基于福柯微观权力理论的医患关系重构

基于福柯微观权力理论的医患关系重构

福柯对医学一直有着高度的关注，他对医学中的自然现象和社会现象有着个人独到的见解。《临床医学的诞生》（Foucault，1973）一书的诞生，是福柯从话语和权力角度对医学理论进行阐释的里程碑。他在开篇提到的历史上医学话语方式重组，即医生从习惯问“你怎么不舒服？”到“你哪儿不舒服？”，证明临床医学不仅仅是知识的更新，更是关于疾病的话语形式上的改变。

福柯的微观权力理论以“权力”为核心研究对象，将“权力”从传统的宏观权力观中解构出来，从权力的历史性和普遍性出发，关注其在社会“毛细血管”中的具体运行机制。传统宏观权力观认为权力是阶级统治工具，存在固定来源（如国家机器）和相对稳定的状态（控制者和被控制者关系难以改变），自上而下地发挥作用。但福柯独辟蹊径，指出权力本身是“需要被解释的东西”（Foucault，1991）。在《规训与惩罚》（1977）、《性经验史》（1979）及《疯癫与文明》（1988）等著作中，他运用监狱、疯癫、和性行为等特定的历史社会现象对权力的性质和作用作了细致入微的阐述。他采取后现代视角，强调权力的微观化特点，认为权力并非局限于政治范畴，而是在社会生活的各个角落发挥着隐性作用，尤其是17世纪民主政治的兴起和各个学科发展使得权力的性质、功能和形式得到了改变。另一方面，权力本身并非一成不变，而是具有历史性特点，在历史环境和社会制度的变迁中处于一种流动状态。为更好理解权力这一核心概念，福柯在《知识与权力》（1980）提出了“权力-知识”观，系统论述了权力与知识的关系，“权力不是只妨碍知识，也生产它”，即知识不能独立于权力存在；权力也必须依附于知识的科学价值和社会价值才能发挥作用，即权力源于知识。因此，知识与权力密不可分，相伴而行。

福柯后期的研究更加关注权力在具体社会领域（学校、工厂、医院等）中的运作状况。《临床医学的诞生》可视为微观权力理论在医学领域的具体体现，书中对医学伦理和医患关系的深入思考发人深省。医学领域中的权力关系主要包括医患关系、医护关系、医医关系，其中医患关系最为突出。医患关系是指患者因就医而与医疗机构及其医务人员之间发生的特定关系，维持良好的医患关系是医患双方的基本責任。但近年来医患纠纷频发、医患关系紧张，严重影响临床治疗，政府和社会各界都为改善这一现象竭尽脑汁，但效果不佳。本研究通过分析微观权力理论，解析医患关系，解释医患矛盾出现的原因，为缓解医患关系提供新视角、新途径。

1 福柯的微观权力理论

传统权力观中，权力以不能被分解的形态存在，统治者与被统治者处于不可逆转的对立状态。但福柯指出，传统宏观权力理论未能很好地解释权力的本质问题。他采取微观社会的个体研究视角，把权力概念渗入到政治、教育、工作等各个角落。下文主要从权力的来源、分布和运行机制三方面介绍福柯的微观权力理论。

1.1权力的来源——知识

福柯认为权力和知识是相互连带的，“没有任何权力关系不构成相应的知识领域，也没有任何知识不预设并同时构成权力关系”（Foucault，1977）。权力并非由简单的暴力和武力征服就能获得与维持，权力源于知识，谁掌握了知识，谁就能掌握权力。权力关系是非固定化的，时时刻刻都处于流动状态。

1.2权力的分布——无主体性和无中心性

与传统宏观权力理论不同，微观权力理论认为权力关系网不存在绝对主体，即不存在权力掌控者和被掌控者之间的永久对立。权力掌控者不再局限于统治阶级，每个个体都可能成为权力的控制者或被控制者；权力关系也不再是单向的自上而下式延伸，而是渗透到了社会的各个部门，最终形成一张覆盖社会各个角落的权力关系网，每个个体都不同程度地掌握着权力，个体的权力通过话语相互影响和制约。因此权力常处于流动状态，权力控制方随时可能会成为被控制方，反之亦然。比如在医院，医务人员因较多的医学知识具备更多权力；相反，患者则处于权力关系的弱势。但这一关系并非固定，也可能转换。

1.3权力的运行机制——规训

福柯用其原创性概念“规训”解释权力运行机制问题。君主时代的宏观权力维护手段以暴力、酷刑为主，而近现代社会的微观权力通过“规范化训练”发挥作用。“规范化训练是一种极其规范却又日常化了的细节技术”（Foucault，1977），是指通过建立法律条例和制定严格的标准来控制和管理个体的身体行为与精神状态，辅之以比暴力更加温和的奖惩制度，其目的是培育出社会所需要的顺从个体。这种规训权力以非常隐秘的形式影响着社会各个场域，使每个个体感受不到自己受控制的状态。这一方面有利于社会塑造出更多规范个体，另一方面却不利于个体认清自身地位，突破权力限制，实现个人价值。

2 医患关系之新解

近年来，医患关系恶化、医患纠纷频发，已成为全社会不可忽视的问题。医生本是救死扶伤、受患者信任的社会人才，但如今关于医患纠纷的新闻报道层出不穷，社会对医务人员的信任正在崩塌。为此社会各界都给出了各种各样的可行性建议，如健全医疗体制、增强医方职业道德教育、重视患方医学知识的培养、强调沟通等。但这些建议都是从宏观角度提出的，虽有作用但缺乏对问题的本质剖析，无法从根本上解决问题。

本文所阐述的微观权力理论为解决医患矛盾提供了一个新视角，这一视角融合了现代科学技术、医学、政治经济学以及社会哲学，是一个微观而又综合的全新视角，使我们能够历史地、辩证地看待医患关系。下文将通过该理论解释医患关系变化的原因，分析今后医患两方可能的走向。

2.1 “微观权力”视角下的医患关系史

人类医学的发展经历了从一开始的代代相传、经验积累到后来的高度理论化和体系化，医患关系也相应地发生着变化。

自5世纪古希腊起，西方医学开启了理论化和体系化的进程。自此，“知识”逐渐替代了“经验”，成为医患关系中权力的主要来源。知识赋予权力，因此古代具备医学知识的行医者自然拥有了权力，医者权威由此产生。随之产生的还有患者的自主权，他们有权选择听从医者，也有权选择通过祈祷和咒符等非医学方式祛除疾病。当时因医学水平有限，就诊过程中医方几乎拥有绝对权威，患者自主权十分薄弱。直到19世纪初，随着现代临床医学的出现和社会条件的发展，情况发生了改变。原本对医学一无所知的患者有机会接触并掌握基础的医学常识，在医疗过程中也具备了更多自主权，相应地，医生权威便受到了动摇。当时许多研究者指出“父权制”的医生权威不利于治疗疾病，主张削弱医生权威，提升患者的自主权。这些观点存在合理性，但也忽视了一点，即医患关系的变化还受到大环境“规训”的影响。在“规训”过程中，医者与患者实际上同为受益者和受害者。

19世纪初，西方进入工业社会。在这个政治经济高度发展的关口，环境问题和流行病频发成为制约社会和人类健康发展的主要因素。在自由和民主的时代主题下，人们的个体意识逐渐增强，对健康权与生命权的追求也逐渐提升。但同时，医学的普遍化程度进一步提高。由此便产生了个体自主性和医学普遍化的矛盾。在这一矛盾影响下，个体不得不利用“规范化训练”（包括学科体系的建设和机构制度的限制）来规训身体。医者话语受到学科体系和医院制度的限制，面对疾病并没有真正的自主性，治疗方案缺乏真正的多样性；患者是学科和机构所研究的对象，其身体和心理通过符号、图像、数据和元素、货币加以描述和分析（庞宝鑫，2012）。实际上，医生的权威和病人的自主性都被削弱了。

因此，按照福柯的微观权力理论，在考察医患关系时，除了医患双方之间的博弈，还应考虑两者身上的“枷锁”。一方面，医者不断受到已确定的医学知识体系和医疗制度的标准化规训，权威持续被限制与削弱，重者甚至失去作为一个医者的自我判断能力。当过于依赖已确定的知识和体制，医者的诊疗失败易引起患者的不满情绪。另一方面，患者的自主性表面上得到提升，理论上患者掌握部分的医学知识能够促进和谐的医患沟通，但处于市场经济的医疗机构运行体制下，患者群体倾向于维护自身权力，易受负面新闻报道的影响，失去对医生的信任。在医疗过程中过于维护自身利益，实际上会阻碍医患沟通。简言之，患者也受到媒体报道和社会舆论的规训，以至于该群体没有被规训为医生的合作者，而是其对立面。

2.2今后走向

已知的知识体系规训导致了当今的医患关系，但医学仍有很大的不确定性。许多已知的医学知识并不是时时或处处受用的，因此今后医患关系的走向必然受到医学知识发展的影响。

医患关系的走向还会受到患者求医目的的影响。求医目的的改变是社会发展