护理文件记录与法律问题PPT教学课件

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2024年度护理文书书写规范ppt课件

REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、并发症预防与处理、患者满意度等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法，如问卷调查、访谈、观察法等，确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划，明确护理目标、护理措施及时间安排，指导护士进行护理工作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病人病情、心理状况、社会支持等，为制定护理计划提供依据。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间内执行，有的限定执行时间，有的需立即执行。临时医嘱执行后，需注明执行时间及签全名。一个医生所开的医嘱，应尽可能时间上集中，并写在一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱栏内，须由医生注明停止时间后方为失效。护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录，注明执行时间并签全名。临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，过期尚未执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。

护理文书及相关的法律问题ppt课件

❖ 对体温单中的数据未引起足够重视，记录不严谨。
可编辑ppt
28
4.体温单中存在问题
❖ 例5：对大便次数记录失真，可使便秘病人延误治疗，引起病情恶化。
可编辑ppt
29
4.体温单中存在问题
❖ 例6：体温数据记录不真实——纠纷。
36.2℃和36.6 ℃
可编辑ppt
30
❖ 所以要求护士要有严谨的工作作风，对所做的事情要负责任。
体位”。
可编辑ppt
21
2.入院告知书
❖ 入院告知书是患者入院时护理人员向患者或陪伴、亲属进行病室环境、设施、人员、作息时间、治疗时间及相关制度介绍的一张告知书。
❖ 目的： 1.确保告知患方，使之自觉遵守。 2.保护自己。
可编辑ppt
22
2.入院告知书
❖ 要求：
1. “入院告知书”及时，应在24小时内完成。 2. 双方签字、签时间。
❖ 此案例败诉。
❖ 部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明确指出：特护要派专人护理。
可编辑ppt
10
护理文书书写基本要求
《病历书写基本规范》第一章基本要求
第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，
应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，
并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、
涂等方法掩盖或去除原来字迹。

护理相关法律法规ppt课件

我院的护理核心制度
❖分级护理制度 ❖值班、交接班制度 ❖医嘱制度 ❖查对制度 ❖消毒隔离制度 ❖护理质量管理制度 ❖危重病人抢救及报告制度 ❖患者身份识别制度
❖压疮预防及报告制度 ❖护理查房制度 ❖护理安全管理制度 ❖护理缺陷、事故登记报告制度 ❖护理文书书写规范及监控制度 ❖患者管路脱落预防及报告制度 ❖重症护理准入制度 ❖护理会诊制度
❖2.获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有医学教育网搜集整理依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；
❖3.患职业病的，有依照法律、行政法规的规定获得赔偿的权利
❖4.按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；
❖ 5.有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。
六、医疗卫生机构的责任
❖1.按照卫生部的要求配备护士 ❖2.保障护士合法权益 ❖3.加强护士管理
综上所述，条例的公布施行将极大地激发广大护士的工作热情，促进护理工作的规范化，吸引更多的优秀人才从事护理工作。我国的护理事业将更加健康、快速地发展，人民群众的健康需求将得到更好的满足。
3贵重，麻醉药品与物品管理
❖利用工作之便将麻醉药品提供给不法分子，构成犯毒罪，随意盗用药品与器械构成盗窃罪
4.护生实习中的法律问题
❖学生在进入临床实习之前，要明确自己的法定职责范围，按照法规规定去做，如在护士的监督下，发生差错事故，本人和带教老师都要负责法律责任，独立操作造成事故，由本人承担法律责任。

基础护理中的法律-护理文书 PPT课件

护理文书书写规范的法律规定
护理文书书写的要求：第三条：客观真实准确及时完整
修改的规定：书写着自己修改上级护理人员修改
签名的规定：第七条：危重病人抢救的护理记录书写
护理记录中常见的法律问题：非常不利
护理工作本身没有到位工作虽然到位，但护理记录未能准确、客观、
及时反映相关信息
案例
先心一患儿：已经注明过敏史。但院方使用了其中一种，患儿死亡，医院组织人重新抄写了1次，但撕毁的病例被患方雇佣的私家侦探发现
国外有关护理文书书写的法律问题
美国NOT documented，not done 五对：正确的药物、剂量、途径、时间和病人再加：正确的记录和充足的理由美国护士协会：认为在护理记录中应避免几点错误遗漏模糊记录不当修改字迹不清未授权记录错误和模糊缩写护士要为自己的记录签名避免令人生疑的修改和潜在的法律陷阱
基础护理中的法律问题之护理文书与法律
冯丽琴 2012-5
outline
概述护理文书书写的目的护理文件的类型护理文书书写规范的法律规定护理记录中常见的法律问题：非常不利重症监护记录中存在的问题护理文书及病历保管的固定国外有关护理文书书写的法律问题案例
重症监护记录中存在的问题
记录不及时缺乏真实性：写错后不好改，涂改、刮缺乏准确性：医护记录不一致、护理记录中的主观判
断原因：缺乏沟通、判断能力、收集渠道和方法不同位：静脉穿刺部位出血，12小时后又记录采血部位出血不止、中间无止血治疗及护理效果记录——患方：医院未采取有效的出血处理，并作为出血死亡的重要证据。
书、入院记录、手术同意书、手术麻醉单、病理报告、护理记录、出院记录 • 复印程序： • 封存规定： • 涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的法律责任：医疗事故处理条例第9、58条规定：不得涂改等、否则对有负有责任的主管人员和其他直接责任人依法给与行政处分或纪律处分，严重的，吊销执业证和资格证涂改记录等资料时医疗事故的判决方式：不配合，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任发生纠纷，一旦篡改病例，将直接定位医疗事故

护理文书书写制度ppt课件

基本要求
• 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。
3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格
填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分（2）手术手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日，如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作分子。
护理文书书写规范
护理文书发生纠纷常见的原因
• 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面，或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意涂改等现象。
• 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应答。
❖ 日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 ❖ 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计
量单位。 ❖ 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师
多沟通和交流。
护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理文书书写规范PPT学习课件

培训效果评估
定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和内容，提高培训效果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作中不断总结经验，持续改进护理文书书写质量，提高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书书写规范的认识，掌握正确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求、书写格式、内容要点、注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析、实践操作等多种形式进行培训，提高护理人员的实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录，是医生诊断和治疗的重要依据，也是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线划去错误部分，保持原记录清晰可辨，并在划去文字的上方或下方写出正确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的文字可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

护理与法律课件

民事责任
因护理过失导致的医疗纠纷，护理人员可能需承担民事责任，包括经济赔偿等。
权益保护
护理人员有权拒绝执行非法医嘱，有权在遭受暴力或侮辱时寻求法律保护。
护理与法律的关系及其重要性
法律规范护理行为
法律为护理工作设定了基本的规范和标准，确保医疗行为合法、公正。
护理实践推动法律完善
随着医疗技术的进步和护理理念的发展，护理实践中不断出现新的问题和挑战，需要法律及时进行调整和完善。
知情同意书。
护理事故的预防与处理
预防措施
护理人员应严格遵守护理操作规范，提高业务技能，增强法律意识，以减少护理事故的发
生。
事故报告
一旦发生护理事故，护理人员应立即报告，并配合相关部门进行调查，查明事故原因。
责任追究
对于因违反法律法规或护理操作规范导致的护理事故ຫໍສະໝຸດ 应依法追究相关责任人的法律责任。
规范记录方法
介绍护理记录应遵循的规范和标准，如准确记录患者病情变化、规范书写护理文书、及时报告异常情况等。
案例三：护士执业过程中的法律责任界定
护士法律责任
分析护士在执业过程中可能面临的法律责任，如因疏忽大意导致患者损害、违反医疗护理规章制度等。
责任界定因素
探讨影响护士法律责任界定的各种因素，如护士的过错程度、损害后果的严重程度、是否存在免责事由等。
尊重患者隐私：护理人员应尊重患者的隐私权，不得随意泄露患者隐私信息。
记录护理过程：详细记录护理过程，有利于在发生争议时查明事实，维护护患双方权益。
通过以上措施，护理人员可以提升自己的法律素养，学会运用法律知识维护自身权益，同时建立良好的护患关系，降低法律风险。

护士条例与法律法规PPT课件

.
1
《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。
总理温家宝
二○○八年一月三十一
日
.
2
全社会应当尊重护士
第二条本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。
护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依据行政许可法的规定注销其执业注册。
.
9
护士执业信息系统
第十一条县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指
.
6
.
Байду номын сангаас
7
执业注册有效期内变更执业地点
第九条护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。
护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。
2、遵守规章制度严格执行各项技术操作规程。如不认真交接班，不执行
查对制度，而打错针，发错药，发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。又如手术纱布或器械留在病人体内的恶性事故，要认真遵守规章制度，严格执行查对，都是可以防止的。
.
28
护士如何实现自我保护
3、不断学习有扎实的护理专业知识
受过专业正规的学习和训练，还要在实践中不断提高和更新自己的专业知识，以适应发展中的工作需要。否则既使品格高尚但业务理论知识的不足，也不能很好的完成工作相反会给病人造成痛苦，如果护士值班执行临时医嘱为病人注射速尿，医生将速尿30mg误写成30ml，该护士对此医嘱没有产生怀疑，将速尿 30ml注入病人体内，病人很快出现不良反应，她还没感觉到与自己执行的医嘱有关，当医生发现自己失误时，也感觉到了护士的药物知识和临床工作能力的差距。

护理文书质控 ppt课件

护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月）赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员负责人：赵静实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例

护理法律法规ppt课件(2024)

政府将加大对护理机构的执法监管力度，严厉打击违法行为，保障患者的合法权益。
推动护理服务标准化
通过制定统一的服务标准和规范，提高护理服务质量的整体水平，促进护理行业的健康发展。
2024/1/28
23
护理人员在法律法规中的角色与责任
2024/1/28
遵守法律法规
护理人员应严格遵守国家法律法规和护理行业规范，确保自身行为的合法性。
2024/1/28
护理纠纷的防范与处理
探讨如何有效防范和处理护理纠纷，如加强沟通、提高服务质量等。
15
护理伦理与法律道德
1 2
护理伦理的基本原则
介绍护理伦理的基本原则，如尊重生命、热爱和平、积极向上。
护理人员的法律道德要求
阐述护理人员应具备的法律道德素质，如遵纪守法、尊重患者权益等。
3
护理伦理与法律道德的实践应用
性。
护理人员的法律责任
02
明确护理人员在执业过程中应承担的法律责任，如遵守法律法
规、维护患者权益等。
护理工作中的法律风险防范
03
探讨如何有效规避护理工作中的法律风险，如加强培训、完善
制度等。
13
护理记录与法律证据
2024/1/28
护理记录的重要性
强调护理记录在法律上的作用，包括作为医疗纠纷的证据、保护患者和医护人员权益等。
时有效的惩处。
2024/1/28
03
护理服务质量参差不齐
由于缺乏统一的服务标准和规范，护理服务质量存在较大的差异，给患
者的健康和安全带来隐患。
22
护理法律法规的发展趋势与展望
完善法律法规体系
未来护理法律法规将更加注重体系的完善，填补空白、弥补漏洞，为护理服务提供全面、有效的法律保障。

护理文书质量控制PPT课件

脉搏 (次/分)
体温 (℃)
160
41
140
40
入
手
病
术
房
十
八
五
时
时
三
十
十
五
分
分
出
呼
院
吸
心
跳
十
停
五
止
时
四
十
二
五
十
分
二
描记栏
入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、 RFA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过40—42℃横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分
2
护理记录的范围：
• 1. 患者病情不稳定，病情随时发生变时，护士应密切观察做好记录。
• 2. 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。
• 3. 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。
• 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。
• 点评：数字化，时间具体。
2
• 4、原则四——完整。
• (1)文字陈述完整。 • (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。
• 例：10am 病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估>1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。
注意事项
医执生行签临护应名时士查应后医每询先方嘱日清复可要查诵楚有交对一效班遍双并方应确在认后查无交再对误班执后后记行签再录执日上行期注、明并应及在时抢补时救写间、医手和嘱术全后名

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言，方便患者和家属理解并执行。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进一步建议的情况，应在随访记录中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和时间。
评估内容
详细记录患者的生理、心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措施的名称、时间、方法、效果等。
02
详细描述治疗、护理措施的执行过程，包括患者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结束后，应及时进行总结和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术防护措施，确保电子护理文书的保密性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术，开发智能辅助工具，为护理人员提供文书书写的自动校对、错误提示等功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03

护理文件书写规范ppt课件

记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率

护理文件记录与法律问题PPT课件

重症监护记录中存在的问题
➢ 记录不及时 ➢ 缺乏真实性 ➢ 缺乏准确性 ➢ 缺乏连贯及完整性
学习总结
经常不断地学习,antly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
护理文件记录与法律问题
神经外科
病历的法律性质
➢ 病历是物的一种 ➢ 病历是一种业务文书 ➢ 病历是一种保密文件 ➢ 病历是医务人员实施医疗护理行为时，
必须制作的文件 ➢ 病历是一种证据文件
护理文件书写的目的
➢ 真实反映病人的病情，直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平；不但为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
危重病人抢救的护理记录书写
➢ 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 令小时内据实补记，并加以注明。在抢救危重病人的时候，护士可以将医生的医嘱及时间用专门小本记录下来
体温单记录存在的问题
➢ 眉栏填写不全 ➢ 项目记录不全 ➢ 40～42℃之间未填写有关项目 ➢ 24小时出入量或24小时尿量未记录到体温单上。 ➢ 将病人年龄填写错误；或未及时更改病人年龄，如跨年份住院的病人
住院病人首次护理评估书写中存在的问题
➢ 未按规定时间完成人院首次评估：要求在4小时内完成
➢ 评估资料不全面 ➢ 评估资料缺乏真实性
护理记录单存在的问题
➢ 医护记录不相符 ➢ 护理记录与医嘱时间不相符 ➢ 护理记录不完整，缺乏反馈 ➢ 护理记录缺乏真实性 ➢ 护理记录重点不突出 ➢ 字迹不清晰，潦草，涂改 ➢ 健康教育记录的问题 ➢ 签名不规范