建农，张广德，余仁欢，等.从同方汤散临床疗效差异

思考传统中药剂型的深刻内涵[J].中国实验方剂学杂

志，2010，16（4）：185-187.

[5]赵纪生，章念伟.五苓胶囊与五苓散治肾性水肿疗效比

较[J].江西中医药，2001，32（4）：51.

作者简介：金汝真，女，29岁，韩国籍，硕士研究生。研究方向：肾脏病的中医药防治。

（收稿日期：2011-03-12）