ESD和EMR术临床路径(2016年版)

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内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜下黏膜切除术(EMR)区别

内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜下黏膜切除术(EMR)区别内镜粘膜下剥离术（ESD）与内镜下粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术（ESD）：是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。

内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。

有的病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术（EMR）。

但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验，在此基础上逐渐发展为内镜下粘膜剥离术（ESD）。

ESD禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍，病变抬举症阴性，不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。

并发症：出血：ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生。

后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。

穿孔：穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应亲昵观察镜下图象和患者的生命体征。

腹痛：腹痛是ESD术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为常规剂量质子泵抑制剂（PPI），2/d，共8周。

术后第1-3天禁食，继而进流质，在过渡至半流质及软食。

感染：一般表现为体温上升，白细胞，中性粒细胞升高，对症处理，及抗生素的使用。

1增生性糖尿病视网膜病变临床路径(中华医学会2016)

增生性糖尿病视网膜病变临床路径（2016年版）一、增生性糖尿病视网膜病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为增生性糖尿病视网膜病变（ICD-10: E11.301+）行玻璃体切除术（ICD-9-CM-3：14.74001）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力下降、视物变形、视物遮挡感等。

2.体征：眼底检查可见视网膜新生血管，玻璃体积血、混浊机化，视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离等。

3.辅助检查：眼部B超提示玻璃体积血、视网膜脱离等（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社1.行玻璃体切除术指征：（1）玻璃体积血不吸收，超1-3月；（2）视网膜前增殖膜形成；（3）牵拉性视网膜脱离。

2.手术方式：（1）根据术中眼底情况，可联合视网膜激光光凝术、视网膜前膜切除术、视网膜复位术、复杂玻璃体视网膜手术、玻璃体腔硅油注入术/注气术、玻璃体腔注药术等。

（2）如合并白内障，可联合白内障摘除术、人工晶状体植入术或人工晶状体悬吊术等。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10: E11.301+）: 增生性糖尿病视网膜病变编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.需行全麻手术者不进入本路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.入院常规检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血脂、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部A、B超；（5）监测血糖、血压。

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径(2016年版)

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016年版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。

2.体征：子宫正常或子宫增大。

3.辅助检查：超声检查。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证：1）异常子宫出血；2）超声发现宫腔占位；2.无手术和麻醉禁忌症。

3.术前检查齐全。

4.征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天，必须的检查项目。

1.血常规、血型。

2.尿常规。

3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4.凝血功能。

5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心电图。

7.胸部X线检查。

8.超声检查。

9.宫颈癌筛查。

10.阴道感染相关检查。

11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。

2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式：静脉全麻。

2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。

3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。

EMRESD规范

内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。

（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。

随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。

（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。

2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。

（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。

2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。

（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。

需列术前清单。

（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。

2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。

膝关节交叉韧带内固定异物反应临床路径(2016年版)

膝关节交叉韧带内固定异物反应临床路径（2016年版）（二）诊断依据。

1.病史：曾因膝关节前、后交叉韧带断裂进行手术，手术后内固定物出现异物反应，或要求取出内固定物。

2.体检：膝关节切口下内固定物位置压痛或有肿胀3.辅助检查：X线片可见内固定。

（三）治疗方案的选择及依据。

1.诊断明确的前、后交叉韧带重建后内固定物异物反应，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为2-4天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合膝关节前、后交叉韧带重建术后内固定物异物反应。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备0-2天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节正侧位X线。

（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第0-2天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

2.手术方式：膝关节探查，病灶清理，滑膜切除，内固定物取出。

3.手术内植物：无。

4.输血：无。

（九）术后住院恢复1-2天。

1.必须复查的检查项目：无。

2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。

基层医院黏膜下注射(ESDEMR)技巧详解

基层医院黏膜下注射（ESDEMR）技巧详解黏膜下注射（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）和黏膜下剥离术（Endoscopic Mucosal Resection，简称EMR）是一种内镜下治疗早期胃癌的技术。

这两种技术在基层医院的应用越来越广泛，因为它们不需要开刀，创伤小，恢复快。

ESD技术是一种全球推崇的内镜下治疗早期胃癌的技术，它可以将肿瘤组织从黏膜层下完整切除。

下面详细介绍一下ESD的技术步骤：1.开始时，医生需要使用内窥镜将黏膜轻轻抬起。

这可以通过注射生理盐水或黏膜下注射剂到黏膜下层来实现。

2.黏膜下注射是ESD技术的关键步骤，它使得黏膜层从肌肉层中分离，形成一个类似隧道的空间。

注射剂通常是一种生理盐水或添加了一些药物的生理盐水，它有助于减少出血并提高手术的可行性。

3.黏膜下注射剂通常是由一个特殊的针头注入黏膜下层。

从内窥镜末端注射，医生可以通过监控注射速度和黏膜的反应来控制注射的深度和范围。

4.注射完成后，医生可以观察黏膜变得隆起，而肌肉层则凹陷。

5.接下来，医生可以使用特殊的刀具，如电切割或电凝割刀，将肿瘤组织切除。

6.在切除过程中，医生还需要注意避免损伤黏膜下的血管和其他重要结构。

ESD技术的优点是可以完整切除早期胃癌，减少手术残留和复发的风险。

然而，ESD技术需要内镜医生具备较高的技术水平和丰富的经验。

与ESD相比，EMR技术较为简单，适用于较小的病变。

EMR技术主要是通过注射黏膜下剥离液，然后使用吸盘或切割线圈来剥离和切除肿瘤组织。

与ESD技术相比，EMR技术的优点是操作简单易学，并且对内窥镜医生的技术要求较低。

然而，EMR技术的缺点是无法完整切除较大的肿瘤，容易导致残留和复发。

总之，黏膜下注射技术（ESD、EMR）是一种在基层医院广泛应用的内镜下治疗早期胃癌的技术。

ESD技术可以完整切除肿瘤组织，减少手术残留和复发风险，但需要内镜医生具备高水平的技术和经验；而EMR技术较为简单易学，适用于较小的病变，但无法完整切除较大的肿瘤。

胃癌联合脏器切除手术临床路径

胃癌联合脏器切除手术临床路径（2016年版）一、适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。

2.肿瘤分期为T4b，与周围脏器浸润，无远处转移。

3.需行联合脏器切除的扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），或联合脏器切除的姑息性胃切除术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）。

二、诊断依据根据国家卫生计生委《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN 《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。

2.便潜血试验多呈持续阳性。

3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。

4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。

5.根据上述检查结果进行临床分期。

三、治疗方案的选择根据国家卫生计生委《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN 《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.根治性手术：对于T4b期胃癌，行根治性联合脏器切除手术。

（1）胃癌根治联合脾脏切除：胃癌直接侵犯脾实质或脾门，或脾门区转移淋巴结融合成团。

（2）胃癌根治联合胰体尾加脾切除:胃癌直接侵犯胰腺体尾部实质或脾血管。

（3）胃癌根治联合部分肝切除:胃癌直接侵犯肝脏。

（4）胃癌根治联合横结肠及其系膜切除:胃癌直接侵犯横结肠或横结肠系膜。

（5）胃癌根治联合胰十二指肠切除:胃癌直接侵犯胰头区的胰腺实质。

2.姑息手术：仅对于非手术治疗无法控制的出血、梗阻症状，且肿瘤与周围脏器浸润的胃癌患者。

四、标准住院日标准住院日为14-18天。

五、进入路径标准1.第一诊断必须符合胃癌疾病编码(ICD-10：C16)。

2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备术前准备（术前评估）3-4天。

EMR、ESD

边缘切开

延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。
剥离

并发症的预防及处理
处理： 1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。 2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。 3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。 4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。
作用机制
EMR是先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后高频电切除。对于病变范围＞ 2cm者，通过内镜下行 ESD治疗，使病变整片切除。
仪器准备
1、EMR常用器械：内镜、针式电刀、高频电发生器、圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳等。 2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳

为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志

肠息肉切除术后临床路径

肠息肉切除术后临床路径肠息肉切除术后临床路径（2016年版）一、标准住院流程肠息肉切除术后（ICD-10：K63.582/287.121/K63.501/K63.581）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社），《中国结直肠癌诊疗规范》（中华医学会肿瘤学分会，2015版）。

1临床表现：肠镜下息肉切除后（可出现腹痛、排便性状改变、大便带血）2电子结肠镜：已进行肠镜下息肉切除术（三）进入路径标准。

1.内科治疗结肠息肉切除后禁食水6小时维持水电解质平衡、营养支持治疗药物治疗:给予抗感染、调节肠道菌群治疗（必要时）2.内镜治疗：如有术后出血，内镜下电凝、喷洒止血药物或APC止血，或夹止血。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目血常规、尿常规、便常规+潜血，凝血肝功能、肾功能、离子、血糖、心电图、腹部彩超、胸片2.根据患者病情进行的检查项目肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199）息肉切除病理（六）治疗方案的选择。

抗感染治疗（乳酸左氧氟沙星及奥硝唑）（必要时）调节肠道菌群治疗（整肠生、双歧杆菌）（必要时）补液：补液维持水电解平衡。

（八）手术日。

无（十）出院标准。

可进食，无腹痛、腹胀、无发热便常规+潜血正常。

（十一）变异及原因分析。

患者继发感染，退出本路径息肉切除后出现穿孔，则退出本路径，联系外科必要时予以转科手术治疗。

二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为结肠息肉切除术后（ICD-10：K63.582/287.121/K63.501/K63.581）；患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 3 天时间住院第１天住院第２天住院第３天（出院日）诊疗工作□完成病历书写□明确结肠息肉切除诊断□完善常规检查□明确下一步诊疗计划□观察有无发热，腹痛，大便潜血情况□完成上级医师查房□上级医师查房及诊疗评估是否可以出院□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□注意患者排便情况重点医嘱style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□一级护理□生命体征监测□快速血糖病房侧□□血、尿、便常规+潜血、凝血□心电图、腹部彩超、□□style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□一级护理□生命体征监测临时医嘱：□腹痛症状加重进一步完善立位腹平片□<td width="183" valign="top"style="width:137.35pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□根据病情变化及监测异常结果复查护理工作<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）□<td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□记录液体出入量□静脉抽血<td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:31.25pt">□协助患者即家属办理出院手续变异<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：<td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：<td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:17.0pt">□无□有，原因：护士签名<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt"><td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt"><td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:34.0pt">医师签名<td width="161" valign="top"style="width:120.7pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt"><td width="168" valign="top"style="width:126.0pt;border-top:none;border-left:none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt"><td width="183" valign="top"none;border-bottom:solid windowtext 1.0pt;border-right:solid windowtext 1.0pt;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;height:32.25pt">。

功能性肠病临床路径2016年版

功能性肠病临床路径（2016年版）一、功能性肠病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为功能性肠病（ICD-10：K63.902）（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《罗马IV：功能性胃肠病肠脑互动异常》（科学出版社）。

1.临床症状：腹痛、腹胀、腹部膨胀、排便习惯异常（便秘、腹泻或便秘腹泻交替）等。

2.常规实验室检查、结肠镜检查或消化道造影未发现器质性疾病。

3.符合罗马IV功能性肠病的诊断标准。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《罗马IV：功能性胃肠病》（科学出版社）。

1.基本治疗：包括建立良好的医患关系，调整生活方式、注意饮食等。

2.药物治疗：根据病情选择①解痉剂；②止泻药；③导泻药；④肠道动力感觉调节药；⑤益生菌；⑥中枢神经作用药物等3.补充和替代治疗中医药治疗；生物反馈治疗；心理治疗等。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K63.902功能性肠病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）结肠镜检查或消化道造影；（4）心电图、胸片。

2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、甲功、肿瘤标记物筛查；（2）腹部超声、立位腹平片、胃镜或X线钡餐、腹部CT或MRI。

（七）结肠镜检查。

1.入院前未检查者，应尽早进行。

2.检查前禁食4-6小时，检查前清肠。

3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

EMR与ESD(内镜下粘膜下剥离术-内镜下粘膜切除术)

4.剥离
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电凝标记
抬举征
粘膜切开
剥离
并发症及处理
出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的
熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物预防出血。穿孔：(发生率3.5%-6.1%），采用内镜下钛夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的穿孔，建议内镜下修补治疗。
费用
根据病灶大小、手术方式及器械配件决定，费用明显低于外科手术。
发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD 刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳 3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、 0.2﹪～0.4﹪靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、副肾素、NS、及去泡剂。粘膜下注射剂的配制：100mlNS或甘油果糖+5ml副肾素+1ml靛胭脂。 4、急救器械药品准备
EMR与ESD
王亚民
EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic
Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。
EMR是先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射适
谢谢！
EMR手术的优势
效果利用此项技术可完整切除病变组织，减少出血、穿孔并发症的发生，能够获得完整标本作病理检查判断肿瘤良恶性。
疼痛
因胃肠道本身对于切割刺激并不敏感，所以患者在手术过程中并不会感到明显疼痛、不适。如患者心理极度惧怕手术带来的不适，还可以选择无痛内镜下施行手术治疗，无痛麻醉状态下，患者不会感觉到任何不适。

初治菌阴肺结核临床路径(2016年版)

初治菌阴肺结核临床路径（2016年版）一、初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为初治菌阴肺结核。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。

部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。

轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。

5.抗结核治疗有效。

6.临床可排除其它非结核性肺部疾患。

7.痰结核分枝杆菌分子生物学检测阳性。

8.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性或血清抗结核抗体阳性。

9.肺外组织病理检查证实结核病变。

10.支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。

11.BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。

既往未经抗结核治疗或抗结核治疗时间少于1个月、肺内有病变且痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阴性，同时具备1～9项中3项或10～11项中任何一项可诊断为初治菌阴肺结核。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。

强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。

（2）疗程一般6个月。

对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

2016年12月最新临床路径清单_共1010个

备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
县医院适用
县医院适用县医院适用县医院适用县医院适用县医院适用县医院适用县医院适用
县医院适用县医院适用
序号 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

翼状胬肉手术临床路径(2016年版)

翼状胬肉手术临床路径（2016年版）一、翼状胬肉手术标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为翼状胬肉（ICD-10 H11.001）行翼状胬肉切除术（ICD-10 11.311）（二）诊断依据。

1. 根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

2. 症状：异物感、散光、视力下降、眼球运动障碍等。

3. 体征：睑裂区球结膜增生、肥厚，其下纤维血管侵入角膜，结膜充血。

4. 病变直观，影响美观。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合翼状胬肉（ICD-10H11.001）疾病编码。

2.有手术适应症，无手术禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。

（四）标准住院日。

2-3天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规。

（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、感染疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒等）、冲洗泪道。

（3）心电图。

（4）视力、眼压、验光、眼前节照相、泪液分泌试验（shirmer试验）、角膜曲率。

2.根据患者病情进行的检查项目角膜地形图、眼前节OCT。

（六）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

（1）诊断明确者，建议手术治疗。

（2）对于手术风险大者（高龄合并全身内科疾病等）需向患者及家属详细交代病情，如不同意手术，应充分告知风险，对症保守治疗。

（3）对于有明显手术禁忌症者，对症保守治疗。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

（1）术前推荐不含激素类的广谱抗生素眼药水及非甾体眼药水，常用量：局部广谱抗生素术前使用12次或以上，局部非甾体滴眼液每天4次。

（2）术后推荐广谱抗生素眼药水及眼药膏，常用量：滴眼液每日3-4次，眼膏每晚一次。

EMR、ESD

术前护理
1、术前谈话、签字 2、心理护理 3、患者准备：预约、登记、核对；了解患者用药情况；术前常规检查；对上消化道病变者术前同胃镜检查；对肠道病变者同结肠镜检查；术前备好留置针等。 4、术前用药 5、备好急救药品及仪器 6、小儿、耐受差及不合作者可申请麻醉下进行 7、贴电极板
术中护理
患者监护 1、耐心解释 2、体位 3、密切观察患者反应 4、麻醉者做好监护，血压，脉搏，血氧等医护配合 1、粘膜染色：食管用复方碘溶液，肠道用0.2﹪～0.4﹪靛胭脂8 ～10ml进行染色。 2、必要时做标记
EMR、ESD
省立医院消化二科
路英菊
什么是EMR及ESD？
EMR即内镜下粘膜剥离切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。 ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。
ห้องสมุดไป่ตู้
适应症及禁忌症

EMR适应症：主要适用于直径在2cm以下的早期癌及平坦病变。 ESD适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下 2／3以上者。
术后护理
1、心理护理 2、一般生活指导； 1）嘱患者绝对卧床休息3 ～ 7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。 2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1 ～ 2天的咽痛及咽后壁异物感，几天后可消失。加强口腔卫生。 3、密切观察病情变化：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。 4、术后及时补液：抑酸药、抗生素。 5、饮食：一般禁食2 ～ 3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食， 72h后进无渣饮食1周。 6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期复查，术后第6及第12个月复查内镜。

胃癌内镜治疗临床路径标准住院流程

胃癌内镜治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1、胃原位癌（ICD-10：D00.201）；2、病灶大小≤2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌（ICD-10：C16.906）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《消化系统肿瘤病理学和遗传学（WHO 2010版）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》。

1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。

2.胃镜及超声胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。

3.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。

4.根据上述检查结果进行术前临床分期。

（三）选择治疗方案的依据。

根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》，中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）等1、内镜下黏膜切除术（EMR）：病变较小，局限于黏膜层。

2、内镜黏膜下剥离术（ESD）：病变大小不受限，可切除黏膜下层浅层病变。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.906或D00.201胃癌疾病编码。

2、无局部及远处转移；3、癌症未侵犯固有肌层4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化1+4、凝血功能、幽门螺杆菌检查，感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）心电图；（4）门诊或入院后完成无痛电子胃镜、超声胃镜、上腹部增强CT。

2.根据患者病情选择的检查项目：存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、胸部CT、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

消化内科临床路径

消内
急性糜烂性胃炎
急性胃炎
K29.101
K29.100X001
—
1、必符一诊诊断；(1)有急性胃黏膜病变的诱因(应激状态、酒精、进食不洁食物、特殊药物等)(2)急性起病，有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床症状。2、同时有他病，不需特殊处理，不影响一诊CP实施，可进入CP。
4-5天
必要时
2016年版P183
缺血性肠炎
K55.900X002
K55.900X001
K55.900X002
—
第一诊断必符缺血性肠炎，局限性缺血性肠病，缺血性肠炎。临床病情排除急性坏死型。
10-14天
建议早期使用广谱抗菌素预防菌血症
2016年版P236
16
消内
功能性肠病
K59.900
—
1、必符一诊诊断；2、同时有他病，不需特殊处理，不影响一诊CP实施，可进入CP。
5-7天
预防感染
2016年版P240
17
消内
腹泻
K52.916
—
无
5-10天
抗感染：左氧氟沙星、依替米星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、喜炎平等
2016年版P244
18
消内
非酒精性脂肪性肝病
K76.000X002
—
1、第一诊断高度怀疑且分型为非酒精性脂肪性肝炎；已初步排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等。2、同时有他病，不需特殊处理，不影响一诊CP实施，可进入CP。
13-14天
酌情可短期内应用抗菌药物
2011年版P285
27
消内
肝硬化
肝性脑病
K74.100
K72.903
—

创伤性膈疝无穿孔或绞窄临床路径

创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）临床路径（2016年版）一、创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）（ICD-10：K44.901+S27.801）行膈疝修补术（包括经胸入路和经腹入路，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:34.82+53.7-53.82）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.临床表现：（1）外伤病史；（2）胸腹部疼痛不适，胸闷、气促；（3）下胸部闻及肠鸣；（4）消化道梗阻症状。

2.辅助检查：（1）上消化道造影：膈上方见胃肠影，推荐使用碘油造影；（2）胸腹部CT：可见异常的胸内胃肠异位表现；（3）胃镜。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

手术治疗：膈疝修补术。

（四）标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10（K44.901,S27.801）膈疝（无穿孔或绞窄）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤4天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病等）；（3）X线胸片、心电图；（4）胸腹部CT；（5）上消化道造影；（6）腹部超声检查。

2.根据患者病情，可选择的检查项目：动脉血气分析、超声心动图、冠脉CTA、肺功能等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第≤5天。

1.手术时间：对于有穿孔、绞窄潜在风险的情况，可适时减少术前等待时间，必要时急诊手术。

2.麻醉方式：全身麻醉。

3.手术方式：膈疝修补术。