高危急性胸痛及ACS早期症状识别精品PPT课件
合集下载
高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
《急性胸痛》ppt课件40页PPT
国外于1981年相继建立了胸痛中心，冠脉综合
征
三、主动 脉夹层
四、自发 性食管破
裂
了解
重点
了解
自学
病因及鉴别诊 断、快速评估 及急诊处理
临床特点、 病因及病理分型
危险分层 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
定义：是由于冠状动脉粥样硬化斑块表面 出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块 表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋
白，进而激活了凝血系统。
根据冠脉血栓堵塞程度不同，临床表现： ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬 高性心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心
绞痛（UA）
学习内容：
一、概述
二、急性 冠脉综合
征
三、主动 脉夹层
四、自发 性食管破
裂
了解
重点
了解
自学
病因及鉴别诊 断、快速评估 及急诊处理
急性胸痛
一、概述
急性胸痛是急诊内科最 常见的症状， 约占急诊内科 就诊患者总数的5%-20%， 三级医院约20％～30%
急性胸痛病因复杂、确诊难度 大、漏诊可能致命。往往预示着不 良后果
早期识别高危胸痛
首诊医师的目标，就是要识别胸痛的危 险程度，早期筛选出高危者，使其进入 绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛 的诊疗效果，减少不良事件的发生。
临床特点、 病因及病理分型
危险分层 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
纵膈增宽 主动脉双管征
急诊处理：止痛、控制血压 120/70mmHg
内科治疗：硝普钠、β受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂
外科治疗：人工血管置换 术、介入治疗
征
三、主动 脉夹层
四、自发 性食管破
裂
了解
重点
了解
自学
病因及鉴别诊 断、快速评估 及急诊处理
临床特点、 病因及病理分型
危险分层 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
定义：是由于冠状动脉粥样硬化斑块表面 出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块 表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋
白，进而激活了凝血系统。
根据冠脉血栓堵塞程度不同，临床表现： ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬 高性心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心
绞痛（UA）
学习内容：
一、概述
二、急性 冠脉综合
征
三、主动 脉夹层
四、自发 性食管破
裂
了解
重点
了解
自学
病因及鉴别诊 断、快速评估 及急诊处理
急性胸痛
一、概述
急性胸痛是急诊内科最 常见的症状， 约占急诊内科 就诊患者总数的5%-20%， 三级医院约20％～30%
急性胸痛病因复杂、确诊难度 大、漏诊可能致命。往往预示着不 良后果
早期识别高危胸痛
首诊医师的目标，就是要识别胸痛的危 险程度，早期筛选出高危者，使其进入 绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛 的诊疗效果，减少不良事件的发生。
临床特点、 病因及病理分型
危险分层 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
临床特点及诊断 急诊处理
纵膈增宽 主动脉双管征
急诊处理：止痛、控制血压 120/70mmHg
内科治疗：硝普钠、β受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂
外科治疗：人工血管置换 术、介入治疗
胸痛的ppt课件
-
17
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
• 胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病 • 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 • 存在压痛－局部骨骼肌肉受累
-
18
胸痛的分类
• 呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛 位于病变一侧定位不是很确切。
• 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指 指出具体部位。
• 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 • 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 • 心肌酶学无改变
-
25
急性心肌梗死
• 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
-
7
胸痛的性质
• 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 • 肌痛则常呈酸痛； • 骨痛呈酸痛或锥痛； • 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
-
8
影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服 硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽 含服硝酸甘油片仍不缓解
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼
短\大汗\头昏ECG
-
16
心源性胸痛的急诊评价方法
• 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) • CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 • CRP检测在胸痛患者危险评价 • UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、
AMI92％） • 核素心肌缺血或梗死6小时后 • 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。
-
20
生命体征稳定
否 高级心肺复苏
急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPT(ppt)
急性胸痛的诊断与 鉴别诊断PPT(ppt)
（优选）急性胸痛的诊断与鉴 别诊断PPT
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
心肌炎
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
18
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
2021/1/17
7
胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞 痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎 及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变，X综合征等。
8
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
9
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
20
60
69
43
6
5
4
4
4
5
6
3
11
5
5
16
19
（优选）急性胸痛的诊断与鉴 别诊断PPT
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
心肌炎
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
18
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
2021/1/17
7
胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞 痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎 及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变，X综合征等。
8
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
9
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
20
60
69
43
6
5
4
4
4
5
6
3
11
5
5
16
19
高危胸痛早期预警PPT课件
心脏彩超提示: 主动脉关闭 不全( 中- 重度) 、二尖瓣 关闭不全、心包少量积液
16
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸 痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸 痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
标志物检测
心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－
12小时内复测心脏标志物
36
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗
死患者的管理 2007年ACC/AHA 指 南
早期危险分层推荐
Class IIa
心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围
高危胸痛早期预警
1
主要教学内容
1
胸痛病因 ﹑胸痛分类﹑分层
2
急诊胸痛诊治思路
3
急诊高危性胸痛
2
一 概论
胸痛是急诊内科经常面对的问 题，急性胸痛病人是急诊内科 最常见的患病人群
急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5％～20％，在三 级医院里更是占了20％～30％
随着社会的现代化和人口的老 龄化，在急诊科因胸痛就诊的 病人数量有逐渐增加的趋势
胸痛问诊16项： 部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸 痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作 诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况， 既往病史和类似发作史
表皮痛， 肌肉痛， 骨骼痛
心源性
内脏痛 非心源性
缺血性 AMI/ACS
非缺血性
心肌病,心包 炎等
16
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸 痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸 痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
标志物检测
心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－
12小时内复测心脏标志物
36
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗
死患者的管理 2007年ACC/AHA 指 南
早期危险分层推荐
Class IIa
心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围
高危胸痛早期预警
1
主要教学内容
1
胸痛病因 ﹑胸痛分类﹑分层
2
急诊胸痛诊治思路
3
急诊高危性胸痛
2
一 概论
胸痛是急诊内科经常面对的问 题，急性胸痛病人是急诊内科 最常见的患病人群
急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5％～20％，在三 级医院里更是占了20％～30％
随着社会的现代化和人口的老 龄化，在急诊科因胸痛就诊的 病人数量有逐渐增加的趋势
胸痛问诊16项： 部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸 痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作 诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况， 既往病史和类似发作史
表皮痛， 肌肉痛， 骨骼痛
心源性
内脏痛 非心源性
缺血性 AMI/ACS
非缺血性
心肌病,心包 炎等
高危急性胸痛的识别PPT课件
90分钟内尽可能降低再灌注治疗时间挽救生命改善预后202120211111nsteacsnsteacs常规药物治疗抗血小板抗凝硝酸酯阻滞剂高危行早期pci早期无创负荷试验药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg100mg维持氯吡格雷负荷300mg75mg维持普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断准确危险分层早期识别高危患者根据不同危险分层给予不同的治疗方案202120211212202120211313不能明确诊断acs的患者需进一步除外其他高危胸痛202120211414主动脉夹层主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或和二尖瓣关闭不全的体征可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍急性肾衰或急性心包填双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉ctamri或造影检查202120211515中度可疑或高度可疑的患者需再行影像学检查确诊2021202116161
➢如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出 院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查，可见伤侧胸部饱满，
肋间隙增宽，呼吸幅度减低，
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理：是立即排气，
精选ppt
21
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
精选ppt
22
➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。
➢如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出 院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查，可见伤侧胸部饱满，
肋间隙增宽，呼吸幅度减低，
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理：是立即排气，
精选ppt
21
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
精选ppt
22
➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。
高危急性胸痛的快速诊断ppt课件
心电图是早期快速识别ACS的重要工具， 18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。
超急性期 （亦称超急性损伤期）
心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或 其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期 的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能 避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋 于缩小。
20
急性心肌梗死超急性期
23
亚急性期
出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血 图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线， 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波 持续存在。
24
急性下壁心肌梗死亚急性期:出现于梗死后数周至数月，
抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏 死型Q波持续存在。
25
陈旧期（愈合期）
2
急性肺栓塞（PE）
3
主动脉夹层（AD）
4
张力性气胸（TP）
.
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中， ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞 与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易 漏诊和误诊。
一、急性冠脉综合症（ACS）
ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本 病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的 一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬 高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗 死（ STEMI ） 。对于怀疑ACS患者，应该在 患者到达病房20分钟内完成初步评价。
常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST 段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋 于恒定不变，残留下坏死型的Q波 。
26
下面我们看几张 急性心肌梗死的心电图
27
V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。 考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 痛、心包
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病-夹层动脉瘤、血管闭塞
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病-肺栓塞
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 痛、心包
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病-夹层动脉瘤、血管闭塞
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病-肺栓塞
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3
如何避免漏诊
时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；
4
急性胸痛的原因
5
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
2
要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
18
诊断思维的程序
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
19
诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动等；
33
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层等；
34
诊断思维的程序
化验检查
血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer； 其他：血气分析、电解
20
诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
夹层。
21
诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
22
诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病： --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等；
突然起病： --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂；
慢性起病： --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
23
诊断思维的程序
疼痛的时限
瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管 裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉 夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；
很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯
一方案，因此需要尽快明确诊断。
15
急性胸痛的分类
预后的严重性：
• □预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 • 返流性食管炎 • 肋软骨炎 • 带状疱疹 • 胸膜炎 • 心脏神经症等
16
诊断思维的程序
诊断思维的程序
17
诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病： 冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
10
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。
27
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
31
诊断思维的程序
心电图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
32
诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
胸 壁 疾 病：
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
11
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病： 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
12
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因： 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
13
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
质、血糖、肝肾功能等；
35
诊断思维的程序
28
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。
29
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
30
24
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
25
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻： ----多见于心脏神经症；
26
诊断思维的程序
精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持
急性胸痛的分类
预后的严重性：
• □预后不良、可能致命的疾病：
• 不稳定心绞痛
• 急性心肌梗死
• 主动脉夹层
• 肺栓塞
• 急性气胸（尤其是张力性气胸）
•
这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性
如何避免漏诊
时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；
4
急性胸痛的原因
5
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
高危急性胸痛及ACS早期症状识别
1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
2
要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
18
诊断思维的程序
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
19
诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动等；
33
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层等；
34
诊断思维的程序
化验检查
血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer； 其他：血气分析、电解
20
诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
夹层。
21
诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
22
诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病： --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等；
突然起病： --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂；
慢性起病： --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
23
诊断思维的程序
疼痛的时限
瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管 裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉 夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；
很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯
一方案，因此需要尽快明确诊断。
15
急性胸痛的分类
预后的严重性：
• □预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 • 返流性食管炎 • 肋软骨炎 • 带状疱疹 • 胸膜炎 • 心脏神经症等
16
诊断思维的程序
诊断思维的程序
17
诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病： 冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
10
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。
27
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
31
诊断思维的程序
心电图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
32
诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
胸 壁 疾 病：
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
11
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病： 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
12
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因： 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
13
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
质、血糖、肝肾功能等；
35
诊断思维的程序
28
诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。
29
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
30
24
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
25
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻： ----多见于心脏神经症；
26
诊断思维的程序
精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持
急性胸痛的分类
预后的严重性：
• □预后不良、可能致命的疾病：
• 不稳定心绞痛
• 急性心肌梗死
• 主动脉夹层
• 肺栓塞
• 急性气胸（尤其是张力性气胸）
•
这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性