糖尿病周围神经病变病例分享

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三、DPN的管理和治疗基于三个原则: 强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) 对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等） 对症治疗
(Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism)
治疗结果
出院带药 入院第 10-20 天患者血糖控制1、甘舒霖30R笔芯早12u，晚8u餐前30分IH 可良好（空腹 4.5- 6 mmol/l 、 2、甲钴胺片0.5mg po tid， 餐后5.-10.0 mmol/l），诉夜 间睡眠可，双足肢端麻木、疼3、加巴喷丁300mg po tid 痛逐渐好转，未诉明显心慌、4、阿米替林片25m po qn 胸闷、肌肉酸痛等。(MDNS：6 分，MNSI：1分）故予出院。 5、曲美他嗪20mg po tid 6、阿托伐他汀钙10mg po qn 7、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd
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五、DPN治疗新进展 红细胞生成素类似物 血管紧张2型II受体拮抗剂 鞘内药物注射 新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他 等。
治疗结果评价


Βιβλιοθήκη Baidu
该患者诊断DPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周 围神经病变最常见类型。 MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性，MNSI≥2.5分时，诊断ＤＰ Ｎ价值较好，且诊断价值相当，NCV操作相对繁琐，耗时较长，患者 不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短.（鲍娟.唐彦.谈跃等，糖尿病周围神
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一、糖尿病周围神经病变的诊断标准
Ø
明确的糖尿病病史； Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； Ø 临床症状和体征与DPN的表现相符； Ø 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： ①温度觉异常； ②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③振动觉异常； ④踝反射消失； ⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。 ----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎 退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性 病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引 起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN
和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推
荐）
通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗
惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 物理治疗等。
实验室检查
血常规： 尿常规 RBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHC、MCV等正常。 尿糖++，酮体阴性，尿蛋白阴性 TC5.52mmol/L，LDL-C3.54mmol/l，HDLC1.26mmol/l，肝肾功、心肌酶学等正常。
血生化 HbA1c(%)
空腹血糖 餐后2h血糖 胰岛素 空腹C肽 24小时尿蛋白定 量 甲功
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四、二甲双胍与DPN的关系 国内外学者观点有争议 国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12 的吸收，进而引起或加重DPN 的发生。
尹苓． 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响［D］． 山东大学， 2010． ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266.
Ø
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三、DPN的筛查方法和神经电生理检查：
临床评分系统：神经症状／神经缺陷评分（ＮＳＳ ／ＮＤＳ）、密歇根神经病变筛选法（ＭＮＳＩ） 和多伦多临床评分系统（ＴＣＳＳ）等。 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV) 形态学检查－皮肤活检、神经活检 其他诊断和评估方法：定量感觉检查( QST)、振动 觉阈值测定( VPT)等。
甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化方案控制血糖
入 院 第 5 — 10 天 血糖控制可（空 腹 5- 7 mmol/l 加以加巴喷丁 、 300mg po tid止痛 餐后5.4-12.0 mmol/l），诉心 慌、胸闷、乏力 等症状好转，但加以阿米替林片25m po qn抗焦虑、辅助睡眠 夜间睡眠差，双 下肢肢端麻木、 疼痛缓解不明显。 加以电脑中频治疗双下肢 bid
动态心电图：
腹部B超检查：
双下肢血管超声：
双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化
入院诊断
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
冠心病？
高胆固醇血症
治疗经过
加强饮食控制和运动锻炼 甘舒液R注射液8U 三餐前15分钟 甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化控制血糖
入院第 0.9%NS+甲钴胺1000ug ivgtt qd 1—5天 维生素B1片10mg po tid营养神经
经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志, 2014,22(2),122-124.）



该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解 糖尿病周围神经症状的基础。 多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。 针对DPN的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。
谢 谢！
0.9%NS+硫辛酸300mg ivgtt qd 抗氧化治疗 0.9%NS250ml+血栓通500mg ivgtt qd改善循环 曲美他嗪20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 调脂、 单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 扩冠等治疗
治疗经过
调整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分钟 IH
病 例 分 享
攀枝花市第二人民医院 代 莉
病例一资料
患者： 陆* 女性 53岁 农民 因发现糖尿病升高半年于2015-08-26入院。 口干、多饮、多尿伴体重下降（5Kg）、 肢端麻木、疼痛半年，检查空腹血糖 17.69 mmol/L 餐后血糖18-20 mmol/L。 近半年来双足怕冷，伴麻木、针刺样疼痛， 夜间明显，全身乏力、肌肉酸痛明显，时 有心慌、胸闷，活动后明显。 无特殊 二甲双胍缓释片0.5 po bid 阿卡波糖胶囊 50mg po tid已服用一月 瑞格列奈片 0.5mg po tid
主要症状：
全身症状 既往史：
入院前治疗
体格检查
T: 36℃ P: 70次/分 R: 20次/分 BP:106/63mmHg
体重：48kg
身高:158cm
BMI：19.2kg/m2
腰围/臀围(cm)：78/80
体型中等，皮肤干燥，可见足部皮肤皲裂，甲状腺无肿大
双肺呼吸音清，心率70次/分， 心律齐，无杂音 双侧足背动脉搏动正常。
最近， Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人 中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平 和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 维生素B12水平降低有关,与DPN无关。
Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. [Epub ahead of print]
8.8%
9.6 mmol/L 18.4 mmol/L 0h5.32 mIU/L，0.5h0.5h20 mIU/L，2h50.17 mIU/L， 0h0.56 nmol/l，0.5h0.54 nmol/l， 2h0.76nmol/l， 120mg/24h 正常
辅助检查
眼底检查： 心电图： 胸片： 下肢周围神经检查： 未见明显异常 窦性心律ST-T段改变，运动平板试验提示阳性。 未见异常 触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉 检查正常，密西根糖尿病周围神经(MDNS：12分， MNSI：3分） 窦性心律，平均心率78次，室性早搏10个，房性早 搏6个，心率变异性中度降低。 肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常
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二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下：
远端对称性多发性神经病变 Ø 局灶性单神经病变 Ø 非对称性的多发局灶性神经病变 Ø 多发神经根病变 Ø 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖等系统。