入院医患沟通记录单

入院医患沟通记录单

姓名：病室：床号：

住院号：

1、初步诊断：

2、病情状况及病程阶段：

3、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)：

4、进一步治疗及检查方案：

5、治疗风险、药物副作用：

6、需要患者及其家属配合的事宜，如因患者年龄较大，输液时需

要家属陪伴以防意外发生。

7、患者需要了解的其它情况：如部分药物和材料、农合自费项目

等。

8、其它有无意想不到的事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，并表示同意。

患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日