2018-11护理查房急性心衰合并呼衰(2)

护理措施
• 护理措施 • 1、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿
量变化。
• 2、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及 肾功能情况，动态监测CVP值。
• 3、动态监测尿量及尿比重。
• 4、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 • 5、注意使用血管活性药的注意事项。
（三）清理呼吸道无效 与患者意识障碍，无法自主 咳嗽排痰、气管插管的刺激有关有关
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1. 心电图
常可提示原发疾病。
2. X线检查 可显示肺淤血和肺水肿。 3. 超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、
急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数（LVEF）。 4. 动脉血气分析 5. 实验室检查 监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。 血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及
护理诊断和护理措施
• • • • • • • • 针对这个病人提出的护理诊断 1、生命体征的改变 与低血压有关 2、呼吸模式的改变 与使用人工气道、机械通气有关 3、清理呼吸道无效 与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰， 气管插管的刺激有关 4、营养失调：低于机体需要量 与禁食有关。 5、潜在的VAP的可能 与机械通气有关 6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 7、潜在并发症：深静脉血栓 与长期卧床有关
护理级别:病危 饮食:禁食
• 入室时神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm， 对光反应迟钝，心电监护示：P100次/分， BP88/61mmHg，SO2 94%，立即予呼吸机辅助呼吸，心 电监护、中心静脉置管、动脉置管、三腔胃管、测温 导尿管置入。 • 治疗予呼吸机应用辅助呼吸，积极抗感染，化痰、加 强气道护理，予强心、扩冠改善心肌供血，营养心肌， 血管活性药物维持血压，抗酸保护胃黏膜，保护重要 脏器功能，维持内环境稳定等综合治疗。
一、病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退 行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、 扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病 因。
二、早期表现 •左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运 动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力 性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查 可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有 湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
急性心衰可以在原有慢性
心衰基础上急性加重或突 然起病，发病前患者多数 合并有器质性心血管疾病， 可表现为收缩性心衰，也 可以表现为舒张性心衰。 急性心衰常危及生命，必 须紧急抢救。
1、慢性心衰急性加重
2、急性心肌坏死或损伤
（1）急性冠状动脉综合征
（2）急性重症心肌炎 （3）围生期心肌病 （4）药物所致的心肌损伤与坏死等
一例急性心力衰竭合并 呼吸衰竭患者护理查房
徐州市肿瘤医院 ICU
2018年11月20日
• 通过本次查房了解急性心衰、呼衰的相关知识 ，能运用护理程序护理患者。 • 掌握急性心衰合并呼衰患者观察重点及护理要 点。
• 1、急性心衰、呼衰相关知识 • 2、病例介绍
• 3、护理诊断
• 4、护理措施
急性心力衰竭（AHF）：是指急性发作或加重的左心 功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循 环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的 临床综合征，以左心衰竭最为常见。
感谢聆听
高敏C反应蛋白。
6. 心衰标志物 诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端
B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。 7. 心肌坏死标志物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌
肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）。
• 1.初始治疗经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉 给予。 • 2.病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物， 如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。 • 3.病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测 血流动力学，并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助 装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。 • 4.动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水 平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降 幅>30%，提示治疗有效，预后好。
• • • • • • • • • • • • 护理措施： 1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2、保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 3、气管插管的病人加强管道护理： （1）按需吸痰，保持气道通畅。 （2）严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 （3）有效的呼吸道的湿化和温化：遵医嘱给予药物雾化吸入，使用呼 吸机加温罐时吸入的氧气温度达到37。C左右。 （4）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化， 如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （6）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降， 应及时寻找原因。 （7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。 4、协助病人翻身、拍背g2h1次，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。
• 阳性体征： • 2017-10-19 10：30 急查血气示：PH7.305 • 2017-10-20 血常规检验报告：红细胞计数4.0*1012/L↓，中性 粒细胞比值85.4%↑。生化检验报告：天门冬氨酸氨基转移酶 97.8U/L↑,总蛋白57.80g/L↓，白蛋白33.00/L↓，尿素 10.57mml/L↑，肌酐156.0umol/L↑，钠136.3mol/L↓，无机磷 0.72umol/L↓,脑钠肽12922.2pg/ml。
（七）潜在并发症：下肢深静脉血栓与卧床有关
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护理措施 1、评估引起下肢静脉血栓的潜在因素。 2、严密观察生命体征的变化，每小时１次， 3、测量血色素，红细胞压积，凝血功能测定，以了解机体状况。 4、准确记录２４h出入量。 5、注意观察患肢肿胀程度，皮温，肤色，足背动脉搏动情况。 6、定期测量患者腿部周径。 7、与双下肢压力波治疗。
3、急性血流动力学障碍
（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重 （2）高血压危象 （3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 （4）主动脉夹层
（5）心包填塞
1、严重感染 2、急性心律失常 3、心脏容量超负荷 4、应用负性肌力药物 5、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 6、大手术后 7、肾功能减退
8、支气管哮喘发作
Байду номын сангаас
三、急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼 吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感， 呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色 泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布 湿罗音和哮鸣音。
四、心源性休克 （1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以 下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。 （2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色 条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/ 小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动 焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑 制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 （3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数 （CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。 （4）代谢性酸中毒和低氧血症。
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护理措施 1、妥善固定气管插管，避免牵拉 2、按需吸痰，严格无菌操作 3、床头抬高30-45度 4、口腔护理4小时一次 5、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更换1-2次，如有污染及时更换 6、每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数
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护理措施 1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h 翻身 一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处，垫软枕。 3、给予气垫床应用。 4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。 5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。 6、改善机体营养状况。
（四）营养失调：低于机体需要量 与禁食有关
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护理措施 1、非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。 2、补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序， 保证按时按量补给 。 3、遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告 医师加以纠正。 4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合 尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
• 5.控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。
3床 孟昭忠 男 92岁 诊断： • 急性心力衰竭 • 冠状动脉性心脏病 • 呼吸衰竭
主因
• 于10-19 02：00突发憋喘，含服“速效救心丸”后无缓解，继 而出现意识丧失，呼之不应，伴大小便失禁，03：00至急诊 予气管插管对症处理后转入ICU