慢性肾衰竭教学查房
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3
慢性肾衰竭的基本概念
慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。 它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括 原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性 不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、 电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临 床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分 4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾 衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已 有肾功能减退）
1
慢性肾衰竭护理查房
一、病史 二、CRF的基本概念 三、CRF的病因与发病机制 四、CRF的临床表现 五、实验室及其他检查 六、治疗及用药要点 七、护理诊断及问题 八、护理措施及依据 九、健康指导
2
病史
24床，姚美菊，女，70岁，患者08年因“乏 力、纳差”来院就诊，诊断为“慢性肾衰竭 （尿毒症期）”，予以保肾、排氮等对症处理， 09年时开始行“血液透析”治疗至今，每周两 次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼 痛明显，局部肿胀，为进一步治疗拟“慢性肾 衰竭（尿毒症期）”收住我科。入院时神志清， 精神欠佳，左上肢可见瘀斑、红肿明显，医嘱 予以抗炎、止痛、保肾等对症处理。
肾衰竭期 约 10%~25% 25~10
尿毒症期 10%以下 <10
450~707
>707
贫血较明显，夜尿增多， 肾衰晚期，肾衰 水、电解质紊乱，并可 的 临 床 表 现 和 有轻度胃肠道、心血管 血 生 化 异 常 十 和中枢神经系统症状 分显著
5
CRF的病因
慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终 结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所 1984~1993年10年的资料分析显示，在 我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的 第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球 肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。 不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的 基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿 病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。 目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病 的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的 终末期肾病，有逐年增加的趋势。
白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、 吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善
18
CRF的临床表现
神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括 中枢神经系统和外周神经系统的病变。中 枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表 现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状， 后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、 谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变 化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、 感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病 人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
17
CRF的临床表现
2、血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。
导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、 铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质 缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等
出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾 向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝 血因子减少等有关。
13
肾小管高代谢学说
残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的 代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小 管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能 丧失
14
其他
慢性肾衰竭的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝 血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密 切关系。
15
CRF的临床表现
1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现 高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或 脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒
6
肾脏的解剖
7
肾脏的解剖
8
肾单位
9
CRF发病机制
1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说 5、其他
10
健存肾单位学说
肾实质疾病导致部分肾单位破坏，当肾单位 破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位为 了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾 小管功能增强，以维持机体正常的需要，但 随着肾实质的进一步破坏，健存单位逐渐减 少至无法代偿时，便会出现肾衰竭的症状。
11
肾小球高压力、高灌注和高滤过学说
俗称“三高学说”，随着肾单位的破坏增加， 残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，代 偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力 和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系 膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。
12
矫枉失衡学说
由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡， 为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物 质进行了代偿性调节，在这些调节过程中， 机体产生某些有毒性作用的体液因子，又导 致了新的不平衡，即矫枉失衡。
19
CRF的临床表现
胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此 外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃 疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分 尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜 糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰 竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高
16
CRF的临床表现
2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、
钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、 动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压 有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢 废物潴留和贫血等有关。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不 充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细 血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化 发展迅速，也是主要的致死因素。
4
CRF根据肾脏损害的不同分期
பைடு நூலகம்
分期
GFR（占正 常的%） 内生肌酐 清除率 （ml/min） 血肌酐（μ mol/L） 临床症状
肾储备能力 下降期 约 50%~80% 80~50
正常 无症状
氮质血症期
约 25%~50%
50~25
高于正常，<450 肾衰早期，通常 无明显症状，可 有轻度贫血、多 尿和夜尿
慢性肾衰竭的基本概念
慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。 它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括 原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性 不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、 电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临 床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分 4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾 衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已 有肾功能减退）
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慢性肾衰竭护理查房
一、病史 二、CRF的基本概念 三、CRF的病因与发病机制 四、CRF的临床表现 五、实验室及其他检查 六、治疗及用药要点 七、护理诊断及问题 八、护理措施及依据 九、健康指导
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病史
24床，姚美菊，女，70岁，患者08年因“乏 力、纳差”来院就诊，诊断为“慢性肾衰竭 （尿毒症期）”，予以保肾、排氮等对症处理， 09年时开始行“血液透析”治疗至今，每周两 次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼 痛明显，局部肿胀，为进一步治疗拟“慢性肾 衰竭（尿毒症期）”收住我科。入院时神志清， 精神欠佳，左上肢可见瘀斑、红肿明显，医嘱 予以抗炎、止痛、保肾等对症处理。
肾衰竭期 约 10%~25% 25~10
尿毒症期 10%以下 <10
450~707
>707
贫血较明显，夜尿增多， 肾衰晚期，肾衰 水、电解质紊乱，并可 的 临 床 表 现 和 有轻度胃肠道、心血管 血 生 化 异 常 十 和中枢神经系统症状 分显著
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CRF的病因
慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终 结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所 1984~1993年10年的资料分析显示，在 我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的 第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球 肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。 不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的 基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿 病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。 目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病 的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的 终末期肾病，有逐年增加的趋势。
白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、 吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善
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CRF的临床表现
神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括 中枢神经系统和外周神经系统的病变。中 枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表 现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状， 后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、 谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变 化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、 感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病 人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
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CRF的临床表现
2、血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。
导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、 铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质 缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等
出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾 向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝 血因子减少等有关。
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肾小管高代谢学说
残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的 代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小 管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能 丧失
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其他
慢性肾衰竭的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝 血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密 切关系。
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CRF的临床表现
1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现 高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或 脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒
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肾脏的解剖
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肾脏的解剖
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肾单位
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CRF发病机制
1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说 5、其他
10
健存肾单位学说
肾实质疾病导致部分肾单位破坏，当肾单位 破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位为 了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾 小管功能增强，以维持机体正常的需要，但 随着肾实质的进一步破坏，健存单位逐渐减 少至无法代偿时，便会出现肾衰竭的症状。
11
肾小球高压力、高灌注和高滤过学说
俗称“三高学说”，随着肾单位的破坏增加， 残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，代 偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力 和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系 膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。
12
矫枉失衡学说
由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡， 为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物 质进行了代偿性调节，在这些调节过程中， 机体产生某些有毒性作用的体液因子，又导 致了新的不平衡，即矫枉失衡。
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CRF的临床表现
胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此 外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃 疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分 尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜 糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰 竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高
16
CRF的临床表现
2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、
钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、 动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压 有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢 废物潴留和贫血等有关。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不 充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细 血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化 发展迅速，也是主要的致死因素。
4
CRF根据肾脏损害的不同分期
பைடு நூலகம்
分期
GFR（占正 常的%） 内生肌酐 清除率 （ml/min） 血肌酐（μ mol/L） 临床症状
肾储备能力 下降期 约 50%~80% 80~50
正常 无症状
氮质血症期
约 25%~50%
50~25
高于正常，<450 肾衰早期，通常 无明显症状，可 有轻度贫血、多 尿和夜尿